流行病学研究方法 培训教材ppt课件

流行病学研究方法 江苏职工医科大学 李学信 2005.9.1 主要内容 疾病分布 流行病学研究方法概述 现况研究方法 暴发调查 病例对照研究方法 队列研究方法 临床试验 现场试验 社区干预试验 一、疾病分布 （一）描述疾病分布常用指标 发病率 罹患率 患病率 感染率 续发率 病死率 死亡率 生存率 (二)常用统计图表 统计表 制表要求：主语、谓语、标题、标目、线条 、数字、备注 统计表类型：简单表、复合表 统计图 制图要求：标题、纵横轴（直条图和线图） 、标目、图例、 统计图类型：直条图（单式、复式）、百分 直条图、圆图、线图 某县门诊与住院情况的监测 地点 门诊 住院 人数% 费用% 人数% 费用% 乡、村 99.2 95.0 60.6 27.3 县医院 0.8 5.0 25.7 42.3 县以上 13.7 30.4 某县合作医疗住院病人和资金的流向 % 全国新型农村合作医疗的筹资来源 合作医疗门诊费用兑现的季节 变化 报 销 费 用 2004年 月份 （湖北公安斑竹镇） (三)疾病的三间分布 疾病的时间分布 暴发 季节性 周期性 长期变异 疾病的地区分布 国内分布 城乡分布 疾病的人群分布 性别、年龄、民族、职业、行为习惯 疾病流行的强度特征 散发 暴发 流行 大流行 二、流行病学研究方法概述 流行病学研究分类目前有多种方法，通常按 以下方法分类：现况研究 观察性研究 病例对照研究 队列研究 生态学研究 实验性研究 临床试验 现场试验 社区干预试验 理论性研究 理论流行病学 流行病学方法学研究 流行病学研究方法概述 THE EPIDEMIOLOGIC STUDY Controlled Assignment Uncontrolled Assignment Experimental Studies Observational Studies Not randomized Randomized Sampling with Regard Sampling with Regard Assignment Assignment to Disease or to Exposure,Charac - effect teristic or Cause Community Clinical Cross-sectional and/or Prospective Trials Trials Retrospective Studies Studies Exposure or Characteristic History of Exposure or c at Time of Study Characteristic (Prior to Time of Study) Cross-sectional Studies Retrospective Studies “ Time-Span Studies” 观察性研究 观察性研究又称非控制性研究，研究者不控制 研究条件，研究因素在自然条件下客观存在， 只能观察事物在自然条件下的发展，研究者只 能客观地收集、分析和整理资料；描述性研究 偶尔也设法对暴露与疾病的关系进行评价。 观察性研究 现况研究 疾病筛检 描述性研究 个例调查 和病例报告 暴发与流行调查 生态学研究 分析性研究 病例对照研究 队列研究 实验性研究 实验性研究又称实验流行病学、干预试验， 属于控制性研究。它以人为研究对象，以需 评价的防治措施为实验因素，按随机化原则 分组，用实验因素处理实验组，用安慰剂处 理对照组，在现场经随访看两组不同的实验 效应。 临床试验 实验性研究 现场试验 社区干预试验 理论性研究 理论性研究又称理论流行病学，流行病学数 学模型，它将流行病学调查得到的资料加以 抽象的概括，用数学符号代表因素，用数学 模型来反映疾病在人群中发生发展的规律， 以及定量反映各种因素与疾病的关系 （一）现况研究 概念：现况研究又称横断面调查，它是一种 在短时间内（或某一时点）调查一个特定人 群中的疾病或健康以及相关因素的断面情况 ，从而揭示其分布规律、特点、影响因素和 潜在病因 用途：了解疾病或健康状态在特定人群、时 间和地区上的分布；了解某些因素或特征与 疾病或健康状态之间的关系，以利于建立病 因假设；疾病监测；考核防治措施的效果； 卫生管理和卫生政策决策 调查设计要点 调查目的 调查对象 调查方法及样本含量估计 调查内容和方式 资料收集、整理和分析 调查的质量控制 调查的条件和进度 调查设计要点 调查对象： 总体 目标总体 框架总体 调查总体 人群划分： 新生儿期：出生后到28天 中年期：41-60 岁 婴儿期 ：1月到12月 老年期：60岁以 上 幼儿期：1到3岁 学龄前期：3到6岁 学龄期：7到14岁 青春期：10到16岁 青年中期：17到19岁 青年成熟期：20到24岁 （青年期：19到40岁） 调查设计要点 选择研究对象 通常研究对象是数量大小不等的抽样人 群，即样本人群，应根据研究目的而定，注 意：目标总体（目标人群）与调查总体（样 本人群）的关系。 明确入选者的人口学特征：年龄、性别 、民族、职业等 明确入选病人诊断标准：病情、病程、 病理类型等 明确入选者来源特征：抽样方法、样本 含量或是自愿者等 调查设计要点 调查方法及样本含量估计 l选择研究方法 普查对总体中的全部个体作调查 ，也称全面调查。主要用在总体规模不大 ，不复杂的时候 抽样调查对总体的一部分进行调 查，主要用在总体规模太大太复杂且无法 普查的时候，也或受人、财及时间条件限 制，还可能出于代价和效益的考虑 调查设计要点 调查方法及样本含量估计 l抽样调查 原则抽查单位的变异度要小，分布均匀 、 样本含量要足够 、抽样要随机化 抽样方法: (概率抽样) (非概率抽样) 简单随机抽样 方便抽样 系统抽样 目的抽样 分层抽样 预试抽样 整群抽样 定额抽样 多级抽样 调查设计要点 调查方法及样本含量估计 样本含量的估计 样本含量大小主要取决三个因素： 预期现患率（或阳性率）：P 对显著性水平的要求（类误差概率）： 对容许误差大小的要求： 调查设计要点 调查方法及样本含量估计 样本含量计算方法： 对均数作抽样调查时： （Ua） 式中： Ua 1.96(a=0.05)， 总体标准差， -允许 误差 对率作抽样调查时： UaP（1-P） 式中： Ua-1.96(a=0.05)， P总体率， -允许误 差 若=0.1P, Ua=3.844,则上式为N=400X(1-P)/P 调查设计要点 调查方法及样本含量估计 对社区卫生服务调查时 简单随机抽样样本含量计算方法： taP（1-P）N （N-1）+ taP（1-P） 式中：n-所需调查例数，N-总体中的人数， ta-a 水平时的t值，P-总体率的估计值， - 容许误差 (若整群抽样，样本含量需乘2；安全系数为 1.2) 本次调查估计样本量 （=0.05，容许误差：10%P） 目标人口（万） 估计样本量 占人口比例（%） P=15% P=10% 60 5206 8251 0.9-1.4 55 5203 8246 0.95-1.5 50 5201 8242 1.0-1.6 45 5198 8234 1.2-1.8 40 5196 8227 1.3-2.1 35 5191 8215 1.5-2.3 30 5186 8203 1.7-2.7 25 5179 8184 2.1-3.3 20 5167 8158 2.6-4.1 15 5150 8110 3.4-5.4 10 5112 8021 5.1-8.0 5 5006 7762 10.0-15.5 调查设计要点 调查内容和方式 选择研究变量 变量种类选择:人口学资料、流行病 学资料、行为与环境资料、卫生服务系 统资料、政策与管理资料 变量的限定： 变量的测量： 资料收集、整理和分析 资料收集的来源 政府行政部门 有关政策、规划、档案资料 公安局、统计局 人口学、出生、死亡资料 卫生局 卫生机构及服务、疾病资料 CDC 生命统计、疾病监测资料 医院 疾病现患资料 学校、单位 健康体检资料 高校、科研院所 有关科研资料 街道、社委会、 居民 现场访谈、现场调查资料 调查设计要点 资料的收集方法 定性资料的收集方法：个人、小组访谈，咨 询、 翻阅档案、文件 定量资料的收集方法：抽样调查、普查 摄影（象）方法：为制作展板、摄像片准备 素材 资料收集质量的全程控制 调查设计要点 资料的收集方法 拟定调查表 调查表类型 个案调查表 一览式调查表 开放式调查表 封闭式调查表 混合式调查表 调查设计要点 调查表的基本格式 调查表的名称、编号 一般项目或识别项目，如姓名、性别、年 龄、职业、工作单位、家庭住址等 研究变量。这部分应根据研究目的有逻辑 顺序的分类编写。例如，疾病史、流行病学 史、临床表现、有害物质暴露史、行为习惯 、生活方式等 小结 调查者签名，调查日期 调查设计要点 编写调查表的一些原则 l需要的项目一个不能少，不需要的项目一 个都不要。 l语言要准确、简练，尽量通俗易懂。 l项目设计必须有严密的逻辑性。 l尽量用客观的、定量的指标。 l每个问题只能包含一个内容，不能是双向 或多向性的问题。 调查设计要点 调查员培训 l培训重要性认识 l调查员要诚实、高度负责 l调查员要有一定专业基础知识和技能 l调查员熟知调查项目、内容 l调查员技术方法标准化、规范化 l调查员不得先入为主，诱导性发问 l调查员应经模拟实习，合格后参加实施调 查 调查设计要点 现场实施调查 行政、业务支持组织：负责组织实施、进度安 排、质量控制 调查员：负责自己分工的责任、按进度保质保 量 完成、质量控制 材料物质组：负责物质器材表格供给及收缴、 反馈、质量控制 全程质量控制：预试验、复核、双录入、 PDCA 环 调查设计要点 资料整理与分析 根据调查目的对资料进行整理与分析 常用指标 死亡指标：总死亡率，年龄别死亡率，死因别 死亡率，死亡构成比，婴儿死亡率，新生儿 死亡率，5岁以下儿童死亡率，孕产妇死亡率 ，期望寿命 残疾指标：残疾患病率，残疾构成比 疾病指标：发病率，患病率，病死率，生存率 人口指标：人口年龄性别构成，人口文化构成 ，人口职业构成 调查设计要点 资料整理与分析 常用指标 卫生服务指标： 卫生服务需要指标：两周患病率，两周患病疾病构 成，慢性病患病率，慢性疾病构成 卫生服务需求指标：两周就诊率，两周就诊疾病构 成 比，住院率，住院疾病构成 卫生资源指标：每千人口医生数，每千人口护士数 ， 每千人口床位数，每百万人口大型设备台（件 ） 数 调查设计要点 资料整理与分析 常用指标 社会经济指标：国内生产总值，人均收入，人 均住房面积，安全饮用水普及率，卫生事业 费占财政支出的比重 综合指标：症状和功能指标，生活质量指标， 社会健康状况指标，减寿年数（YPLL）,无 残疾期望寿命，残疾调整生命率（DALY） 调查设计要点 资料的整理和分析方法 常用卫生统计方法：在现况研究中,数据可 分为数值变量和分类变量。前者常用平均数、 标准差等指标分析，后者常用比、率等指标分 析 流行病学分析方法： 疾病和健康状况的三 间分布描述和分析；病因和危险因素分析（如 对比分析、相关性分析;也常用统计图表，差 异的显著性检验去描述分析；logistic单因素 和多因素分析) 分析举例： 调查设计要点 资料的整理和分析方法 现况研究资料整理格式 暴露 + - 合计 病例 + a b n1 - c d n0 合计 m1 m0 N 描述性指标：总患病率=n1/N；总暴露率=m1/N 暴露分组患病率=a/m1，b/m0 疾病分组暴露率=a/n1，c/n0 分析性指标：现患相对比（PR）=暴露组患病率/非暴 露组患病率 暴露相对比（ER）=患病组暴露率/非患 病组暴露率 比值比（OR）=ad/bc 调查设计要点 资料整理与分析 数据整理程序：检查，复核，整理，录入， 计算机处理 手工整理程序：调查表 整理表 分析 表 计算机整理程序：调查表 数据库（软件 Ep1.data 3.0，英文/拼音，数字型） 统计 分析（软件Spss） （二）暴发调查 暴发是指在某一个局部的地区或单位内，短 时间内（通常在该病最长潜伏期内），集中 地发生许多症侯相同的病例 暴发调查实施步骤： 核实诊断和确认暴发（或流行）的存在 初步调查，建立假设 深入调查，验证假设 书面报告 暴发调查实施步骤 核实诊断和确认暴发（或流行）的存在 核实诊断：立即赶赴现场，通过听取汇报及现场察看 和访问，对已发生的病例依据诊断标准进行核实，判 断何种疾病，至少为何系统疾病 确认暴发（或流行）的存在：从已发生的病例时空人 分布特征，判断暴发（或流行）的存在，疫情发展趋 势 初步调查，建立假设 确定本次事件的地域范围及发展趋势 确定本次事件的期间及发展趋势 确定并调查本次事件病例，尤其是首发病例 提出假设。所谓假设是从初步的三间分布分析中，对 暴发的可能原因、来源及传播因素所作的一种推测性 的解释 暴发调查实施步骤 深入调查，验证假设 调查本次事件病例（全部）和非病例，采用设计周 密的调查表 行为与环境调查 实验室检查 资料整理与分析：利用统计学技术方法，描述疾病 的三间分布与分析，疾病与因素关联性分析 采取针对性措施 通过以上的疾病与因素分布与分析，采取针对性措 施的效果，以进一步验证假设 暴发调查实施步骤 书面报告 对暴发事件的原因、传播方式、流行特点、防制措 施效果及经验教训等，根据需要应作出书面报告，包 括初步报告、进程报告和总结报告 初步报告内容包括：调查所用方法；初步流行病学 调查和实验室检查结果；初步病因假设；下一步工作 打算 进程报告内容包括：疫情发展趋势；疫情调查和处 理的进展；调查和处理中存在的问题 总结报告内容包括：暴发（或流行）的总体情况描 述；引起该事件的主要原因；采取的防制措施及效果 评价；经验教训及建议 暴发调查实施步骤 医学论文格式 1.题名 6.材料与方法 2.作者 7.结果 3.摘要 8.讨论 4.关键词 9.参考文献 5.前言 医学论文全文字数一般在24千字之内,一级标 题编号为1,2,3,-;二级标题编号1.1,1.2,1.3,-; 三级标题编号为1.1.1,1.1.2,1.1.3-;详细参见GB/T1.1 -93和GB7713-87。 （三）个案调查 个案调查又称个例调查、病家调查，是对单个病例、病 例家庭及其周围环境所进行的调查，常分个案疫源地 调查和不明原因疾病个案调查 1.目的和用途:(1)核实诊断,追溯传染来源、传播途径 和 可能的传播范围，以便采取措施（2）揭示不明原因疾 病 临床和流行病学特征，为查明病因提供线索（3）特殊 病例调查（4）通过常年的个案调查，可以掌握当地疫 情，积累素材，以便作进一步的流行病学分析 2.调查方法：（1）询问（2）现场调查（3）制定适宜 的调查内容和调查表 生态学研究简介 概念：生态学研究是一种描述性研究，它从群体水 平上研究因素与疾病或健康之间的关系，不以个体 为分析单位；而以集合群体为一个生态学分析单位 ，研究不同的生态学分析单位的暴露特征与疾病或 健康之间的关系 主要优缺点：生态学研究通常是应用现成的资料进 行分析，简单易行，费用低廉；易产生生态学偏倚 （生态学謬误），难以精确地解释暴露与疾病或健 康之间的关系 （四）病例对照研究 病例对照研究：选定一组欲研究的疾病的病人作 为病例组，选定一组无该疾病的人作为对照组。随 访后，比较两组过去暴露于该病可疑危险因素或特 征的有无、频率和强度，以分析该暴露与该疾病之 间的关系 暴露（Exposure）：指人们暴露于某种环境因素之 下，并受其作用和影响。也可泛指人们所具有的某 种社会、人口学及其内在的特征 病例对照研究 暴露 病例 对照 合计 有 a b a+b（n1） 无 c d c+d（n0） 合计 a+c（m1） b+d（m0） N 过去 现在 调查方向 人数 暴露 疾病 a + c - 研究人群 b + d - 病例对照研究设计要点 病例的选择 病例的诊断标准： 病例的外部特征性别、年龄、种族、职业 等 病例的内部特征患病部位、病理学类型等 病例的诊断标准应有明确而严格的病例诊 断标准 病例的来源：从医院选取 从一般人群选取 病例的类型：新发病例 现患（存）病例 死亡病例 病例对照研究设计要点 对照的选择： 原则上选自与病例同一来源，同一人群 从病例同一医院选取 从病例同一人群选取 从病例的亲属、同事和邻居中选取 抽样 在成组资料中，一般可采用随机抽样方法 在配对资料中，可采用配比方法 配比：是指应用一种特殊的限制方法，强制病例和对 照在某些特征或混杂变量上保持同质性，以期在设计 阶段控制混杂因素 非配比成组资料 成组资料配比：按病例组配比因素构成或均数水平选 一组对照 个体资料配比：1:1,1:2,1:3,1:4 病例对照研究设计要点 配比过头: 控制混杂因素：混杂因素是研究以外的因素，但 它常常混杂在研究的疾病与因素之间，它既和研究 的疾病有联系，又和研究的因素有联系，它会夸大 疾病与因素之间的虚假联系，或缩小其真实的联系 。需要加以控制 E （吸烟） D（肺癌） F（喝酒） 病例对照研究设计要点 样本含量估计 样本大小估计取决于四个参数 显著性水平 把握度（1- ） 对照组中暴露的比例 估计与暴露有关的RR 参照流行病学教科书 可用公式法计算, 也可用查表法 病例对照研究设计要点 资料分析方法 调查资料的描述性分析：资料的一般性描述；两组资 料的均衡性比较；配对资料可拆开对子，按成组资料 进行均衡性比较 D D 成组资料分析 E a b m1 显著性检验： E c d m0 （|ad-bc|-N/2） N n1 n0 N X= m1 m0 n1 n0 （校正） （ad-bc） N X= m1 m0 n1 n0 （未校正） 病例对照研究设计要点 资料分析方法 成组资料分析 危险度分析（关联性分析、联系的测量） 相对危险度（RR）=暴露组发病率/非暴露组发病率 比值比（OR）=ad/bc RR OR RR=1，表示暴露与疾病之间无关 RR1，表示正相关，愈大联系愈强，是危险因素 RR1，表示负相关，愈小联系愈弱，是保护因素 RROR在于: D D E a b a+b E c d c+d a+c b+d 相对危险度（RR）=暴露组发病率/非暴 露组发病率 =a/a+b / c/c+d=a(c+d)/c(a+b)=ac+ad/ ac+bcad/bc=oR(比值比) 因为对发病率低的疾病而言,a和c数字是很小的 ,故略而不计 病例对照研究设计要点 资料分析方法 成组资料分析 OR95%可信限测量 （11.96/x) = OR ； x= x D 其可信限上限和下限内不应含1 E E 则可拒绝无效假设(D与E无关为 E r s 无效假设),只要OR1,D与E有关 D E t u 配对资料分析 显著性检验： （s-t） （|s-t|-1） X= s+t X= s+t （未校正） （校正） 病例对照研究设计要点 资料分析方法 配对资料分析 危险性分析 OR=s/t OR95%可信限测量 （11.96/x) = OR ； x= x 其可信限上限和下限内（可信区间）不应含1，表示该 研究结果与无效假设不一致，即拒绝无效假设，证实 因素与疾病有关；可信区间的宽度反映OR的精确度 ，一般来说，研究对象愈多，可信区间愈窄， OR的 精确度愈高 病例对照研究设计要点 OR95%可信限测量 （11.96/x) = OR ； x= x 简易计算方法: OR Y ( 11.96/x ) = ? 病例对照研究设计要点 偏倚的控制 偏倚（Bias)：当某一变量的观察值，若 系统地偏离该变量的真实值，这一现象 称之。它使暴露与疾病之间的关系被歪 曲，造成虚假的联系或掩盖其真实的联 系 偏倚种类：选择偏倚、观察偏倚、混杂 偏倚 偏倚的控制：随机化、盲法、配比、标 准化、分层分析和多因素分析 病例对照研究常见偏倚：入院偏倚（ Berksons bias）、回忆偏倚等 （五）队列研究 队列研究：又称群组研究，它将一般人群作为研究 对象，按暴露情况分组，用同样的方法随访观察， 比较两组人群疾病发生差异，从而推论暴露与疾病 之间的关系。它是一种前瞻性的，从因到果的，分 析流行病学研究方法 D a E D b 一般人群 D c E D d a c a+b c+d 队列研究设计要点 暴露的限定：要确定暴露的性质、时间、强度 暴露组的选择：特别暴露的人群 一般暴露的人群 有组织的人群 对照组的选择：内对照 外对照 总人口对照 多重对照 样本大小的估计：参照流行病学教材 队列研究设计要点 资料分析： 累积发病率（CI）：CI=D/N =观察期间新发病 例数/观察群组人数 发病密度（ID）：ID=D/PT=观察期间新发病例 数/暴露人时数 相对危险度（RR）：RR=暴露组发病（死亡） 率（IE）/非暴露组发病（死亡）率（I0） 特异危险度（AR）：AR=暴露于危险因素人群 中发病（死亡）率（IE）非暴露于危险因素人群 中发病（死亡）率（I0） 特异危险度百分比（AR%）= （IE）（I0）/（IE） x 100% 队列研究和病例对照研究的优缺点 病例对照研究 队列研究 1.简便易行,短期内出结果,成本低 1.可直接计算率,危险度指标 2.适宜研究少见病,样本不必太大 2.从因到果,结论可信 3.可同时研究多个因素并有一套 3.可测定一种因素与多种疾病之 多因素分析方法 间的关系 4.资料来源靠回忆