腹痛的诊断与鉴别诊断课件

腹痛的诊断与鉴别诊断 洛阳市中心医院 急诊科孙新帅 腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消 化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病 的一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛 的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征 ，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。 根据起病缓急和病程长短，分为： 急性腹痛 慢性腹痛 根据治疗方法不同，分为： 内科性腹痛 外科性腹痛，又称急腹症 一、腹痛的机制 腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵 拉）和化学性（炎症）引起，A-纤维和C 纤维传导。 A-纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在 于肌肉和皮肤。 C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于 肌 肉、腹腔内脏和壁层腹膜。 腹痛的神经传导特点 交感神经链 脊髓丘脑束 交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背 根神经所支配的皮肤感觉区 内脏牵涉痛 腹痛分类 内脏痛-内脏神经传入纤维 躯体痛-壁层腹膜+脊神经 牵涉痛-内脏痛传导至同一脊髓 节段的体神经 三类腹痛的特点 内脏痛： 钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位 差，常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕 吐、面色苍白等表现。 躯体痛： 一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位 移动或咳嗽加剧。 放射痛： 远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神 经支配的皮肤或器官，一般定位较明确。 常见患病脏器牵涉痛部位 患病脏器 牵涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部 腹痛分类 按发病：急性: 发病急，病情重，变化快 慢性：起病慢，病程长，间歇性 按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛 ） 儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科：如异位妊娠、附件炎 外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后 发 热） 按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征 二、腹痛的临床 腹部病变 腹外病变 腹部病变 炎症性 穿孔性 梗阻性 出血性 缺血性 腹外病变 胸部疾病 代谢性疾病 中毒性疾病 神经性疾病 变态反应性疾病 功能性疾病 其他 临床诊断分析思路 急慢性腹痛 病史采集 体格检查 辅助检查 初步临床诊断 一、询问病史 伴随症状伴随症状 与与 体位关系体位关系 诱发因素诱发因素 性质性质/ /程度程度 发作时间发作时间 部位部位 性别性别 年龄年龄 既往史既往史 腹痛腹痛 腹痛病史采集的重点 年龄 诱因 部位 发生缓急 性质 程度 1、既往史 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症 状。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问） 。 宫外孕破裂有停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。 腹部慢性疾患可引起急性发作。 2、年龄和性别 年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠 套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、 阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶 性肿瘤及心血管疾病。 性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如 卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于 肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主 。 3.腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部 位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、 胰腺炎等。 腹痛开始部位和病变部位不一定符合 ，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。 固定性压痛点对确定病变部位有重要意 义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛， 但压痛仍以右下腹明显。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛， 对诊断有一定的参考价值。 3.腹痛部位 中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 右上腹胆囊炎胆石症 、肝脓肿 痛在麦氏点阑尾炎 脐周部疼痛小肠疾病 左下腹痛结肠疾病 下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂 腰部、腹股沟肾与输尿管 弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。 4.腹痛性质及程度 胃、十二指肠溃肠溃 疡疡穿孔 突发发的中上腹剧剧烈刀割样样，烧烧灼 样样痛 胃炎、急性胰腺炎 中上腹持续剧续剧 痛或阵发阵发 性加剧剧 胆道蛔虫症典型剑剑突下钻顶样钻顶样 痛 胃肠痉挛肠痉挛阵发阵发 性绞绞痛，脐脐周、下腹部。 胆石症阵发阵发 性绞绞痛，右上腹，右肩背部 泌尿系结结石阵发阵发 性绞绞痛，腰部，腹股沟、会 阴部。 肠绞痛 intestinal colic 胆绞痛 biliary colic 肾绞痛 renal colic 5.腹痛诱发和缓解因素 急性胰腺炎酗酒、暴饮饮暴食 胆道疾病油腻腻食物 消化性溃疡溃疡进进食刺激性食物腹痛加重，服 碱性药药物疼痛减轻轻 肠肠粘连连腹部手术术史 肝、脾破裂腹部外伤伤 急性胃炎、幽门门梗阻呕吐后腹痛缓缓解 结肠结肠 、直肠肠的病变变随排便、排气缓缓解 6.发作时间 胃窦窦、十二指肠溃疡肠溃疡 饥饿饥饿 痛，发发作呈周期性、 节节律性 胆胰疾病、胃部肿肿瘤或消化 不良 餐后痛 卵泡破裂发发作在月经经周期 子宫宫内膜异位腹痛与月经经来潮有关 7.伴随症状 发热发热 寒战战急性胆道感染、肝脓肿脓肿 、腹腔脓肿脓肿 , 也可见见于腹腔外疾 病。 黄疸见见于肝、胆、胰疾病。 休克腹腔脏脏器破裂;胃肠肠穿孔、绞绞窄性肠肠梗阻、肠肠扭转转、急 性出血坏死性胰腺炎。 呕吐急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠肠梗阻、肠肠套叠、神经经官 能症。 腹泻消化吸收障碍或肠肠道炎症、溃疡溃疡 或肿肿瘤。 腹胀胀急性胃扩张扩张 、麻痹性肠肠梗阻、便秘、尿储储留等 返酸、嗳嗳气胃十二指肠溃疡肠溃疡 或胃炎 血便肠肠梗阻、肠肠套叠、坏死性肠肠炎。 血尿泌尿系疾病 8.与体位的关系 胃粘膜脱垂左侧侧卧位可使疼痛减轻轻 十二指肠肠淤滞症 胸膝或俯卧位可使腹痛及呕 吐等症状缓缓解 胰体癌 仰卧位时时疼痛明显显，前倾倾 或俯卧位时时减轻轻 反流性食管炎 烧烧灼痛在躯体前屈时时明显显 ，直立时时减轻轻 急性腹膜炎 静卧位时时减轻轻，改变变体位 或腹压压增加时时加重 腹痛的诱因 饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食 -急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰 腺炎 剧烈运动-肠扭转 驱虫不当-胆道蛔虫穿孔 腹部损伤-继发性腹膜炎、腹腔出 血 腹痛部位演变 急性腹痛由一点起，然后波及全 腹者 -实质脏器破裂/空腔脏器穿孔 转移性右下腹痛 -急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔 牵涉痛（放射痛） -胆囊炎（右肩/右肩胛下痛） -输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛） -右下肺炎（右上腹痛） 腹痛发生缓急 开始轻，后加重 多为炎症性病变 突然发生，迅速恶化 实质性脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 肠管绞窄、扭转 腹痛的特点 持续性钝痛或锐性痛 -炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等 阵发性腹痛 -空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结 石 绞痛和隐痛 -多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约 肌痉挛等 腹痛的程度 可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有 个体差异，缺乏客观的指标 轻-炎症性病变刺激 重-梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛 如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样 痛 腹痛合并症状 消化道症状 恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状 排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重 伴随症状 黄疸-胆道系统疾病 发热-合并有感染存在 贫血-可能有内出血或血液系统急症 血尿或尿路刺激征-泌尿系统急症 月经史 有无不规则阴道出血、准确的月经史、停 经史 停经（80%）伴不规则阴道出血-异位妊 娠破裂出血 既往史 既往疾病和手术史对诊断有一定价值 二、体格检查 InspectionPalpationPercussionAuscultation 一般情况 精神状态 体位、反应能力、瞳孔 生命体征（T、P、R、BP） 某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血） 特殊病容（肝病貌、恶液质等） 腹部检查急腹症体检的重点 望诊 1.有无切口疤痕、腹型 2. 有无胃肠型 3. 腹式呼吸 4. 双侧腹股沟有无肿块或疝 5. 脐部有无静脉曲张、皮肤 出血点 听诊判断胃肠道蠕动功能 听诊肠鸣音有无、频率和 音调 肠鸣音减弱消失肠麻痹 肠鸣音活跃亢进-机械性 肠梗阻 肠鸣音弱-低钾血症 叩 诊 叩诊重点 1. 肝浊音界消失-消化道穿孔致 膈下游离气体 2. 移动性浊音阳性腹腔积液 3. 叩痛-炎症或病变所在 4. 上腹振水音-幽门梗阻 触诊- 腹部检查最重要方法 腹膜刺激征-重点检查 腹部压痛、肌紧张、反跳 痛部位、范围和程度。 压痛最显著部位-病变所在 急性胆囊炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔 直肠指诊-被遗忘的角落 75%的直肠癌在直肠指检时可被 发现，而直肠癌延误诊断的病例 中85%由于未作直肠指诊 观察内容：肛门是否松弛、直肠 内有无肿物、触痛、指套有无染 血 盆腔为阑尾炎-右侧盆腔触痛 盆腔脓肿-直肠膀胱陷凹饱满、 触痛或波动 三、辅助检查 实验室检查 影像学检查 -X线检查 -B超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -动脉造影 -内镜/内镜超声 腹腔镜探查 实验室检查 白细胞计数 -提示有无炎症、中毒 红细胞、血红蛋白动态观察 -判断有无腹腔内出血 尿检有红细胞 -提示泌尿系损伤或结石 血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素 腹腔穿刺液涂片或细菌培养 彩超检查 肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法 对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重 要诊断价值 可清楚分辨盆腔病变的来源和性质 探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺 与内镜结合拓展了B超的应用范围 急性化脓性阑尾炎 慢性胰腺炎胰腺回声增强( 提示纤维钙化伴结石可能) 胆囊结石 心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断， 应注意早期心电图可能未出现心梗改变， 应结合临床症状、酶学检查并进行动态心 电图监测。 X线检查 观察内容： 肺部阳性表现、膈肌位置及运动 膈下游离气体 小肠积气、液气平面 结肠内气体 阳性结石 几种有意义的X线表现 膈下游离气体幽门梗阻肠道液气平 右下肺炎 胰管结石 右输尿管结石 胆总管下端占位 CT检查 在急腹症诊断中的应用增加 诊断速度与B超相似，且不受肠管 气体干扰 对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器 的占位、急性胰腺炎的液体积聚、 出血坏死等有重要诊断价值 三维血管重建（CTA） 部分阳性CT表现 急性出血坏死性胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠 CTA-CT动脉重建 CT增强扫描显示胸11-腰1 平面腹主动脉假性动脉瘤 CTA显示腹主动脉假 性动脉瘤外观 (箭头) MRI/MRCP 与CT检查类似，具有成像无重叠 对比分辨率高，对软组织病变优于CT 广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻 、胆胰管扩张等） 无创伤、安全、准确性较高 可拓展进行动脉显像（MRA） 急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿 左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚) 右肾脏肿瘤 右巨大肝脏肿瘤 MRA MRCP MRA也可以清楚显示 腹腔大血管形态特征 MRCP提示胆总管下 端梗阻占位病变 ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影 提示胆总管下端巨大结石 提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形 腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏 出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值 很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血 ；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺 炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等； 粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓 肿等。 腹腔穿刺或腹腔灌洗 适应征: -继发性腹膜炎和腹 腔内出血 禁忌征: -重度肠梗阻、肠 粘 连 穿刺和灌洗位点 内镜检查 上消化道和结肠病变的常 用检查，具有诊断和治疗 的双重价值 目前开展的内镜治疗有上 消化道内镜止血术、早期 胃癌的粘膜切除（EMR ）和结肠镜腺瘤摘除术等 胶囊内镜（Capsule Endoscopy ） 食道下端静脉曲张胃体癌十二指肠球部溃疡 溃疡性结肠炎 结肠癌直肠癌 腹腔镜检查 胃溃疡穿孔 急性化脓性阑尾炎 腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值 A: 胃十二指肠穿孔 B:急性胆囊炎 C:急性胰腺炎 D:急性阑尾炎 E:肠扭转 F:异位妊娠破裂 G:脾脏破裂 H: 外伤性肝脏破裂 I:乙状结肠肿瘤梗阻 穿孔 常见急腹症病种 A B C D E F G H I 一些注意要点 询问病史要详尽 重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病 影像学结论要结合临床进行正确评价 注意老人、小孩等人群病情的特殊性 要警惕腹部外伤迟发性症状的出现 诊断和治疗有时需同时进行 抢救生命是第一原则 剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面 治疗措施 痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄 性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾 炎等尚应及时进行手术治疗。 腹痛的一般治疗包括： 1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊 乱。 2.积极抢救休克。 3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。 4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。 5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用 麻醉止痛剂。 6.其他对症治疗。 代表性疾病 1、急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持 续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、 腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹 部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反 跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁 饮食吏不难诊断。 2.胃、十二指肠溃汤 疾病疼痛及压痛部位发作时间缓解时间共同点 胃溃疡中上腹或偏左 餐后0.5 1h 下次餐前 上腹痛为最突出的 症状，其特点是：慢性 上腹痛，反复周期性发 作，有明显的节律性。 伴有反酸、恶心呕吐、 嗳气。均无反跳痛和肌 紧张;胃液分析、粪便隐 血试验均有助于诊断。 X线钡餐检查或胃镜检 查发现溃疡有确诊价值 。 十二指肠 溃疡 中上腹或偏右 餐后 23h 再次进餐 3、胃、十二指肠穿孔 原有胃、十二指肠 溃疡病史或有类似症状， 临床症状：突然发生中上腹部 烈 痛、如刀割样，并迅速扩展至 全 腹。 体征：检查时全腹压痛，腹肌 紧 张，呈“板样强直”，有反跳痛 、 肠鸣消失，出现气腹和移植性 浊 音，肝浊音区缩小或消失则提 示 为胃、十二指肠穿孔。 辅助检查：腹部X线平片证实 膈 下有游离气体、腹腔穿刺得炎 性 渗液诊断可以确定。 4.胃癌：多见于40岁以上的男 性，其病因及发病机制尚不十 分清楚。 临床表现：早期上腹部隐痛或 不适，晚期出现剧痛，疼痛无 规律性及节律性，伴乏力、食 欲减退、腹胀、消瘦贫血等。 体征：上腹部压痛，1/3患者 可触及质硬、不规则、有触痛 的包块， 辅助检查：诊断依据胃镜检查 及活组织检查。发现癌细胞有 确诊价值。 5.急性阑尾炎 中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛 为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与 恶 心。检查可在麦氏点有压痛，可有肌紧 张， 为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数 及 中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可 以 明确。 6.胆囊炎、胆结石 多见于女性，发病年龄以2040 岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为 主。 多因进食多脂食物或受凉而诱发。 临床表现：持续性右上腹剧痛，间歇 性 加重，向右肩及右背部放射，伴有寒 战、 发热、恶心呕吐等。 体征：有40%50%的患者出现皮肤 黏 膜黄染，大多数患者有右上腹压痛与 局 部肌紧张，有1/3的患者可在右肋缘下 触 及肿大的胆囊，Murphy征阳性。 辅助检查：白细胞及中性粒细胞增高 ， B超及CT检查可发现肿大和充满积液 的 胆囊及结石征象即可明确诊断。 胆道手术后：胆肠吻合，胆囊切除 7.急性胰腺炎 起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动 等 诱因。 临床表现：持续性中上腹或左上腹剧痛，并向左后腰部 放 射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热、恶心、呕 吐， 呕吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久;少数出现 黄 疸;重症者出现呼吸及循环衰竭。 体征：上腹部压痛、反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹 部 为明显，有时可有移动性浊音; 辅助检查：血白细胞和中性粒细胞升高，血清、尿淀粉 酶 升高。另外，血糖增高，血钙下降，B超CT检查可见胰 腺 肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉 酶 增高等均可有助于诊断。 腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性 肿大 (白色箭头),尤其是胰头 治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶 周围水肿完全消除(白色箭头) 8.肠梗阻 肠梗阻可见于各种年龄的中患者，儿童以蛔虫症 、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起 的多，老人则可由结肠癌等引起。 临床症状：肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞 痛，伴呕吐与停止排便排气。 体征：可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进， 甚至可闻“气过水”声。 辅助检查：X线平片检查，若发现肠腔充气，并 有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。 肠梗阻（肠胀气） 肠梗阻（左上腹肠曲） 9.腹腔脏器破裂 常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结 节因外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破 裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常 伴休克。检查时多发现为满腹压痛，可有肌 紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体 征。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破 裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可 穿刺后穹隆部位，常有阳性结果。实时超声 检查、甲胎蛋白化验、CT检查、妇科检查等 可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。 10.溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前仍未完全阐 明，好发年龄为2030岁，男性稍多于女性。 临床表现：腹痛、腹泻，腹泻为早期症状，反复发作， 经久不愈，每天数次至十数次，多伴有里急后重，或腹 泻与便秘交替出现，粪便有脓血和黏液;腹痛常位于左 下 腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛，排便后减轻，在发作 期腹痛加剧，缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛，可伴有消 瘦、贫血、体力下降; 体征：腹部检查有左下腹或全腹压痛，无反跳痛及腹肌 紧张; 辅助检查：血常规检查血红蛋白降低;粪常规为血、脓 和 黏液便;X线钡灌肠检查：早期可发现黏膜呈颗粒样改变 ， 后期出现肠管呈铅管样僵硬、短，结肠袋消失等;结肠 镜 检查可明确病变范围、严重程度。黏膜活检有诊断价值 。 11.克罗恩病(节段性肠炎) 一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎，发病多在21 40岁。 临床表现：腹痛、腹泻、腹部包块，腹痛常在餐后发生， 位于右下腹部或脐周，一般为痉挛性阵痛，有时呈持续 性腹痛;初为间歇性，后为持续性，每天约大便26次， 呈糊状便，常无脓血或黏液，可伴有发热、恶心、呕吐、 食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。 体征：全腹或右下腹有压痛，无反跳痛及腹肌紧张，有 肠梗阻与瘘管形成时，右下腹部可扪及有触痛的包块。 辅助检查： 1、胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为：A.肠管 狭窄、X线上呈线样征。B.病变肠段间有正常肠曲 。C.病变肠段轮廓不对称，一侧僵硬凹陷，对侧 肠轮廓外膨。D.多发结节样切迹和鹅卵石征。E. 瘘管或窦道钡影等有助于诊断。 2、结肠镜表现：A.纵行的裂隙状溃疡。B.周围黏膜 正常或呈铺路石样不平。C.肠袋消失变平呈水管 状、狭窄、假息肉形成。D.病灶呈节段性分布。 治疗后 12.功能性消化不良 消化不良是一组具有反酸、嗳气、厌食、 恶心呕吐、上腹不适与疼痛等症状，而B 超、 X线钡餐、内镜、CT等检查未发现器质性 病变的症候群。此外，患者还常伴有头晕 、 头痛、失眠、心悸、胸闷、注意力不集中 等症状。体检：上腹部有压痛，但部位不 固定。诊断主要依靠B超、钡餐、胃镜等 检 查排除器质性病变。 13.肾、输尿管结石 多见于2040岁青壮年，其发生与尿路感染、梗阻、 异 物、饮食、菌物、高钙尿、高草酸尿有关。 临床表现：患侧腹部、上腹部或下腹