多发性硬化的鉴别诊断课件

多发性硬化的鉴别诊断 基本分类 o 与相应解剖部位的其他疾病鉴别 o 与全身性疾病鉴别 n感染性疾病 n结缔组织疾病 n肿瘤、肿瘤样或肿瘤相关疾病 n可逆性后部白质脑病 o 与其他CNS炎症性脱髓鞘性疾病鉴别 o 与中枢神经系统髓鞘发育障碍鉴别 o 与功能性疾病鉴别 与相应解剖部位其他疾病鉴别 o 视神经 n Leber遗传性视神经病（LHON）：通常造成双 侧同时或迅速相继发生的视神经炎，而MS多单 侧发生；损害严重，通常永久性，年轻男性多 见。可采用眼底镜仔细观察发现静脉迂曲，毛 细血管扩张和毛细血管扩张，但眼底血管造影 并不伴有血管通透性增强，与视神经炎不同。 线粒体DNA检查有助于诊断。 v Leber视神经病 ，伴有半卵圆中 心和内囊后肢受 累 n 中毒性（大多数是烟草性弱视和甲醇中毒）、 感染（病毒为主，并不常见）和缺血性视神经 病（相对较多）。 n 缺血性视神经病通常通过血管性疾病典型的发 病突然、缺乏疼痛以及水平性视野缺损而容易 鉴别，眼底检查发现视网膜动脉梗塞改变，眼 底血管造影也有助于诊断。 n 视神经炎也有亚急性或慢性隐袭发生者，需要 鉴别： o 维生素B12 缺乏 o 结缔组织疾病（尤其是结节病、血管炎、狼疮） o 视神经鞘脑膜瘤 o 视神经或视神经交叉受到肿瘤压迫（常见于垂体瘤 和颅咽管瘤） o 脊髓 n急性横断性脊髓受累： o 1/3为感染（通常呼吸道）后脱髓鞘反应，这些患者实 际上是急性播散性脑脊髓炎的一种局限类型而非MS。 MRI可见炎症反应破坏比MS更重，也比临床所见的累 及范围大，介于急性横断性脊髓炎和脊髓型MS之间。 o 病毒感染包括带状疱疹病毒、逆转录病毒、HIV和 HTLV-1病毒感染均可造成急性脊髓病变。 o SLE和血管炎性疾病亦可造成严重的急性脊髓病变。脊 髓缺血性病变主要累及脊髓前动脉供血区，但不完全受 累者很多，除了有明显诱发因素（如主夹层动脉瘤）很 难完全与急性横断性脊髓炎以及脊髓型MS鉴别。 n脊髓压迫症可造成进展性脊髓症状，个别急性压迫症发 病迅速，可造成半切或横断性症状，需要MRI除外。 o 脊髓内占位通常发病隐袭，尿便障碍出现较早，但也有 患者因肿瘤沿着神经纤维生长而早期并不表现症状，逐 渐出现类似复发缓解的症状后才逐渐加重，后者难诊断 。 o 颈膨大和腰膨大的占位性病变可累及相应前角，造成肢 体肌肉萎缩。髓外占位早期可出现根性疼痛，髓内占位 与脊髓空洞症相似，可出现节段性分离性感觉障碍。脊 髓动静脉畸形或海绵状血管瘤可造成急性复发缓解症状 ，但经常在出现肢体无力症状时伴有腰背部疼痛，由其 出血所致，出现量较多时可见脑膜和脊髓膜刺激征。 nFoix-Alajouanine综合征：该病分类尚不清楚，1926 年由Foix和Alajouanine报告。 o 为亚急性坏死性脊髓炎，主要累及男性，出现痉挛性截 瘫、感觉丧失、腱反射丧失以及肌萎缩。 o 常见全身性表现，发热、脑膜刺激征和严重的局部疼痛 。 o 脑脊液出现细胞-蛋白分离现象，蛋白水平显著增高。 o 影像学可见脊髓明显肿胀。 o 不同学者对其是炎症性还是其他病因所致存在分歧。大 多数神经病理学家忠于原始文献，认为诊断需要严重的 坏死性病变证据，累及灰质和白质，可能是静脉阻塞所 致，通常可见凝血酶沉积造成血管壁增厚。该疾病很难 临床诊断。 v Foix-Alajouanine综合征 n 遗传性痉挛性截瘫： o 常染色体显性或隐性遗传病，也有散发病例。 o 通常在儿童或青少年时期起病可造成双侧下肢对称 性进展性痉挛性无力，但尿便障碍很少见。共济失 调不明显。 o 遗传性疾病通常有家族史阳性、腱反射丧失和弓形 足，以及脑MRI正常而OB阴性时容易鉴别。 n 亚急性联合变性 o 患者可表现为痉挛性截瘫或四肢瘫，一些合并周围 神经受累的患者虽然有病理征，但腱反射并不亢进 ，患者深感觉受累明显，一些患者还合并恶性贫血 表现和消化道症状（厌食）. o 如不及时发现治疗病程超过半年有不可逆性损害可 能。 o 测定血清维生素B12水平有助于诊断。 o 脑干和小脑 n脑干梗塞 o 可多次急性发生，也伴有复视和眩晕等脑干症状，缺血 性病变的受累范围与其体征平行，而MS病灶造成的体 征可小于其受累范围。 o MS多见核间性眼肌麻痹而脑血管病多见同向性凝视麻 痹。脑干MS病灶可不引起病理征，而脑血管病通常范 围较大，多引起病理征。 o MS病灶可累中脑和脑桥，但延髓受累者很罕见，故对 引起假性球麻痹。小脑梗塞和出血亦可造成小脑症状， CT和MRI有助于区别。 n 脑桥胶质瘤和听神经瘤： o 与MS症状相似，后者早期有耳鸣有助于诊断。 n 扁平颅底、颅底凹陷和Arnold-Chiari畸形 o 可造成延髓和上颈段症状和体征，如Lhermitte征 和共济失调。 o 颅底平片和MRI有助于诊断。 n MRI还可除外枕大孔区肿瘤。枕大孔肿瘤、小 脑囊肿和中线肿瘤由于占位效应和体位的影响 都可以出现发作性症状或阶梯样加重的病程。 n Wernicke脑病 o 在有酒精滥用病史的患者，B族维生素缺乏造成。 o 可累及中脑，造成眼外肌麻痹，患者可伴有共济失 调。 o Wernicke脑病患者19伴有精神症状，有助于同 MS鉴别。 n 脑桥中央髓鞘溶解症：出现脑桥症状并且血钠 低时应该考虑到。 o 大脑半球 n随着年龄增长，脑内非特异性病灶增加，为数相当的是 缺血性病灶。可根据脑血管病危险因素、症状发生迅速 、脑动脉病变等综合因素鉴别，尤其是MRI观察病灶分 布有助于鉴别。 o 脑血管病的病灶多位于皮层、基底节和分水岭区域，病 灶椭圆，长轴并不与脑室垂直，通常无增强反应。而 MS病灶多在脑室旁。脊髓中缺血性病灶很少，同时在 脑内和脊髓发现病灶的疾病最常见的就是MS。 n皮层下动脉硬化性脑病可在影像学上表现为缺血性脱髓 鞘，围绕脑室周围，对称连续，伴有脑萎缩，而MS病灶 在脑室旁按照其长轴与脑室边缘垂直分布，通常并不连 续，呈现多发性点片状。 n小血管病变 o 小动脉硬化：高血压和糖尿病，腔隙性梗死 o 伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传的脑血 管病（CADASIL） n与MS病灶相似，尤其是与Schilder弥漫性硬化相似。由累及 双侧半球、脑干和小脑的广泛大片不对称性脱髓鞘病变构成 ，主要位于颞叶前部、外囊、丘脑和脑干。鉴别要点包括家 族史、发病时多伴有头痛、认知障碍以及脑和皮肤活检有助 于确诊。 n线粒体脑肌病、乳酸血症和卒中样发作（MELAS）：亦可复 发缓解且多灶性，但没有OB，MRI为多发性脑梗塞，可伴有 钙化，但一些MRI表现需要与MS鉴别。肌肉病理和线粒体遗 传学检查有助于诊断。 n 脑动静脉畸形和海绵状血管瘤可复发缓解，但 MRI容易鉴别。 n 亚急性细菌性心内膜炎和心房粘液瘤可造成多 发性栓塞，也容易鉴别。 n 高血压脑病、镰状细胞贫血和偏头痛亦可造成 脑内多发性病灶。 与全身性疾病鉴别 o 感染性疾病 nHTLV-1型病毒相关的脊髓病：与脊髓型MS相似，但常 常合并出现脑膜刺激征（或表现为脑膜脑炎）、面神经 麻痹和/或痛性神经根病变。 nLyme病，在高发区，进展性症状表现为痉挛性截瘫、小 脑性共济失调和复发性颅神经病变得患者可能为Lyme病 。MRI亦可发现白质内多发性病灶，脑脊液可见OB，但 细胞数通常持续增高。通常在多年前有出现典型皮疹病 史，但通常在没有直接问及时不被提及。血清学检查发 现血液和脑脊液阳性，PCR有助于诊断。 n 神经梅毒因历史原因被广泛注意，尤其是在 MRI时代很少被误诊。头痛和癫痫发作常见， 瞳孔异常是其特征。梅毒性视神经炎通常也是 无痛性的。 n 各种原因（感染和出血）所致的蛛网膜炎可累 及多个部位，如果形成囊肿可造成附近神经组 织压迫，可表现为神经根症状和压迫症。脊髓 造影发现烛滴样表现有助于诊断。 n 急性病毒性脑炎 o 很少出现MS样，但需要与ADEM等迅速起病受累 广泛表现为脑病的患者区别。 o MRI可见皮层受累而非白质受累。 n亚急性硬化性全脑炎（SSPE） o 缺陷麻疹病毒感染所致的白质和灰质损害的全脑炎，白 质内有脱髓鞘改变。 o 810岁发病，早期（数周到数月）常表现为性格和行 为改变，记忆力减退，逐渐痴呆，其后（13个月）出 现肌阵挛或不自主运动、共济失调和癫痫发作，终末阶 段可见角弓反张、去大脑强直和昏迷。约80在发病后 9个月死亡。 o 血清和脑脊液麻疹病毒抗体滴度增高。脑电图表现为周 期性发作的34Hz的高波幅慢波或棘-慢波，周期4 20秒，常与临床肌阵挛同时出现。CT可见脑室扩大、 皮层萎缩，亦可见单个或多数低密度病灶。MRI对小病 灶观察更佳。脑脊液正常或细胞数和蛋白轻微增高，可 见OB，IgG指数增高。血清和脑脊液中抗麻疹IgG抗体 滴度增高，IgM型抗麻疹抗体有提示诊断价值。 n进行性多灶性白质脑病（PML） o 是JC乳头多瘤空泡病毒引起的疾病，多在网状内皮系统 疾病（淋巴瘤、白血病、SLE）和应用免疫抑制剂的情 况下发生，JC乳头多瘤空泡病毒为机会性致病因子。 o 成人多见，60岁为发病高峰，病毒主要破坏少突胶质细 胞，造成髓鞘崩解，可见增大的星型细胞和少量炎症反 应。少突胶质细胞的细胞核内可见病毒包涵体。 o 主要累及大脑半球皮层下白质，枕叶和额叶多见，灰质 受累很少。脑内病灶可局灶性或融合成大片状。通常进 展迅速，在神经系统出现症状后46个月死亡。有偏瘫 、四肢瘫、偏盲、假性球麻痹、精神异常和痴呆等。 o MRI可见T1低信号和T2高信号病灶，大片状病灶可呈 扇形，其宽阔外缘朝向皮层侧，少见增强反应。由于近 期那他珠单抗治疗MS出现PML的报告，长期应用免疫 抑制剂的患者也有患PML的可能，故在PML早期应警惕 。 o 结缔组织疾病 n脑血管炎性病变 o 血管炎是一个病理描述，并非疾病诊断。中枢神经孤立 性血管炎和全身性血管炎的CNS受累有3种临床特点。 n最常见与MS相似的表现为复发缓解病程，伴有视神经炎和脑 干症状，可自发好转。 n但亦可发生MS少见的其他症状，包括癫痫发作、严重的持续 性头痛（详细询问80的患者可有）、阵发性脑病症状或半 球的卒中样发作。 n即使在所谓孤立性中枢神经血管炎亦可出现全身性症状，通 常只有直接问及时才提及，包括发热和盗汗、皮肤和眼病。 n其他两种临床模式为：急性或亚急性脑病以及占位效应。 o 诊断或除外脑血管炎比较困难（除非已知全身性血管炎 疾病）。 n应该检查血沉、CRP、类风湿因子、ENA和包括ANCA。全 身性血管炎性疾病可见这些指标异常，但在孤立性脑血管炎 通常阴性。 n脑脊液细胞数、蛋白和/或免疫球蛋白条带分析可见异常。 n脑血管炎均表现为皮层-皮层下或脑室周围MS样病灶，单个 小梗死灶亦可与MS相似，受累部位和病灶范围有助于提示鉴 别诊断，磁场转换技术也有助于鉴别诊断。 n血管造影可显示节段性扩张和串珠样改变，伴有闭塞，偶尔 可见动脉瘤。MS患者没有。但血管造影的假阴性率为30 80，因此组织学检查，采用病灶活检或盲法活检，同时检 查脑膜和非优势侧颞叶白质和灰质有助于诊断，但致死性合 并症占0.52。 n确诊的血管炎可采用激素加环磷酰胺治疗。 v 神经受累 的SLE v Wegener 肉芽肿 v RRMS v 腔隙性梗死 v RRMS v SLE v 干燥综合征 nSusac综合征 o 是一种微血管病变所致综合征。 o 临床上主要表现为脑病、视网膜动脉分支阻塞和听力丧 失“三联”征。 o MR I均有幕上大脑白质受累和胼胝体受累,约2 /3亦累 及基底节和丘脑, 2 /3注入钆剂后病损区有强化影。 o 病灶数量众多,直径多在37mm之间,提示本病主要是 小的毛细血管前动脉的阻塞所致,因此血管造影难以发现 异常。 o 胼胝体区的病灶多位于胼胝体的中央部分,其边缘区则很 少累及,这一点与MS或ADEM主要累及胼胝体底部是不 同的。 o 发病机制与肌炎类似，激素治疗有效。 v Susac综合征 v Susac 综合征 n系统性红斑狼疮 o SLE的神经系统受累占50，但出现神经系统表现者只 有3。 o 直接询问和重点全身性检查克发现发热、不适、皮肤改 变（典型的蝶形红斑和/或光过敏现象）以及关节炎有 助于提示。 o 修订的SLE诊断标准的敏感性和特异性均达到96。需 要注意只有抗核抗体滴度高于1:160并无诊断价值。 o SLE的中枢神经受累造成的共济失调、脑干异常和颅神 经病变与MS相似，但更常见视神经病和横断性脊髓病 。 o 视神经炎通常无痛性、亚急性和进展性，通常非常 严重，脊髓病通常与原发性横断性脊髓炎更相似而 非脊髓型MS发作。 o 狼疮患者很常见头痛（包括静脉窦血栓）。癫痫发 作、精神和认知障碍、阵发性脑病和运动异常（尤 其是舞蹈症）均可为SLE的中枢神经受累表现，但 MS罕见。亦可发生周围神经病。 o 卒中，尤其是抗磷脂综合征所致者很少存在诊断困 难。特别注意持续性血沉增快。除了血清学异常， 脑脊液蛋白和中性粒或淋巴细胞数增高。 o 中枢性狼疮患者中有50脑脊液OB阳性，但与MS 不同，这些OB在免疫治疗后消失，而MS患者的 OB持续存在。结节病和血管炎累及中枢神经亦可 造成OB，治疗后也消失。 o SLE累及中枢神经的MRI表现多样，累及双侧基底 节者有提示作用，但缺乏特异性。皮肤活检（针对 补体沉积染色）在怀疑狼疮者非常有价值。中枢神 经狼疮的预后很差，是肾脏、医源性病因后第3位 的致死原因。 n干燥综合征 o 特点包括角膜和结膜干燥、口干（50）并合并其他 结缔组织疾病，通常为类风湿性关节炎。 o 抗Ro（SSA）或抗La（SSB）抗体见于7580的 患者。 o 干燥综合征的神经系统表现为周围神经病和三叉神经感 觉神经元病变。 o 近来注意到中枢神经病变，尤其是MS样改变，视神经 炎最常见。 o 应该常规询问口眼干燥症状，也应该寻找周围神经病或 肌炎或者中枢症状，如癫痫发作、卒中样神经功能障碍 、伴有或不伴无菌性脑膜炎的脑病和/或精神症状，结 合全身性症状，这些很难与MS混淆。 n 神经结节病 o 最常表现为慢性颅底软脑膜炎。结节病的病灶可累 及血管造成血管炎或以结节累及脑实质。 o 大约5的结节病患者有神经系统受累。视神经炎 最常见，表现为慢性进展性病程，通常激素有效（ 并非尽然）。其他颅神经病变（尤其是面神经病变 ）、脑干和脊髓病变不同程度上与MS有相似处。 认知障碍和精神症状以及周围神经损害有助于与 MS鉴别。 o 1/31/2的患者胸片异常，大多数胸外结节病患者有 亚临床的胸部受累。 o 采用裂隙灯和眼底血管造影有助于发现前房和后房炎症 反应。 o 血清和脑脊液ACE水平增高。 o 80的患者脑脊液可发现蛋白或细胞数增高，可见OB ，与其他非MS来源者相似，治疗后可消失。 o 全身镓扫描有助于发现全身性疾病的无症状病灶。 o 颅脑MRI可见多发性白质病灶，1/3的患者可有脑膜强 化。 o 诊断可通过脑和脑膜活检、肺或结膜活检证实。 n神经白塞病 o 白塞病是慢性复发性多系统炎症反应，可出现MS样临 床表现。 o 诊断标准要求必须有复发性口腔溃疡（至少每年3次） 病史以及以下的两项：1、复发性生殖器溃疡；2、葡萄 膜炎或视网膜血管炎；3、皮肤病变，包括结节性红斑 或痤疮样结节、假毛囊炎或丘疹脓疱 ；4、多价变态反 应试验（2448小时观察）阳性。详细询问病史和体 检有助于诊断。 o 除了良性头痛，还有大约5的患者出现神经系统并发 症。提示白塞病的特征包括脑静脉窦血栓、无菌性脑膜 脑炎、脑病和精神症状以及进展性认知障碍。 o MRI表现非特异性，但后颅凹和脑干受累有一定特点。 o 脑脊液罕见OB。 nWhipple病 o 由Tropheryma whippelii感染后变态反应所致，表现 为关节病变、呼吸道症状、贫血、发热、结节性红斑、 严重的消瘦、腹部胀气和脂肪痢。 o 10患者出现神经系统受累，5以神经系统受累发病 ，只有一小部分患者发病症状与首次脱髓鞘发作相似。 o 影像学和脑脊液可正常亦可非特异性改变。 o 1/3的患者脑脊液中可检出PAS染色阳性的致病性菌， 反复脑脊液检查使检出率提高。肠粘膜和淋巴结活检有 价值。血液、淋巴结、脑脊液、肠粘膜和脑组织的PCR 检查可增加敏感性。 o 如果尽早治疗（四环素、青霉素和磺胺甲基异戊唑）可 逆性，但不治疗可造成死亡。 v Whipple病 n抗磷脂抗体综合征，又称作Hughes综合征 o 常见于青少年女性。APS可多次复发，且临床查体和 MRI表现难以与MS区分，一些APS患者甚至可检出OB 。 o 但APS患者可伴有多种神经系统表现，包括头痛（尤其 是偏头痛类型）、癫痫、舞蹈样症状、TIA、视野确损 和进展性卒中。 o 患者通常还有皮肤表现，典型的是网状青斑。 o 抗凝治疗有效者需要考虑APS的可能。 o APS与MS的鉴别线索包括发病和缓解比较快，通常伴 有头痛或癫痫发作，有血栓栓塞的病史和伴有其他结缔 组织疾病。 o 诊断标准要求复发性血栓（动脉和静脉）、复发性流产 以及神经系统疾病的临床证据，同时需要周围循环中存 在抗磷脂抗体，如抗心磷脂抗体和/或狼疮抗凝血物质 。 o 肿瘤、肿瘤样或肿瘤相关疾病 n肿瘤 o 一些中枢神经恶性肿瘤有MS样的复发缓解病程，如脑 膜瘤，尤其是妊娠期可复发缓解，与其表达雌二醇受体 有关。 o 胶质瘤，尤其是脑干的亦可复发缓解。第4脑室的皮样 脓肿可使脑脊液流出受阻，活瓣样的皮样脓肿一开一合 造成症状波动类似复发缓解，但MRI有助于区分。 o 有时原发性中枢神经多灶性胶质瘤亦可复发缓解，且激 素有效。 o 肿瘤型MS需要与真正的肿瘤鉴别，多发性转移病灶或 恶性脑肿瘤出现环状强化和占位效应，MRI波谱技术、 连续MRI随访或脑活检有助于鉴别诊断。 v 多形性胶质母细胞瘤 v 肿瘤样MS n淋巴瘤 o 外周淋巴瘤可累及颅内，也有原发在颅脑的淋巴瘤。 o 淋巴瘤的特点有时很难与MS区分，可累及白质和灰质 ，在MRI不同层面上可表现为不连续性的类圆形病灶， 周围水肿比MS明显，但一些淋巴瘤水肿不明显。多个 独立病灶之间最初似乎一定连接，有如哑铃状，随着病 情发展逐渐融合成较大病灶。 o 激素治疗甚至CT扫描后可暂时减小甚至消失，但激素减 量后很快重新出现。 o 个别患者OB阳性。 o 对病灶容易反复扩大的拟诊MS患者需要在随访中警惕 淋巴瘤。 v 原发性CNS淋巴瘤，多次复发缓解 n 肿瘤样疾病 o 淋巴瘤样肉芽肿是罕见的T淋巴细胞疾病，集中在 血管壁上，恶性血管内皮增生也是罕见的B细胞淋 巴瘤，肿瘤突起伸入血管腔内。与中枢神经血管炎 相似，这些淋巴增生性疾病可造成与MS相似的影 像学改变。发现全身性症状，低热或弛张热、体重 减轻和瘙痒时应该怀疑。 v 血管内淋巴瘤 n 肿瘤相关疾病 o 恶性肿瘤可引起副肿瘤性血管炎（但累及神经系统 者少见），Hodgkin病亦可并发中枢神经血管炎。 o 肿瘤亦可造成视网膜病变，与视神经炎区别。 o 可逆性后部白质脑病（RPLE） n于1996年描述报道。 n临床主要表现为头痛、视觉障碍、意识改变、癫痫发作 等症状，而局灶性神经功能缺损少见。 n影像学表现为双侧大脑半球后部广泛性白质异常，如顶 枕颞叶，也可累及脑干、小脑、丘脑及其他部位。最突 出的特点是病变的分布特征病变主要分布于后循环供血 区，最常见的部位为双侧枕叶对称的皮质下白质。 n其临床及影像学表现具有一定的规律，但其病因各异， 是一组异质性疾病。 n常见的病因有高血压、先兆子痫/子痫、肾功能衰竭及免疫抑 制剂如环孢霉素A、FK-506的应用等。 n早期认为是由于脑血管自我调节机制过度反应导致可逆性的血 管痉挛，进而导致脑可逆性的缺血损伤。 n目前大多数学者支持PRES的高灌注学说：体循环血压突然升 高超过大脑血管的自动调节能力极限，导致区域性血管扩张， 即脑的高灌注，增高的脑灌注压导致血脑屏障破坏，导致局灶 性液体、大分子及血细胞外渗引起血管源性水肿和淤点样出血 ，从病理生理学角度可看作毛细血管渗漏综合症。脑水肿的部 位可能与大脑后部交感神经相对缺乏，大脑后动脉在解剖上的 易损性，使其在血压急剧升高时对高灌注和血管痉挛特别敏感 有关。 n在PRES影像学所表现的病灶并非损毁性的，而是一种血管源 性的脑水肿，并未形成梗死灶，这与绝大多数患者的症状能完 全恢复是一致的。 v 可逆性后部白质脑病（RPLE） 与CNS炎症性脱髓鞘性疾病鉴别 o 急性播散性脑脊髓炎（ADEM） n急性CNS脱髓鞘性疾病，多为单时相。 n可累及大脑、脑干、小脑和脊髓，也可累及视神经，可 同时累及多个部位，亦可以一个部位为主。 n通常见于儿童，成人患病的比例也不少。 n在病毒感染或疫苗接种后12周内出现症状，部分没有 诱因。 n起病急，有发热、头痛和肌痛，亦可有脑膜刺激征，持 续数天。病情迅速进展，CNS内多部位同时受累或迅速相 继受累，常见累及脑干、腰骶髓和半球，亦可表现为横 断性脊髓炎和颅神经病变，包括双侧视神经炎，周围神 经损害较MS常见。 n小部分比较轻的患者与急性起病的MS难以鉴别。 n发病初期脑脊液MBP增高，IgG 水平增高。脑脊液白细 胞和蛋白含量均较MS高。OB阳性率低。 n影像学可见脑和脊髓内脱髓鞘病灶，部分病灶有融合的 趋势。 n但是本病全身炎症性症状比MS重，发病早期二者的鉴别 比较困难，需要临床观察。由于治疗的原则与MS相同， 所以治疗不必等到与MS鉴别开时才开始。 n诊断需要随访。 n脑病样发病（有可能进展到昏迷）、脑膜刺激征、癫痫 发作、双侧视神经炎和多灶性表现（MS急性发作通常是 单一症状）提示ADEM而非MS。 n偶尔ADEM可复发，称作多相性播散性脑脊髓炎。 nADEM脑脊液细胞数增高，没有OB。有文献报告少数 ADEM患者有OB，但治疗改善后可消失，通常这样的患 者无复发病程，而MS患者的OB不会消失。 nMRI可见多发性病灶，但通常比MS在白质中更加广泛对 称，可累及基底节，而MS累及基底节罕见。增强扫描有 助于鉴别，增强病灶和非增强病灶同时存在提示时间多 发性，MS可能性大。 o Balo同心圆硬化（BCS） n大脑半球内有多发的圆形或椭圆形病灶，病灶处脱髓鞘 层和相对正常的白质层交互排列，形似同心圆。 n急性起病，可出现卒中样起病，发病年龄比MS小。可表 现为占位性病变或精神症状。严重者没有缓解，数周到 数月内死亡。轻微者通常单时相，激素治疗后改善。 n也有同心圆样脱髓鞘改变与典型MS并存的报告。 nMRI可见同心圆性改变的病灶。 o 视神经脊髓炎 n急性或亚急性视神经-脊髓同时或相继受累的情况称作 Devic综合征，至少有3种可能。 o MS：如果病灶累及脊髓和视神经不对称，则为MS，这 时还可通过MRI发现中枢神经内其他部位多发性病灶。 o 结缔组织疾病可造成相似表现，最常见的是SLE，还有 大血管炎、结节病、白塞病。通常可见全身性表现和血 清学证据，也有仅表现神经系统受累者。结缔组织疾病 有时可仅累及视神经和脊髓。 o Devic病：即视神经脊髓炎。 o 临床和病理改变与典型MS不同。 o 通常脑脊液没有OB，病理与急性横断性脊髓炎或 ADEM相似。 o 近来发现视神经脊髓炎有特异性抗体（NMO-IgG） 有助于与MS鉴别。 o 西方国家Devic病患者合并脑内病灶者较少，故将 无脑内病灶的视神经-脊髓受累者称作Devic病，而 亚洲国家的患者多合并少量脑内病灶，亦可有小病 灶累及小脑和脑干，诊断为视神经脊髓型MS。 o Schilder病 n 多发生于儿童和青年，近半数病例发生在10岁 以前。 n 病变主要累及大脑白质，病程有急性、亚急性 和慢性等型。 n 儿童期常见人格改变、智力下降和皮层盲等。 青年人以局灶症状开始，极少缓解，多局限性 加重，这与MS不同。 n 脑脊液OB阳性率低于MS。 v Schilder病（尸检证实） 与CNS髓鞘发育障碍鉴别 o 异染性脑白质营养不良 n又称作脑硫脂沉积病，为常染色体隐性遗传病，是脑白 质营养不良中最常见者。 n脑硫脂成分可沉积在脑白质、周围神经、肝脏、肾脏、 胰腺和睾丸等器官。脑白质萎缩，髓鞘中重度脱失，少 突胶质细胞减少，无炎症反应，周围神经亦可见节段性 脱髓鞘，脑白质和周围神经中均可见PAS染色阳性且苏丹 黑染色阳性的包涵体。 n主要的标志物是芳香磷酸脂酶A。该酶可在患者血清、尿 液、白细胞或培养的成纤维细胞，可发现患者芳香磷酸 脂酶表达减少以及活性缺失或不足，但需要结合患者临 床表现才能诊断，不能仅凭化验异常而在没有典型MLD临 床表现的情况下诊断。 n目前分成3种类型：晚发婴儿型、少年型和成年型。 o 晚发婴儿型通常寿命不足5岁。 o 少年型510岁发病，早期表现为注意力下降，逐渐行 为异常，缺乏兴趣，可出现精神症状，同时可出现共济 失调、痉挛和病理征，存活510年。 o 成年型20岁左右发病，早期为行为异常和人格改变， 3040岁出现痴呆或严重的精神症状，少数以癫痫发 作为主要症状。可存活1020年。 o 目前无有效治疗，一些报告骨髓移植可延缓病情发展， 延长生存期。 n 影像学表现为对称性脑白质萎缩，皮层下片状 低密度，从额叶向顶枕部发展，亦可造成小脑 和脑干轻微萎缩。 n 脑脊液蛋白可轻度增高，但很少高于 1000mg/L。 n 血清和脑脊液中可见多种氨基酸增高。 n 肌电图可发现半数患者周围神经传导速度减慢 ，诱发电位检查亦可发现异常。 n 脑电图可见弥漫性异常。 v 异染性脑白质营养不良 ，有胼胝体和皮质 脊髓束受累 o 肾上腺脑白质营养不良 n过氧化体酶缺陷引起的贮积症，主要为X连锁隐性遗传。 n病理学可见肾上腺和睾丸间质细胞内特有