压力性尿失禁的非手术治疗（ppt40）课件

压力性尿失禁的非手术治疗 上海第二医科大学附属仁济医院 泌尿科 主要分类 n药物治疗 n导管、可吸收物和尿道塞装置 n行为治疗 药 物 治 疗 下尿路的肾上腺素能和胆碱能受体 n-肾上腺素能受体：膀胱 三角、膀胱颈和尿道括约 肌平滑肌部分 n-肾上腺素能受体： 逼尿肌 nM-胆碱能毒蕈硷样受体： 逼尿肌 拟肾上腺素药物 n 麻黄素 n 管 通 （盐酸米多君） 通过对外周交感神经系统的受体作用，兴奋膀 胱颈和后尿道受体，是该处平滑肌收缩，尿道内闭 合压升高，防治尿液渗漏，从而改善尿失禁症状。 具有抑制膀胱收缩和增加尿道阻力双重作 用。丙咪嗪治疗机制复杂，对膀胱尿道的作 用为多因素综合作用的结果。 在治疗剂量下，它松弛逼尿肌作用不及常 用的平滑肌松弛剂(如普鲁本辛和托特罗定) ，但因其能使尿道阻力增加，故而在治疗合 并有尿道关闭功能不全及遗尿症的患者时具 有一定的优越性。 三环类抗抑郁药丙咪嗪 自1941年Salmon首次报道以来，雌激素被广 泛的用于治疗压力性尿失禁。其治疗机制为：女 性尿道和阴道均有密度相当、作用相同的雌激素受 体。在雌激素的作用下，尿道粘膜和粘膜下组织增 生，对尿道腔起到封闭作用；提高尿道平滑肌对 a一受体兴奋剂的反应性，增加尿道平滑肌的张力 和收缩力；提高盆底组织对膀胱和尿道的支托力 ，保持膀胱尿道的正常解剖位置。 雌 激 素 雌激素对老年人或有雌激素缺乏的轻度压 力性尿失禁有效，而对正常激素状态及尿失 禁较重者效果较差。 泌尿科医师在补充雌激素治疗压力性尿失 禁时最好在妇产科医师的指导下进行，以尽 可能避免其带来的副作用。建议局部用药 阴道栓剂或糊膏制剂。 辅助装置的应用 该方法适用于: n 对其他各种治疗方法无效或没有明显 改 善者； n 病人身体情况较差或不能配合相关治 疗； n 在等待手术治疗前的临时措施。 n导尿管 易引发的问题: 不方便、潜在的感染、尿道损伤、膀胱炎 、膀胱痉挛以及膀胱结石等。 n可吸收物的应用 这里的可吸收物所指的范围较广，包括一 次性或可洗涤重复使用的衬垫、尿垫、尿布 以及一些贴身的可吸收的内裤等。 不正确的使用可吸收物也容易导致皮损甚 至尿路感染；因此在使用可吸收物治疗尿失 禁时，正确的应用、细心的护理以及经常更 换可吸收物都是必不可少的。 n 尿道塞装置 尿道塞是指可以填塞入尿道或覆盖于尿 道口的装置，封塞住尿道口从而避免尿液的 漏出。该方法比尿垫等更有诱惑力，因为它 能使患者保持更干爽的状态。但是对于患者 来说该方法的操作比之要困难些，价格也更 昂贵。 除此之外还必须当心尿道塞掉入膀胱内 或从尿道口脱落的情况发生。 行 为 治 疗 行为治疗就是通过患者的主动或被动的形 式锻炼盆底肌肉群从而改善储尿和排尿的功 能，达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿 路功能障碍对机体影响的目的。行为治疗简 便易行，副作用少，是一种治疗下尿路功能 障碍的重要方法。 主动性盆底肌训练 行 （kegel操锻炼） 为 盆底肌肉训练 治 电刺激盆底肌肉锻炼 疗 （被动性） 膀胱训练 盆底肌肉操锻炼 n主动性盆底肌训练 盆底肌训练法（pelvic muscle exercise）早 在1948年由妇科医生Kegel提出，主要用以治疗 压力性尿失禁。 盆底肌功能障碍与某些下尿路功能障碍的发生 、发展和转归有关：盆底肌支托力下降和尿道括 约肌的张力降低，使尿道下垂或活动度增加，尿 道关闭功能不全，是出现压力性尿失禁的重要原 因。 主动性盆底肌训练 n 盆底肌肉锻炼的目的就是重建和加强盆底控 制排尿的肌肉组织提肛肌群，从而加强了尿 道外括约肌，使尿道关闭压升高，起到防治压力 性尿失禁的作用 。 n 这些肌肉常起到维持盆腔内脏器（膀胱、子 宫、阴道以及肛肠等）正常解剖位置的作用，从 而防止它们的脱垂。当提肛肌群薄弱时，则较易 形成盆腔脏器的脱垂，以及压力性尿失禁的产生 。在临床中其常常作为医生治疗压力性尿失禁的 一线方案。 女性盆腔结构 n输尿管 n腹膜覆盖 n逼尿肌 n膀胱内粘膜 n膀胱三角区 n尿道近端平滑肌 括约肌 n尿道外括约肌 n盆底（横纹肌） n 盆底肌肉锻炼在年轻女性中往往效果较佳，原 因是她们能较准确地锻炼到盆底肌肉群，老年患 者锻炼的顺应性较差，在行锻炼时最好再配合一 些辅助的锻炼，从而帮助她们尽量准确地锻炼到 盆底肌肉群（如：生物反馈和电刺激治疗等）。 n 盆底肌肉锻炼对于轻度的解剖型压力性尿失禁 效果最佳，对固有括约肌障碍型的压力性尿失禁 效果不佳。 n 盆底肌肉锻炼可以治疗急迫性尿失禁或混合性 尿失禁，对于男性前列腺术后的尿失禁也有一定 帮助。 具体方法 n 盆底肌肉锻炼的方法简单而言就是训练提 肛肌群的收缩，就好像人们在控制排尿或大 便时的动作一样，可以同时伴有轻微的腹部 、臀部以及大腿内侧肌群的收缩，但必须是 以盆底提肛肌群收缩为主。 为什么传统Kegel操效果不理想 病人不知什么是盆底肌, 锻炼的常常会是腹部 和大腿肌肉。 单纯没有阻力的收缩运动, 不能有效地使萎缩 松弛的盆底肌得到锻炼, 就象不用哑铃在锻炼 肱二头肌。 具体方法 患者开始时可以模仿以下动作 1、类似终断排尿的过程； 2、类似抑制肛门排气的过程； 3、如果仍不能掌握，则可以把自己的手指伸 入阴道内，并进行阴道收缩，如果手指感觉 到阴道的收缩即可。 具体方法 n 应遵循个体化方案，对于初学者来说，开 始可以每组收缩5次，（每次收缩5秒，放松 5秒），每隔一小时做一组。患者可以在非剧 烈运动下的任何状态进行锻炼，如果练到腰 酸背疼，则说明你锻炼的肌肉不正确 。 n 患者必须每天坚持锻炼，一般疗程为至少3 -4个月。 具体方法 n 如果平时较忙的患者，每天只要锻炼两次 ，每次大约化时10分钟左右。方法是每组收 缩25次，每次收缩时间为10秒，相应放松时 间也是10秒。做第一组时可以慢慢的收缩， 第二组则相应要加快收缩的速度，该方法也 可起到同样的作用，一般需锻炼4-6个月。 n 对于较易健忘的患者，可以指导她们于当 日每次上厕所时进行锻炼 。 借助辅助工具的盆底 肌肉锻炼方法 1、 阴道内置入类似塞子一样的锥形重物，并 进行收缩，通过逐渐增加重物的重量，起到 锻炼盆底肌群的目的。 一般重物的重量可分为5级：分别为20g 、32.5g、45g、60g和75g。锥形重物合适 地放入阴道后，阴道周围的肌肉群进行有规 律的收缩时间约为10-15分钟左右，随着肌 肉力量的加强，以后锻炼时间可增加至20- 30分钟，每日锻炼两次。 曾经使用过的辅助器材 2、盆底肌锻炼器 盆底肌锻炼器置于阴道内，通过正确的收 缩盆底肌使锻炼器张开的两翼闭合。 就像用拉力器来锻炼身体其他部位的肌肉 一样，盆底肌锻炼器提供了不同强度的阻力 ，使尿道，阴道周围的肌群得到逐步增强。 盆底肌锻炼器的构造 P1P2P3S1S2 使用方法使用方法 总之，如果患者在进行Kegel操盆底锻炼 的同时，配合以辅助工具锻炼的方法，往往 能取得最佳的锻炼效果。对于绝经前的患者 应用该方法治疗4-6周后的主观治愈率和改善 率约为70-80%；对于绝经后的患者进行该 方法锻炼也会有一定的疗效；但是对于有盆 腔脏器脱垂的患者则效果不佳。 生物反馈在盆底肌肉 锻炼中的应用 n 对于仍无法正确锻炼到盆底肌肉的患者来 说，可以应用盆底肌肉生物反馈的方法来找 到正确的锻炼方法。盆底肌肉生物反馈治疗 是提供反映会阴肌肉活动情况的信号，以指 导患者很好的有选择性的收缩和放松盆底肌 ，而保持其他肌肉松弛。 n 最早的盆底肌肉生物反馈治疗仪器是Kegel 设计的阴道测压计。 n 近来随着医学的不断发展，人们可以借助 电子仪器和计算机的帮助，感受盆底肌肉收 缩的信号，视觉或听觉的形式表现出来，这 样患者就能据此进行准确有效的肌肉锻炼了 。 n 我们认为对于那些较难掌握正确进行盆底 操的患者而言，在盆底操锻炼时协同应用生 物反馈的方法往往能取得较佳的效果。 电刺激盆底肌肉锻炼 n 电刺激是指用特定参数的电流，刺激盆腔 组织器官或支配它们的神经纤维，通过对效 应器的直接作用，或对神经通路活动的影响 ，改变膀胱尿道的功能状态，以改善储尿 或排尿功能。 n 电刺激不仅可以作用于盆底肌，它还可以 作用于逼尿肌，抑制其不稳定收缩，达到治 疗急迫性尿失禁的目的。应用功能性电刺激 （functional electrical stimulation，FES ）来治疗女性压力性尿失禁是近年来国外认 为较为有效的疗法之一。 具体方法 n经阴道插入电极，电极多呈棒状，以间歇式 电流刺激盆底肌肉群。 n刺激电使用的电刺激参数各家报道不一。 n电刺激可直接和通过神经反射两条途径激活 盆底肌，重建其神经肌肉兴奋性，使肌肉的 收缩力增加；在接受较长期电刺激后还可增 加盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量，并增 强其活性。 n此类患者使用高频电流（3035Hz）效果明 显。 有关盆底肌电刺激的疗效报道较多，但 结果差异较大，有效率为 7一91%不等， 但大部分作者认为效果较满意，平均有效率 在50%以上；在主观指标（包括排尿状况、 24小时