保险分公司财务理赔客服专项督导检查方案.docx

保险分公司财务理赔客服专项督导检查方案为保证公司业务持续、健康发展，有效防范和化解业务操作风险，促进工作效率和服务成效的双提高，切实提升客户的服务满意度体验，根据自治区分公司总经理室的安排部署，于年4月组成工作组在范围内进行财务、理赔及客户服务工作专项督导检查。具体督导检查方案如下：一、财务方面（一）销售费用差异化配置是否有效落实销售费用是否进行差异化配置，差异配置方案的执行情况 督导方法：检查公司产品线差异化配置的方案，差异化配置方案在系统中落实情况 ；如没有在系统中操作，是如何人工进行控制和差异化匹配资源的，地市分公司产品线提供具体的落实方案和差异化配置的过程及具体落实情况；差异化配置方案是否结合业务质量，是否与赔付率R挂钩。（二）手续费是否及时兑现督导方法：从收付数据提取数据，查看2012年新收付费上线以来跟单手续费是否有长期未兑现的情况。分析应付手续费账龄；对已计入应付手续费成本但不及时支付手续的情况进行分析，检查是否有不及时支付的情况，对没有支付对象，但长期挂账的应付手续费要求及时批改冲回。（三）宣传费支付是否到位督导方法：从SAP提取宣传费的数据，分析年宣传费与上年情况对比，查阅公司宣传品的集中采购和分配情况，检查公司是否有宣传品管理办法，宣传品管理办法是否能保障宣传品精准投放，宣传品发放到客户手中后是否有客户签字确认。（四）农村网点建设情况1.年农村网点建设情况（考核认可表）督导方法：通过年财务绩效考核农村网点建设认可数据核对公司现有农村网点建设情况。包括农村网点的机构设置情况、人员到位情况、产能情况、办公职厂建设情况等情况的落实。2.落实农村网点现有保费的真实情况督导方法：调取农村网点年保费出单清单，分析农村网点所出保费是否存在保费搬家情况。（五）财务资源的匹配情况，是否依法合规经营1.销售费用率的执行情况督导方法：分析年度公司销售费率用与上年的增减情况。判断费用资源是否向一线倾斜。2.依法合规性督导方法：从财务数据调取销售费用宣传费用、办公用品、电子耗材的支付情况，分析科目发生的合理性。对单笔超过10万元的宣付费、办公用品调取是否有合规的集中采购流程。抽查流水导入及认领管理办法的执行情况。（六）应收保费管理办法的落实情况督导方法：阅读地市应收保费管理办法，了解业务人员对自身经办业务的应收保费回收情况是否有知晓途径，要求地市分公司对应收保费责任制度进一步落实。二、理赔方面（一）检查时间4月5日出发，预计15-20天行程（二）理赔检查组成员领队成员机构（三）检查依据1、关于印发保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范的通知（保监发201219号）；2、关于印发机动车辆保险理赔管理指引的通知（保监发201215号）；3、关于印发人保财险分公司理赔质量考核评分办法（版）（新人保财险发 ()427号）及关于修订中国人民财产保险股份有限公司分公司理赔质量评价办法的通知（新人保财险发 ()602号）4、关于印发年分公司赔案审核管理规定的通知（新人保财险发 ()160号）；5、关于下发人保财险分公司年通赔业务管理考核办法的通知(新人保财险发413号)；6、关于印发中国人民财产保险股份有限公司未决赔案管理办法的通知（人保财险发411号）；7、关于规范系统配件定价管理权限的通知（人保财险理电函77号）；8、车险理赔服务标准化指引；9、转发总公司中国人民财产保险股份有限公司理赔稽核管理暂行办法的通知(新人保财险理电函201236号)10、关于印发人保财险分公司政策性种植业保险理赔管理办法（2014版）的通知(新人保财险发2014413号)11、关于印发分公司农业保险赔款支付管理办法的通知(新人保财险发2014857号)（四）检查范围1、理赔检查范围：包括各地州市分公司及所属重点区县支公司。其中车险方面，对此次检查数据由区分公司理赔事业部提前准备，各地州按相应数据进行检查。农险方面，塔城、昌吉、伊犁、巴州主要检查虚假承保理赔情况；喀什、和田、阿克苏主要检查农险赔款支付方式是否符合标准。2、检查时间：截止目前的各险种理赔队伍建设情况和理赔专业能力建设情况以及年关键理赔业务数据，如有需要可上溯或下延。（五）检查重点内容及方法1、车险理赔检查重点内容及方法（1）理赔基础管理工作稽核。主要包括理赔业务指标体系的分析运用及理赔业务核心风险的管控；重点检查理赔服务成效、查勘定损前端服务人员的调解服务能力、礼仪礼节标准化、未决准备金管控、减损降赔工作成效、年1-3月各项理赔指标运行情况；（2）赔案稽核。主要包括年车险赔案超赔评估、现场查勘质量、赔案缮制质量和通赔案件质量；主要检查是否存在假赔案现象；是否在赔案中是否列支规定以外的其他费用；其中：自赔赔案、列支费用赔案均为必查类案件，抽查率100%。重点检查5万元以上赔案、赔款实际支付人与被保险人不一致赔案、赔付金额在公司授权权限上下10%范围内赔案，上述赔案抽检比例不低于此类案件总量的30%。（3）车险成本控制、服务能力稽核。主要包括推荐送修资源差异化配置执行情况，重点检查乌鲁木齐市分公司4S店送修与资源是否匹配；GIS智能调度系统执行情况；理算工厂模式下快捷赔案提速情况；人伤理赔分部建设情况，涉及人伤案件理赔和法律工作流整合情况，是否建立连接人伤调解和诉讼的工作流程？是否切实依托警保联动工作机制建立涉及人伤案件调解机制，人伤调解率、调解成功率实际情况；小额人伤现场快赔执行情况；年5+3服务承诺落地执行情况及社会反馈情况；低碳维修执行情况；万元以上车险案均赔款减损措施；减损降赔奖励执行情况等。（4）检查方法。采取提取相关数据、赔案检查及实地访谈相结合的方式进行。根据被检查单位的相关数据，逐项检查；车险理赔案卷按上述要求进行随机抽查，同时根据检查中发现的问题实地访谈核实，被检查公司可根据检查内容准备简明扼要的书面材料，同时应将年所有车险相关资料准备齐整，以备检查。2、非车险检查重点内容及方法（1）非车险理赔队伍及专业能力建设。检查各地州市非车险理赔队伍建设及人员配置情况，内容包括非车险理赔人员总数、各岗位人员配置情况、有无设立非车险理赔分部、理赔分部非车险理赔人员的配置、通过非车专业理赔员和核赔师考试的人员情况等。通过各地州市人力资源系统，核实非车险理赔人员编制配置情况，核查有无系统配置与实际情况不符的情况。检查各地州市分公司非车险赔案的处理流程、赔案处理时效、各岗位月均案件处理量、绩效考核工作，对于目前受查公司的非车险人员配置以及工作流程能否满足非车险理赔工作的需求、符合公司专业、高效的要求进行评估。（2）自保自赔案件。案件抽查率为100%，核实有无违反转授权规定，擅自处理超本级公司理赔权限的自保案件的情况；通过信息部门提取受查公司全部自保自赔案件清单核实有无超越授权、未经区分公司审批自行处理自保案件的行为。（3）非车险大额未决赔案管理情况检查是否存在跨年度已发生但未报立案的大额未决赔案。方法为：提取年已出险但在年报立案的50万元以上未决赔案。检查是否存在随意调整未决赔款金额的情况。方法为：调取50万元以上未决赔案，重新进行未决金额评估。检查年4季度50万元以上未决案件注销与零结案的原因，是否违规注销。对符合以上条件案件进行提数，抽查率为100%。（4）赔款支付手续的完整及规范性。核实赔案支付手续是否完善及符合规范要求。赔款支付被保险人的案件应提供账户确认书、网银转账授权书。赔款支付非被保险人的案件应提供理赔委托书以及受托人账户确认书、网银转账授权书（法院直接判给第三方伤者案件无需提供理赔委托书）。通过信息技术部门在年赔案数据中随机抽查30-50赔案（应包括非车险各主要险种，赔案抽查数量按照被查公司案量确定）进行核查，抽查率为10%，检查方式可采用理赔系统核查或纸质赔案检查。（5）系统权限设置和人员配置的规范性。核实系统配置权限是否符合授权，人员代码配置是否规范、有无系统人员代码与实际操作不相符合的情况。重点检查责任险、意外健康险案件的人伤定损工具系统使用情况。（6）检查意外健康险小额快处（3000元以下）流程进行是否顺畅，是否可按规定在1日内（24小时）完成从报案到结案。（7）重点检查年非车险理赔数据排名靠后的地州，逐项梳理，针对地州非车险薄弱的数据，提出具体解决方案。3、农险检查重点内容及方法（1）年农险理赔情况。与农险检查组配合检查，检查内容包括农险承保理赔单证签字是否一致、理赔资料是否完整、案卷缮制是否规范；理赔公示、赔款流向、支付方式及兑现的真实性；农险经营的授权执行情况。重点关注种养大户及养殖业保险承保理赔情况，如耳标号抽查、是否有我们的人员和农户勾结的情况。 （2）农险队伍建设情况。内容包括农险理赔人员总数、各岗位人员配置情况、有无设立农险理赔分部、理赔分部农险理赔人员的配置以及三农保险协赔员配备情况；（3）对以往各项检查中发现问题的整改落实情况；（4）此次检查主要采取单证调阅和实地走访相结合的方式进行。要求对被检查单位的农险理赔案卷进行随机抽查，同时根据检查中发现的问题实地走访投保农户进行核实，被检查公司可根据检查内容准备简明扼要的书面材料，同时应将年所有农险业务理赔单证准备齐整，以备检查。三、客服方面（一）地市分公司客服部各项岗位与人员设置方面（需要了解）1、年客服工作垂直管理后，对于各地市公司客服部部门、岗位与人员等设置要求是否清楚并认真执行？2、你公司客服部是否单独设立？ 部门主要负责人是？3、是否按照地市级分公司客服部架构设置客户投诉管理岗、服务资源管理岗与客户关系管理岗？是否清楚各项岗位工作内容与工作职责？说明目前各岗位的任职情况；4、你公司客服部工作人员有几个？其中负责俱乐部建设的人员数量有几个？5、各项岗位的人员自身条件简介，是否存在不符条件人员的任职情况？（二）落实各项增值服务工作方案方面（需要重点了解）1、年分公司制定的关于客户增值服务方面的方案内容、执行目标、针对的客户群体及方案要求，你公司是否清楚并掌握？2、你公司是否已制定或出台针对公司不同级别客户的差异化增值服务方案？方案内容是？（如有提供实物材料）3、你公司是否已经申请得到VIP客户名单？针对公司的VIP客户制定了哪些服务方案？对于该客户群体计划开展哪些工作？（如有提供实物材料）4、在公司各个服务前端（承保、理赔、俱乐部等）是否已整合资源对客户进行分级分类管理并服务？（如有提供实物材料）5、是否制定和实施地市公司投保客户买保险送保险方案？方案内容是？方案成效是？（如有提供实物材料）6、是否按照分公司客户增值服务费用管理暂行办法进行增值服务费的管理与结算？如何进行地区外部增值服务费费用预算？预算是多少？如何进行结算管理？对于商户费用是否每月一结？结算是否成功？有什么难题？俱乐部目前增值服务费用花费情况？（三）客户俱乐部建设与微信推广工作方面（需要重点了解）俱乐部建设1、你公司是否已开展客户俱乐部建设？俱乐部是否处于正常运营阶段？目前最大的难题是？2、俱乐部相关规章制度是否完善？（如有提供实物材料）是否按照“人保之友”客户俱乐部管理办法、“人保之友”客户俱乐部合作商家管理办法等管理办法对俱乐部进行管理？3、俱乐部工作人员的数量？任职人员的条件是否符合要求？4、是否制定公司俱乐部建设年度计划和方案？在会员吸纳、增值服务项目上架、发展商户、服务推送、会员维系方面的发展规划是？5、是否按照增值服务项目资源库逐渐建立服务项目?新建立的增值服务项目是否与区分公司沟通？6、是否已开展会员活动？今年会员活动的开展次数、内容、主题计划是？（如有提供实物材料）考核指标1、是否对区公司制定的客服工作考核方案及各项考核指标内容及要求都清楚掌握？是否有信心完成考核指标？ 2、你公司目前的会员入会量、服务项目兑换量及有效上架的产品数量为？前两项指标是否符合区分公司月度考核要求和考核标准？为何没有完成指标任务？对于没有完成的会员量指标是否知道要累计到下月考核数量中？下月如何完成本月没有达到的指标？3、你公司在会员吸纳、服务推送方面做得工作有哪些？是否制定并分解细化指标考核方案？（如有提供实物材料）4、有哪些问题需要区公司解决？签约商户1、你公司目前已签订的商户数量？类型？（如有提供实物材料）都提供哪些服务？2、今年计划签订多少商户？在发展商户数量、类型方面有哪些计划思考？地市商户及县域商户分布是否均衡？3、如何进行的商户甄选工作？每家商户条件是否符合客户俱乐部合作商家管理办法要求？是否按照办法要求管理商户？4、对于商户的服务质量是否有严格的监控管理制度？（如有提供实物材料）对商户提供的服务是否定期或不定期进行神秘检查？对于客户投诉的商户如何处理？5、对于签约后的商户提供的每一项服务项目是否进行过流程体验与测试？详细说明体验过程。6、是否对商户进行了俱乐部商户系统操作培训？合作商户处是否有俱乐部合作logo？（如有提供实物材料）7、客户在商户处验证并享受增值服务后，是否在服务清单上确认签字并作为财务报销凭据？（如有提供实物材料）项目兑换与服务流程1、你公司目前提供的服务类项目有哪些？实物类项目有哪些？对于以上项目今年有何发展计划？2、对于每一项增值服务项目，建立前是否制定自会员进行积分兑换后的服务流程？（如有提供实物材料）服务流程是否是目前最简捷方便客户的方式？是否还需改进和完善？3、产品介绍是否统一和规范？服务项目和实物项目数量、分布是否能满足目前会员需求？客户对于你公司提供的产品是否有兑换疑虑？4、是否进行会员兑换的满意度回访？回访结果为？增值服务宣传1、你公司宣传增值服务的物料有哪些？（如有提供实物材料）宣传途径有哪些？ 2、增值服务（客户俱乐部、微信）的对内宣导工作如何进行的？宣导过程中遇到的问题是？3、增值服务（客户俱乐部、微信）的对外宣传工作是否落实？宣传过程中遇到的问题是？微信推广工作1、你公司如何宣传“人保财险”微信公众号？是否有自己分公司的微信号？微信号的使用情况？2、是否对“人保财险”微信公众号涵盖的各项服务功能掌握并熟知？内部服务人员是否都掌握？3、客户买保险后，出单人员、客户经理是否会主动向客户推荐并引导客户进行微信端注册绑定成为会员？4、你公司的客户微信端注册绑定工作进行的如何？微信端发展会员的方式和渠道有哪些？是否进行微信端客户注册绑定工作的宣导？5、是否落实分公司微信绑定推广方案？是否细化并制定关于推广分公司微信公众号的实施方案？是否对公司服务人员推广微信进行考核、奖励？ （如有提供实物材料） 6、是否对注册的客户进行奖励？如何吸引客户注册绑定？7、对于服