呼吸系统肺结核的防治课件

肺结核肺结核 n n 结核病，俗称结核病，俗称“ “痨病痨病” ”，是由结核分枝杆菌侵，是由结核分枝杆菌侵 人体内所致的初发或继发性感染，是一种人体内所致的初发或继发性感染，是一种 慢性传染病，慢性传染病， n n 该病潜伏期长，约该病潜伏期长，约4 48 8周。结核分枝杆菌可周。结核分枝杆菌可 侵及多个脏器，其中侵及多个脏器，其中8080发生在肺部，其他发生在肺部，其他 部位（颈部淋巴、脑膜、腹膜、肠道、皮部位（颈部淋巴、脑膜、腹膜、肠道、皮 肤、骨骼）也可继发感染肤、骨骼）也可继发感染 传染源是排菌的传染源是排菌的 肺结核患者。肺结核患者。 n世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界 每年发生结核病8001000万，每年约有300 万人死于结核病，是造成死亡人数最多的 单一传染病。 客观原因客观原因: : 耐药菌的出现及扩展耐药菌的出现及扩展 贫困贫困 人口增长人口增长 HIVHIV 主观原因主观原因: : 缺乏警惕性缺乏警惕性 缺乏认识缺乏认识 n n 建国后人们的生活水平不断提高，结建国后人们的生活水平不断提高，结 核病已基本得到控制，但近年来，随着环核病已基本得到控制，但近年来，随着环 境污染的加重和人免疫缺陷病毒（境污染的加重和人免疫缺陷病毒（HIVHIV）的）的 广泛传播，加之疾病控制规则的不完善，广泛传播，加之疾病控制规则的不完善， 使结核病又卷土重来，发病率有愈演愈烈使结核病又卷土重来，发病率有愈演愈烈 的趋势，成为当前一个突出的公共卫生问的趋势，成为当前一个突出的公共卫生问 题也是题也是WHOWHO重点关注的传染病病种。人重点关注的传染病病种。人 体感染结核苗后不一定发病，当抵抗力降体感染结核苗后不一定发病，当抵抗力降 低或细胞介导的变态反应增高时，才可能低或细胞介导的变态反应增高时，才可能 引发疾病。引发疾病。 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 n n 结核杆菌特点结核杆菌特点 1. 1. 生物学特性生物学特性 n n 结核杆菌属分枝杆菌结核杆菌属分枝杆菌 多形性多形性 n n 抗酸性抗酸性 分枝杆菌分枝杆菌 不同于一般细菌不同于一般细菌 n n 生长缓慢生长缓慢 培养时间培养时间2-82-8周周 n n 抵抗力强抵抗力强 n结核杆菌分型：人型、牛型、非洲型、鼠 型。其中人型、牛型、非洲型为致病型 按生长速度不同，结核菌分群A、B、C、D 二、结核病的感染途径二、结核病的感染途径 n传染源：结核病患者 感染途径: 呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统。 易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、 免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者、山区 及农村居民移居到城市生活后。 郭赫现象郭赫现象 n n 初次感染致死量结核杆菌的豚鼠初次感染致死量结核杆菌的豚鼠 +1014天后 局部红肿溃烂，然后全身播散，死亡 郭赫现象郭赫现象 n n 初次少量感染结核杆菌的豚鼠初次少量感染结核杆菌的豚鼠 + 反应不明显 4-6周再次感染致死量，2-3天后局部红肿溃烂， 然后愈合 n n 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的机体对结核菌初感染与再感染不同反应的 现象在人体中也一样的。现象在人体中也一样的。 n目前认为结核病免疫保护机制主要的是细 胞免疫。细胞免疫保护作用以T为主，T促 进巨噬细胞的功能和免疫保护力。 三、结核病的转归三、结核病的转归 n n 一、原发综合征一、原发综合征 n n 少量感染少量感染 n n 粟粒性结核病（急性、亚急性血性播散型粟粒性结核病（急性、亚急性血性播散型 结核病）肠、肝、肾、脑膜、骨骼多脏器结核病）肠、肝、肾、脑膜、骨骼多脏器 累及累及-死亡死亡 n n 二、继发性结核病二、继发性结核病 n n 浸润性肺结核、干酪型浸润性肺结核、干酪型 n n 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 n n 结核球结核球 n n 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 n n 肺外结核病（常见有骨结核、膀胱结核、肺外结核病（常见有骨结核、膀胱结核、 淋巴结核等）淋巴结核等） 四、结核病的临床表现四、结核病的临床表现 n n （）全身症状。（）全身症状。 n n 表现为午后低热、乏力、食欲减退、消表现为午后低热、乏力、食欲减退、消 瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈 不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。 n n （二）呼吸系统症状（二）呼吸系统症状 n n 通常为干咳或有少量黏液痰。通常为干咳或有少量黏液痰。 n n 继发感染时，痰液增多或呈黏液脓性。继发感染时，痰液增多或呈黏液脓性。 n n 约约l l3 3患者有不同程度痰中带血患者有不同程度痰中带血 n n 中等量以上咯血中等量以上咯血 n n 胸痛胸痛 病灶炎症累及壁层及胸膜时，相病灶炎症累及壁层及胸膜时，相 应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及 咳嗽而加重。咳嗽而加重。 n n 呼吸困难呼吸困难 慢性重症肺结核时，呼吸功慢性重症肺结核时，呼吸功 能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺 氧发绀。若并发气胸或大量胸腔积液，则氧发绀。若并发气胸或大量胸腔积液，则 呼吸困难症状尤为严重。呼吸困难症状尤为严重。 n n 因此，结核病的主要症状是咳嗽、咳痰、因此，结核病的主要症状是咳嗽、咳痰、 咯血、胸痛、疲乏、食欲减退、低烧、盗咯血、胸痛、疲乏、食欲减退、低烧、盗 汗等症状。肺结核病症状不是结核病所特汗等症状。肺结核病症状不是结核病所特 有的，症状程度与病变范围、进展情况和有的，症状程度与病变范围、进展情况和 机体的反应性有关。有的病人被误认为是机体的反应性有关。有的病人被误认为是“ “ 感冒感冒” ”、“ “气管炎气管炎” ”，而贻误就诊与诊断。因，而贻误就诊与诊断。因 此，一旦有上述症状，应及时到结核病防此，一旦有上述症状，应及时到结核病防 治专业机构检查，尽快确诊，尽早治疗。治专业机构检查，尽快确诊，尽早治疗。 五、肺结核的并发症五、肺结核的并发症 n n （一）气胸（一）气胸 n n 气胸是肺结核的常见并发症之一，主要见气胸是肺结核的常见并发症之一，主要见 于干酪性病灶破溃，或肺结核继发阻塞性于干酪性病灶破溃，或肺结核继发阻塞性 肺气肿。肺气肿。 n n （二）支气管扩张（二）支气管扩张 支气管结核可导致支气支气管结核可导致支气 管扩张，同样肺结核亦可继发支气管扩张管扩张，同样肺结核亦可继发支气管扩张 。 n n （三）脓胸（三）脓胸 脓胸主要见于肺结核合并胸或脓胸主要见于肺结核合并胸或 结核性胸膜炎治疗不当或不及时者。一旦结核性胸膜炎治疗不当或不及时者。一旦 并发脓胸应予胸腔置管引流或积极穿刺抽并发脓胸应予胸腔置管引流或积极穿刺抽 液和冲洗，必要时需手术治疗。液和冲洗，必要时需手术治疗。 n n （四）、肺外播散（四）、肺外播散 肺结核病灶中结核菌可肺结核病灶中结核菌可 随血液而播散至全身其他脏器，如形成结随血液而播散至全身其他脏器，如形成结 核性脑膜或脑炎、骨结核、泌尿生殖系统核性脑膜或脑炎、骨结核、泌尿生殖系统 结核等。随着抗结核化疗的开展，此类并结核等。随着抗结核化疗的开展，此类并 发症较前已减少。发症较前已减少。 n n （五）、咯血肺结核病灶反复进展及其纤（五）、咯血肺结核病灶反复进展及其纤 维化，致使肺内支气管正常结构遭到破坏维化，致使肺内支气管正常结构遭到破坏 ，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血 。 n n （六）、慢性肺源性心脏病（六）、慢性肺源性心脏病 肺结核治疗不肺结核治疗不 当或治疗无效，易反复形成慢性病变甚至当或治疗无效，易反复形成慢性病变甚至 一侧肺毁损，并发肺气肿，重者发展成为一侧肺毁损，并发肺气肿，重者发展成为 慢性肺源性心脏病。慢性肺源性心脏病。 n n （七）、其他（七）、其他 在稳定或活动期肺结核患者在稳定或活动期肺结核患者 ，尤其有结核空洞存在时，部分患者空洞，尤其有结核空洞存在时，部分患者空洞 中寄植曲菌并形成曲菌球，是导致咯血的中寄植曲菌并形成曲菌球，是导致咯血的 病因之一。常需手术治疗。在肺结核病灶病因之一。常需手术治疗。在肺结核病灶 的基础上易引起继发性肺部细菌感染，结的基础上易引起继发性肺部细菌感染，结 核病治疗时需加以考虑与鉴别。核病治疗时需加以考虑与鉴别。 六、肺结核分型六、肺结核分型 原发型肺结核原发型肺结核 血型播散型肺结核血型播散型肺结核 继发型肺结核继发型肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 肺外结核肺外结核 1。原发型肺结核 多见于少年儿童 无症状或症状轻 结核病家族接触史 PPD实验强阳性 胸片: 哑铃状阴影 2。血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核 (急性粟粒型肺结核) 婴幼儿、青少年、抵抗力低下者。起病急， 持续高热、中毒症状重可合并结核性脑膜炎 胸片: 大小、密度、分布均匀的粟粒样结节 亚急性血行播散型肺结核 慢性血行播散型肺结核 起病较缓，症状较轻 胸片:双上中肺叶大小不等、密度不同、分布 不均匀的粟粒状或结节状阴影 3.继发型肺结核 多见于成人，病程长易反复。渗出、增生、 干酪样坏死病变同时存在 胸片:多态性、好发于上叶尖段 七、实验室检查七、实验室检查 n n （1 1）、痰液检查）、痰液检查 n n 痰涂片痰涂片 n n 集菌法集菌法 n n （2 2）结核菌培养）结核菌培养 结核菌培养法具有很结核菌培养法具有很 高敏感性，在未治疗肺结核中，其敏感性高敏感性，在未治疗肺结核中，其敏感性 和特异性均高于涂片检查。普通培养时其和特异性均高于涂片检查。普通培养时其 生长缓慢，尽管采用各种改良的培养基，生长缓慢，尽管采用各种改良的培养基， 仍需仍需4 48 8周或更长时间，故无法满足结核周或更长时间，故无法满足结核 n n 临床诊断及其疗效评估。临床诊断及其疗效评估。 n n 结核菌培养后可进行药敏测试，但因测试结核菌培养后可进行药敏测试，但因测试 技术等问题尚未广泛开展。随着耐多药结技术等问题尚未广泛开展。随着耐多药结 核菌增多，药敏愈显出它的重要性。核菌增多，药敏愈显出它的重要性。4 46 6天天 即可完成。即可完成。 n n 近来应用近来应用BactecTB460BactecTB460系统，在含放射性系统，在含放射性14 14 C C 棕榈酸底物的棕榈酸底物的THTH 2 2 分枝杆菌培养基，利用分分枝杆菌培养基，利用分 枝杆菌能产生带有放射性枝杆菌能产生带有放射性14 14CO CO 2 2 ，换算成，换算成 n n 生长指数（生长指数（GIGI），），当当 GIGI达达 11115050培养阳性培养阳性 ，GIGI值为值为 500500800800即可行药敏测试。即可行药敏测试。 BactecTB460BactecTB460系统培养结核菌阳性报告时间系统培养结核菌阳性报告时间 较普通培养缩短较普通培养缩短1010天左右，药敏通常在培养天左右，药敏通常在培养 阳性后的阳性后的 n n （3 3）核酸检测）核酸检测 聚合酶链反应（聚合酶链反应（ PCRPCR）技）技 术可以将标本中微量的结核菌术可以将标本中微量的结核菌 DNADNA加以扩加以扩 增。一般镜检仅能检出增。一般镜检仅能检出 1010 4 4 1010 5 5 条菌毫升条菌毫升 ，而，而PCRPCR可检出可检出 1 1100fg100fg结核菌结核菌DNADNA（相当（相当 于于1 12020条菌毫升）。简便快速，有助于条菌毫升）。简便快速，有助于 提高涂片或培养阴性结核病患者诊断阳性提高涂片或培养阴性结核病患者诊断阳性 率。率。 n n 虽然虽然 PCRPCR方法检出结核菌敏感性极高，但方法检出结核菌敏感性极高，但 亦有因结核菌亦有因结核菌DNADNA提取过程等技术原因问提取过程等技术原因问 题而出现的假阳性。操作时应严格防污染题而出现的假阳性。操作时应严格防污染 ，设立阴、阳性质控对照，尽可能降低或，设立阴、阳性质控对照，尽可能降低或 避免假阳性出现。避免假阳性出现。PCRPCR无法区分活菌和死菌无法区分活菌和死菌 ，故不能用于结核病治疗效果评估、流行，故不能用于结核病治疗效果评估、流行 病学调查等。病学调查等。 n n （4 4）结核菌抗原和抗体检测）结核菌抗原和抗体检测 采用采用ELISAELISA方方 法检测痰标本中结核菌抗原的结果差异甚法检测痰标本中结核菌抗原的结果差异甚 大，可能与痰标本中结核菌抗原分布不甚大，可能与痰标本中结核菌抗原分布不甚 均匀有关。采用不同的抗原（如均匀有关。采用不同的抗原（如 A60A60、LAMLAM 等）检测肺结核患者血标本中结核菌等）检测肺结核患者血标本中结核菌IgGIgG的的 敏感性为敏感性为2424-100-100不等，特异性为不等，特异性为7171- - 100100。 n n 我国采用我国采用 PPDPPD作为抗原检测结核菌作为抗原检测结核菌IgGIgG， 敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为 6060 8080和和 9090 ，抗体检测主要是用于临床和，抗体检测主要是用于临床和X X线影像学线影像学 疑为肺结核而不易获得痰标本的儿童及痰疑为肺结核而不易获得痰标本的儿童及痰 涂阴性肺结核患者的诊断参考。涂阴性肺结核患者的诊断参考。 n n （5 5）影像学检查）影像学检查 n n 后前位普通后前位普通X X线胸片是诊断肺结核十分有效线胸片是诊断肺结核十分有效 的辅助方法。它对了解病变部位、范围、的辅助方法。它对了解病变部位、范围、 性质及其演变有帮助，典型性质及其演变有帮助，典型X X线改变有诊断线改变有诊断 价值。最早的原发型肺结核胸片可以完全价值。最早的原发型肺结核胸片可以完全 正常。典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺正常。典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺 门纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。门纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。 n n 急性血行播散型肺结核在急性血行播散型肺结核在X X线胸片上呈现分线胸片上呈现分 布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继 发型肺结核的常见发型肺结核的常见X X线表现包括浸润性病灶线表现包括浸润性病灶 ，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡；，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡； 干酪性病灶，密度相对较高，且不均一；干酪性病灶，密度相对较高，且不均一； 空洞则形成不同形状的透亮区；纤维钙化空洞则形成不同形状的透亮区；纤维钙化 的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病 灶，边缘清晰，密度相对较高。灶，边缘清晰，密度相对较高。 n n 可以表现多样、复杂，在一个病灶中可以可以表现多样、复杂，在一个病灶中可以 有几种影像改变同时存在，且以某一种病有几种影像改变同时存在，且以某一种病 变为主，多发生与上叶尖后段或下叶尖端变为主，多发生与上叶尖后段或下叶尖端 。浸润、干酪性变和空洞形成，均考虑活。浸润、干酪性变和空洞形成，均考虑活 动性病变。条索状、给节状病灶经过一定动性病变。条索状、给节状病灶经过一定 时间观察稳定无变化，或纤维硬结，则属时间观察稳定无变化，或纤维硬结，则属 于非活动性病灶。值得注意的是于非活动性病灶。值得注意的是X X线胸片诊线胸片诊 断肺结核缺乏特异性，尤其病变在非好发断肺结核缺乏特异性，尤其病变在非好发 部位及形态不典型时更是如此。部位及形态不典型时更是如此。 n n 胸部胸部CTCT检查对于发现微小或隐蔽性结核检查对于发现微小或隐蔽性结核 病灶有帮助。耐多药肺结核病考虑外科手病灶有帮助。耐多药肺结核病考虑外科手 术治疗时，需要明确病变累及范围，则应术治疗时，需要明确病变累及范围，则应 考虑予胸部考虑予胸部CTCT检查。检查。MRIMRI在肺结核诊断中在肺结核诊断中 价值不大。价值不大。 浸润性肺结核 继 发 性 肺 结 核 纤 维 空 洞 肺 结 核 慢性纤维空洞型肺结核 结核空洞癌性空洞 结 核 球 干酪型肺结核 结结 核核 性性 胸胸 膜膜 炎炎 结核球 中 央 型 肺 癌 中心性肺癌 肺 癌 外 周 转 移 性 肺 癌 n n （6 6）结核菌素试验）结核菌素试验 是从结核菌肉场培养是从结核菌肉场培养 液中浓缩滤过提炼出来的结核菌代谢产物液中浓缩滤过提炼出来的结核菌代谢产物 。结核菌素的纯蛋白衍化物（PPD) 方法： 左前臂屈侧皮内注射0.1ml结核菌蛋白 (5IU)48-72小时后看结果 PPD试验结果判断： 阴性 硬结直径5mm, 弱阳性 5-9mm, 阳性 10-19mm, 强阳性 20mm或水泡坏死 n临床意义： n5IU 阳性成年人表示曾受结核菌感染，不 一定患病（我国成年人70 %阳性），年龄 3岁儿童，提示有活动性结核； n高稀释度（1IU）强阳性（+）代表有 活动结核； n5IU阴性，1周后重复（增强）试验仍阴 性或高浓度100IU（）大多可排除结核感 染； n下列情况可出现结核菌素反应阴性受结 核感染小于4周； 重症结核或严重营养不良 ； 使用免疫抑制剂（激素时）； 免疫缺陷 （淋巴瘤、白血病、HIV、结核病等）。 注意：结核菌素试验阴性不一定除外 结核；阳性不一定确诊结核 n n （7 7）、支气管镜检查）、支气管镜检查 n n 经支气管镜对支气管或肺内病灶活组织行经支气管镜对支气管或肺内病灶活组织行 组织病理学检查也可行刷检、冲洗或吸引组织病理学检查也可行刷检、冲洗或吸引 标本用于结核菌病原学检测，有利于提高标本用于结核菌病原学检测，有利于提高 肺结核的诊断敏感性和特异性，尤其适用肺结核的诊断敏感性和特异性，尤其适用 于痰涂阴性等诊断困难患者。纤支镜对于于痰涂阴性等诊断困难患者。纤支镜对于 支气管结核的诊断和鉴别诊断尤其具有价支气管结核的诊断和鉴别诊断尤其具有价 值。值。 八、结核病诊断八、结核病诊断 n（一）诊断方法 1.病史、症状和体征 结核中毒症状、体 征多在上肺部，注意诊疗经过及有无结核 病接触史。 2.影像学检查 可早期发现病灶，了解病 变部位、范围、性质、发展情况及疗效判 断。 n3.痰菌检查 诊断最可靠依据。阳性可确诊， 提示开放性和传染性。 n4.实验室检查 血象一般正常，淋巴分类 升高，血 WBC 可升高或降低； n血沉上升提示活动性，正常者不能排除 活动性；结核抗体检测（Tb-IgG、IgM） ； 5.纤维支气管镜检查 主要用于支气管结核和 淋巴结支气管瘘的诊断。 n诊断程序 1.可疑症状者筛选痰菌及X线检查。 2.X线异常阴影系统检查，确定是否为 肺结核。 3.确定有无活动性X线是否有炎性成分 ，有无症状。 4.是否排菌查痰。 九、结核病的鉴别诊断九、结核病的鉴别诊断 n n 肺癌肺癌 肺癌 肺癌 肺癌 肺癌 癌性空洞 肺癌 肺癌 n n 肺脓肿肺脓肿 肺脓肿肺癌 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 其他发热性疾病 十、抗结核化学药物治疗十、抗结核化学药物治疗 n n （一）化疗的目的和方法（一）化疗的目的和方法 n n 化疗的目的在于缩短传染期、降低死亡化疗的目的在于缩短传染期、降低死亡 率、感染率及患病率。对每个具体患者，率、感染率及患病率。对每个具体患者， 则为达到临床及生物学治愈的主要措施。则为达到临床及生物学治愈的主要措施。 其目标是：其目标是：在最短的时间内使痰菌转阴在最短的时间内使痰菌转阴 ，减少结核病的传播；，减少结核病的传播； 防止耐药菌株的防止耐药菌株的 产生；产生；达到完全治愈，避免结核复发。达到完全治愈，避免结核复发。 化学药物是治疗结核最有效方法。 初治病例治愈率95以上 n n 化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死 亡率、感染率及患病率。对于每个具体患亡率、感染率及患病率。对于每个具体患 者，则为达到临床及生物学治愈的主要措者，则为达到临床及生物学治愈的主要措 施，合理化疗是指对活动性结核病坚持早施，合理化疗是指对活动性结核病坚持早 期、联用、适量、规律和全程使用敏感药期、联用、适量、规律和全程使用敏感药 物的原则。所谓早期主要指早期治疗患者物的原则。所谓早期主要指早期治疗患者 ，一旦发现和确诊后立即给药治疗；联合，一旦发现和确诊后立即给药治疗；联合 是指根据病情及抗结核药的作用特点，联是指根据病情及抗结核药的作用特点，联 合两种以上药物，以增强与确保疗效；合两种以上药物，以增强与确保疗效； （一）抗结核化学药物治疗(化疗) 1、化疗原则 早期: 早期杀菌、减少传染性 规律: 防止耐药菌的产生 全程: 提高治愈率、减少复发率 适量: 保证疗效 、减少毒副反应 联合: 提高疗效、交叉杀菌防止耐药 菌的产生 n n 结核病化学治疗的三大作用：结核病化学治疗的三大作用： n n 1 1 早期迅速杀伤结核菌，最大限度降低传早期迅速杀伤结核菌，最大限度降低传 染主要品种有异烟肼（染主要品种有异烟肼（INHINH）、利福平（）、利福平（ RFPRFP）、链霉素（）、链霉素（SMSM）、乙胺丁醇（）、乙胺丁醇（EMBEMB ）等。）等。 n n 2 2灭菌活性消灭组织内（包括细胞内）的持灭菌活性消灭组织内（包括细胞内）的持 留菌，最大限度地减少复发主要品种有留菌，最大限度地减少复发主要品种有 利福平（利福平（RFPRFP）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZA PZA ）、异烟）、异烟 肼（肼（INHINH）等。）等。 n n 3 3：防止耐药：防止耐药 防止获得性耐药变异菌的出防止获得性耐药变异菌的出 现。主要有现。主要有INHINH、 RFP RFP 、EMBEMB等。等。 2、抗结核药物 （1）. 异烟肼（INH, H） 全杀菌剂 0.3 Qd 副作用: 肝损害、 周围神经炎 （2）. 利福平（RFP, R） 全杀菌剂 0.45 Qd 副作用: 肝损害、过敏反应 、胃肠 道反应 （3）. 链霉素（SM, S） 半杀菌剂 0.75 Qd im 副作用: 第八对颅神经损害、肾功 能损害、 过敏反应 （4）. 吡嗪酰胺（PZA, Z） 半杀菌剂 0.5 Bid/Tid 副作用: 肝损害、胃肠道反应、血 尿酸增高 （5）. 乙胺丁醇（ EMB, E） 抑菌剂 0.75 Qd 副作用: 视神经损害 n n 1 1、早期：联用、适量、规律和全程用药、早期：联用、适量、规律和全程用药 活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏 死，甚至形成空洞，病灶内结核菌死，甚至形成空洞，病灶内结核菌A A群菌为群菌为 主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥 最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰 富、药物浓度亦当，有助于促使炎症成分富、药物浓度亦当，有助于促使炎症成分 吸收、空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故对吸收、空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故对 活动性病灶早期合理化疗，效果满意。活动性病灶早期合理化疗，效果满意。 n n 实验证明肺内每实验证明肺内每1 1克干酪灶或空洞组织中约克干酪灶或空洞组织中约 有结核菌有结核菌1010 6 6 101010 10。从未接触过抗结核药物 。从未接触过抗结核药物 的结核菌，对药物的敏感性并不完全相同的结核菌，对药物的敏感性并不完全相同 。大约每。大约每1010 5 5 1010 6 6 个结核菌中可有个结核菌中可有1 1个菌因个菌因 为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同 时对该两种药物均耐药者约在时对该两种药物均耐药者约在101011 11个结核菌 个结核菌 中仅中仅1 1个，同时耐个，同时耐3 3种药的菌则更少。种药的菌则更少。 n n 可见如单一用一种药物治疗，虽可消灭大可见如单一用一种药物治疗，虽可消灭大 部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继 续繁殖，最终耐药菌优势生长。如联用两续繁殖，最终耐药菌优势生长。如联用两 种或两以上药物，耐药菌减少，效果较单种或两以上药物，耐药菌减少，效果较单 药为佳。耐药剂量要适当。药量不足，组药为佳。耐药剂量要适当。药量不足，组 织药物难以达到有效浓度，且细菌易产生织药物难以达到有效浓度，且细菌易产生 继发性耐药。药量过大则易产生不良反应继发性耐药。药量过大则易产生不良反应 。 n n 结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖（结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖（B B、C C 菌群），因此应使药物在体内长期保持有菌群），因此应使药物在体内长期保持有 效浓度。规律地全程用药，不过早停药，效浓度。规律地全程用药，不过早停药， 是化疗成功的关键。是化疗成功的关键。 n n 血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常 规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MICMIC ）的）的1010倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有 抑菌作用。常规用量的异烟肼及利福平在抑菌作用。常规用量的异烟肼及利福平在 细胞内外运能达到该水平，称全杀菌剂。细胞内外运能达到该水平，称全杀菌剂。 n n 链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素 在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很 少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。 n n 吡嗪酰胺虽可渗入巨噬细胞，但仅在偏酸吡嗪酰胺虽可渗入巨噬细胞，但仅在偏酸 性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作 为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠 等均为抑菌剂，常规剂量时药物浓度均不等均为抑菌剂，常规剂量时药物浓度均不 能达到能达到MICMIC的的1010倍以上，加大剂量则容易发倍以上，加大剂量则容易发 生不良反应。生不良反应。 n n 早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此 时异烟肼的作用最强，链霉素次之。炎症时异烟肼的作用最强，链霉素次之。炎症 使组织局部使组织局部pHpH下降，细菌代谢减慢（下降，细菌代谢减慢（C C菌群菌群 ），连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（），连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（B B 菌群），均对利福平及吡嗪酰胺敏感。杀菌群），均对利福平及吡嗪酰胺敏感。杀 灭此类残留菌（灭此类残留菌（B B菌群），有助于减少日后菌群），有助于减少日后 复发。复发。 n n （二、）化疗方案（二、）化疗方案 n n 视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况，视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况， 以及经济状况、药源供应等，选择化疗方以及经济状况、药源供应等，选择化疗方 案。无论选择何种药物，必须符合前述化案。无论选择何种药物，必须符合前述化 疗原则方能奏效。疗原则方能奏效。 n n 1 1根治方案根治方案 未经抗结核药治疗的病例未经抗结核药治疗的病例 中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳），病中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳），病 情较重、有传染性；也有的涂片阴性，病情较重、有传染性；也有的涂片阴性，病 变范围不大，所用化疗方案亦有强弱不同变范围不大，所用化疗方案亦有强弱不同 。 n n 初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性， 均可用以异烟讲（均可用以异烟讲（H H）、利福平（）、利福平（R R）吡嗪）吡嗪 酰胺（酰胺（Z Z）组合为基础的）组合为基础的6 6个月短程化疗方个月短程化疗方 案，使痰菌很快转阴，疗程短，便于随访案，使痰菌很快转阴，疗程短，便于随访 管理。管理。 n n 前前2 2个月强化期用异烟肼、利福平及吡嗪酰个月强化期用异烟肼、利福平及吡嗪酰 胺；一日胺；一日1 1次；后次；后4 4个月继续用异烟肼及利福个月继续用异烟肼及利福 平，一日一次。亦可在巩固期隔日用药（平，一日一次。亦可在巩固期隔日用药（ 即每周用药即每周用药3 3次）。次）。 n n 2 2自治方案如初治化疗方案不合理，结核自治方案如初治化疗方案不合理，结核 菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁 延反复。复治病例应选择联合敏感药物，延反复。复治病例应选择联合敏感药物， 可依据药物敏感试验的结果。药物敏感试可依据药物敏感试验的结果。药物敏感试 验有助于选择用药，但费时较久、费用较验有助于选择用药，但费时较久、费用较 大。大。 n n 临床上多根据患者以往用药情况，选择过临床上多根据患者以往用药情况，选择过 去未用过的或很少用过的，或曾规则联合去未用过的或很少用过的，或曾规则联合 使用过的药物（可能其致病菌仍对之敏感使用过的药物（可能其致病菌仍对之敏感 ）另订方案，联合两种或两种以上敏感药）另订方案，联合两种或两种以上敏感药 物。物。 化疗方法 统一标准化疗方案 每日用药方案 间歇用药方案 初治痰涂阳、初治涂阴有空洞或粟粒型肺结 核治疗方案: 1.每日用药方案 2HRZE/4HR 2.间歇用药 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治痰涂阳肺结核治疗方案复治痰涂阳肺结核治疗方案: : 1. 1.每日用药方案每日用药方案 2HRZSE/4-6HRE2HRZSE/4-6HRE 2. 2.间歇用药间歇用药 2H2H 3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3 /6H/6H 3 3R R3 3E E 另外可加用丁胺卡那霉素，左旋氧氟沙星等另外可加用丁胺卡那霉素，左旋氧氟沙星等 n n （3 3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线 药联用，如卡那霉素（药联用，如卡那霉素（K K）、丙流异烟肼）、丙流异烟肼 n n 、卷曲霉素（、卷曲霉素（CPCP），应严密观察药品不良），应严密观察药品不良 反应，疗程以反应，疗程以6 61212个月为宜个月为宜 n n 1 1、“ “标准标准” ”化疗与短程化疗化疗与短程化疗 过程常规采用过程常规采用12121818个月疗法，称个月疗法，称“ “标准标准” ”化化 疗，但因疗效过长，许多患者不能完成，疗，但因疗效过长，许多患者不能完成， 疗效受到限制。自利福平问世后，与其他疗效受到限制。自利福平问世后，与其他 药物联用，发现药物联用，发现6 69 9个月疗法（短程化疗）个月疗法（短程化疗） 与标准化疗效果相同，故目前广泛采用短与标准化疗效果相同，故目前广泛采用短 程化疗，但该方案中要求必须包括两种杀程化疗，但该方案中要求必须包括两种杀 菌药物，异烟肼及利福平，具有高强杀菌菌药物，异烟肼及利福平，具有高强杀菌 （对（对A A菌群）及灭菌（对菌群）及灭菌（对B B、C C菌群）效果。菌群）效果。 n n （三、）对症治疗（三、）对症治疗 n n 1 1毒性症状毒性症状 结核病的毒性症状在有效抗结核病的毒性症状在有效抗 结核治疗结核治疗1 1周内多可消失，通常不必特殊处周内多可消失，通常不必特殊处 理。干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结理。干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结 核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状， 或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应 卧床休息，尽早使用抗结核药。亦可在使卧床休息，尽早使用抗结核药。亦可在使 用有效抗结核药的同时，对结核毒性症状用有效抗结核药的同时，对结核毒性症状 严重者加用肾上腺皮质激素，以减轻炎症严重者加用肾上腺皮质激素，以减轻炎症 及过敏反应。及过敏反应。 n n 2 2若仅痰中带血或少量咳血，以对症治疗若仅痰中带血或少量咳血，以对症治疗 为主，包括休息、止咳、镇静。常用药物为主，包括休息、止咳、镇静。常用药物 有止血芳酸、卡巴克络（安络血）等。年有止血芳酸、卡巴克络（安络血）等。年 老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药， 以免抑制咳嗽反而影响及呼吸中枢，使血以免抑制咳嗽反而影响及呼吸中枢，使血 块不能排出而引起窒息。要除外其他咯血块不能排出而引起窒息。要除外其他咯血 原因，如二尖瓣狭窄、肺部感染、肺梗死原因，如二尖瓣狭窄、肺部感染、肺梗死 、凝血机制障碍、自身免疫性疾病等。、凝血机制障碍、自身免疫性疾病等。 n n 中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部 放置冰袋，并配血备用。向患侧卧位，轻放置冰袋，并配血备用。向患侧卧位，轻 轻将存留在气管内循积血咳出。垂体后叶轻将存留在气管内循积血咳出。垂体后叶 素素10U10U加于加于202030ml30ml氯化钠或葡萄糖注射液氯化钠或葡萄糖注射液 中，缓慢静注，若咯血量过多，可酌情适中，缓慢静注，若咯血量过多，可酌情适 量输血。大咯血不止者，可经纤支镜发现量输血。大咯血不止者，可经纤支镜发现 出血部位，用去甲肾上腺素加入氯化钠注出血部位，用去甲肾上腺素加入氯化钠注 射液射液101020ml20ml，局部滴入。，局部滴入。 n n 3.3.手术：经合理化学治疗后治疗无效、多手术：经合理化学治疗后治疗无效、多 重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性 脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无 效者。效者。 n n 3 3手术治疗直径大于手术治疗直径大于3cm3cm的结核球与肺癌难的结核球与肺癌难 以鉴别者，复治的单侧纤维厚壁空洞、长以鉴别者，复治的单侧纤维厚壁空洞、长 期内科治疗未能使痰菌阴转者，或单侧的期内科治疗未能使痰菌阴转者，或单侧的 毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反 复咯血或继发感染者，可行肺叶或全肺切复咯血或继发感染者，可行肺叶或全肺切 除。结核性支气管胸膜瘘经内科治疗无效除。结核性支气管胸膜瘘经内科治疗无效 且伴同侧活动性肺结核时，可行肺叶切除且伴同侧活动性肺结核时，可行肺叶切除 术。术。 n n 手术治疗禁忌证：支气管粘膜活动性结核手术治疗禁忌证：支气管粘膜活动性结核 病变，而又不在切除范围之内者；全身情病变，而又不在切除范围之内者；全身情 况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者 n n （四）（四） 抗结核药的合理使用抗结核药的合理使用 n n 1 1结核病的药物治疗原则即结核病的药物治疗原则即“ “早期、联合、早期、联合、 适量、规律和全程适量、规律和全程” ”。所谓早期是对确诊的。所谓早期是对确诊的 结核病患者抵早用药，以利于杀灭结核菌结核病患者抵早用药，以利于杀灭结核菌 株；联合是指根据病情及抗结核药的作用株；联合是指根据病情及抗结核药的作用 特点，联合应用两种以上药物，以增强与特点，联合应用两种以上药物，以增强与 确保疗效；确保疗效； n n 适量意为掌握发挥药物最大疗效而产生最适量意为掌握发挥药物最大疗效而产生最 小的毒副作用，并根据不同病情及不同个小的毒副作用，并根据不同病情及不同个 体确定不同给药剂量；规律是指在强化阶体确定不同给药剂量；规律是指在强化阶 段和巩固阶段每日顿服用药或每周段和巩固阶段每日顿服用药或每周2 23 3次间次间 歇用药均是有规律的，不可随意更改方案歇用药均是有规律的，不可随意更改方案 或无故随意停药，亦不可随意间断用药；或无故随意停药，亦不可随意间断用药； 全程意指完成抗结核杆菌的全程治疗，满全程意指完成抗结核杆菌的全程治疗，满 足连续用药的时间，短程化疗通常为足连续用药的时间，短程化疗通常为6 69 9个个 月。月。 n n 2 2采用全程督导服药，避免因不规则的药采用全程督导服药，避免因不规则的药 物治疗而致病程迁延，并诱发细菌耐药性物治疗而致病程迁延，并诱发细菌耐药性 。 n n 3. 3.提倡联合用药，结核病灶中的致病菌有敏提倡联合用药，结核病灶中的致病菌有敏 感菌株及原始耐药菌株。敏感菌株在抗结感菌株及原始耐药菌株。敏感菌株在抗结 核疗程中极易产生耐药性，故单一给药治核疗程中极易产生耐药性，故单一给药治 疗常常导致失败。联合用药则可交叉杀灭疗常常导致失败。联合用药则可交叉杀灭 耐药菌株，提高治愈率，降低复发率。耐药菌株，提高治愈率，降低复发率。 n n 4. 4.近年近年WHOWHO推荐推广短程疗法，一般初始推荐推广短程疗法，一般初始2 2 个月为强化期，应用异烟肼、利福平、链个月为强化期，应用异烟肼、利福平、链 霉素和吡嗪酰胺等霉素和吡嗪酰胺等4 4种强力杀菌药，后种强力杀菌药，后4 4个月个月 以利福平和异烟肼巩固；复治病例强化或以利福平和异烟肼巩固；复治病例强化或 加用乙胺丁醇，但巩固期长。利福平的抗加用乙胺丁醇，但巩固期长。利福平的抗 菌效能强，与其他抗结核药之间无交叉耐菌效能强，与其他抗结核药之间无交叉耐 药性；与异烟肼联合应用呈互补作用。短药性；与异烟肼联合应用呈互补作用。短 程（程（6 69 9个月）疗法适用于单纯性结核病初个月）疗法适用于单纯性结核病初 治病例。治病例。 n n 短程疗法的优点是：短程疗法的优点是：近期疗效好，近期疗效好，6 6个月个月 后疫苗可全部转为阴性；后疫苗可全部转为阴性；远期随访其复远期随访其复 发率与长程疗法两年相仿；发率与长程疗法两年相仿；用药量少、用药量少、 毒性反应轻。毒性反应轻。 n n 5 5长程疗法和间歇疗法。短程应用链霉素长程疗法和间歇疗法。短程应用链霉素 、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后，、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后， 常不能获得痊愈，而长程治疗不良反应多常不能获得痊愈，而长程治疗不良反应多 ，费用昂贵，患者难以坚持完成全程。可，费用昂贵，患者难以坚持完成全程。可 采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段 改为间歇疗法。即一周用药改为间歇疗法。即一周用药l l2 2次，链霉素次，链霉素 与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大 ，但利福平、异烟肽和乙胺丁醇可加大剂，但利福平、异烟肽和乙胺丁醇可加大剂 量。其疗效与长程疗法相同。量。其疗效与长程疗法相同。 n n 6 6选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药 性均会导致初治失败而需复治。对以往未性均会导致初治失败而需复治。对以往未 用利福平和乙胺丁醇者，最好以两药与异用利福平和乙胺丁醇者，最好以两药与异 烟肼联合进行复治，疗程需烟肼联合进行复治，疗程需18-2418-24个月。若个月。若 选用其他二线药，应注意药物的不良反应选用其他二线药，应注意药物的不良反应 。 n n 7 7最大限度地防止耐药菌株的产生是治疗最大限度地防止耐药菌株的产生是治疗 成功的关键成功的关键 n n 8 8肺结核的临床治愈是指上述各种形式的肺结核的临床治愈是指上述各种形式的 愈合而使病灶稳定并停止排菌、结核毒性愈合而使病灶稳定并停止排菌、结核毒性 症状完全消失，但病灶内仍可能有结核菌症状完全消失，但病灶内仍可能有结核菌 存活，尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形存活，尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形 成的空洞闭合，常有静止状态的结核菌潜成的空洞闭合，常有静止状态的结核菌潜 伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有 再次活跃的可