危重病患者的意外拔管 心血管网课件

心房颤动抗凝治疗指南 解读 阜外心血管病医院 朱俊 Wolf et al. 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素 P0.001 卒中发生率（ ） 疾病 风险率 (与无疾病个体相比) 房颤4.8 心衰4.3 高血压3.4 冠心病2.4 抗心律失常药 室率控制 抗凝治疗 基础疾病的治疗“上游治疗” 消融 转复 阵发无症状持续长期持续永久 AF 抗凝是房颤治疗的重要策略 抗凝治疗 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 最新房颤处理指南 2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2013 EHRA新型口服抗凝药临床应用指导 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 ESC 2010房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险 (b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分 危险因素评分 心力衰竭/左心室功能不全1 高血压1 年龄75岁2 糖尿病1 卒中/一过性脑缺血发作/血栓栓塞2 血管疾病a1 年龄6574岁1 性别因素(如女性)1 最多得分9 卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要 危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 CHA2-DS2-VASc评分 患者 (n=73538) 1年随访中的卒中与血栓血栓 事件发生率(%) 94623.64 828522.38 7142021.50 6424419.74 5894215.26 4138879.27 3173715.92 2127713.71 180232.01 063690.78 Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124. CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性 CHA2DS2-VASc与CHADS2 找出真正低危患者 无卒中/血栓栓塞的患者比例 自出院起的天数 在CHADS2=0的患者中，c统计量为 0.537(0.5390.608)；当包含 CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至 0.641(0.6100.671)。 Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9 美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南仍然继续推荐 CHADS2 简单实用 适合发现真正的高危患者 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26. CHADS2评分分数罹患率 (%) 充血性心力衰竭132 高血压165 年龄75岁128 糖尿病118 中风或TIA210 CHADS2评分的优点 风险分数罹患率 (%) 中高危险250-60 低危险0-140-50 CHADS2评分适合发现真正的高危患者 两种评分的差别背景与理念 两种评分的出台的背景 CHADS2产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多 数患者没有接受抗凝治疗 CHA2DS2-VAS产生于抗凝治疗高度普及和 标准化的欧洲 两种评分的理念 CHADS2：进行危险分层，找出高危患者， 给高危患者抗凝 CHA2DS2-VAS：淡化危险分层，找出真正 低危，不要给低危患者抗凝，其他均抗凝 引自引自20112011年年8 8月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言 房颤抗凝治疗中国专家共识 卒中风险的评估 “目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险 。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估 工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来 发生缺血性卒中的风险逐渐增高” 中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 房颤患者出血风险评估的标准 1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719. 3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401. 1 2 3 HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史 或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1 ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3 HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年 龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压 (未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2 HAS-BLED评分是唯一对颅内 出血具有显著预测意义的评 分标准(c-index；0.75； p=0.03) 根据Cox回归分析和ROC分析 ，ATRIA评分3分和任何临床 相关出血均不具有显著相关 性。 HAS-BLED具有更强的预测性 Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7. ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见 推荐推荐级别证据水平 抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险 IA HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗 栓药物，且需定期评估其出血风险 IIaA HAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素( 如未控制的高血压，INR 不稳定等) 以及合并 用药(如NSAIDs, ASA等) IIaB HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症 IIaB 抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗) 和口服 抗凝药的出血风险接近 IIaB Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 加拿大房颤指南对出血风险评估的推荐 推荐所有的房颤患者（阵发性的、持久性的以 及永久性的）都使用CHADS2评分系统进行卒 中风险分层和HAS-BLED评分系统进行出血风 险评估，并且大多数患者应该接受口服抗凝药 和阿司匹林治疗（强烈推荐，高质量证据） 指南推荐：与其他复杂的评分方法相比，HAS- BLED评分简单易记、使用方便，是最合适的 出血风险评定方法。 Skanes AC, Can J Cardiol. 2012 Mar-Apr;28(2):125-36. 正确使用HAS-BLED评分 评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时 提示患者出血风险增高 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制 定适应的抗凝措施 在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分3分，应 使用低剂量：达比加群110mg bid（IIaB），利伐 沙班15mg qd（IIaC） 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择 65岁、 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险 Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷 中国专家共识中有关 抗凝治疗策略的特点 充分考虑了我国的国情。 强调近期的重点是抓好高危患者的抗凝 没有完全否定阿司匹林，特别是在中危患者 没有强调双联抗血小板治疗 介绍了新型口服抗凝药 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 阿司匹林在老年患者中疗效较差 缺血性卒中 OAC vs. 安慰剂(P=0.07) 缺血性卒中 AP vs. 安慰剂(P=0.01) Van Walraven C,et al. Stroke. 2009;40:1410-16 危害比 OAC：口服抗凝药；AP：抗血小板药物 年龄 年龄 严重出血 AP vs. 安慰剂(P=0.72) ESC2012： 抗血小板药物地位进一步降低 2012年推荐意见推荐等级 证据水平 当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可 考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75100 mg阿司 匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75325 mg阿司匹林(疗 效较差) IIaB 2010年推荐意见推荐等级 证据水平 具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患 者，建议进行抗血栓治疗，或为： A/B OAC治疗(例如VKA)，或IA 阿司匹林75325mg，一次/日IB European Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 根据我国具体情况，建议对于CHADS2评分为1分 且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者可 选用阿司匹林（75-100mg/d）治疗；CHADS2 为0分者一般无需阿司匹林治疗 中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期 推荐意见推荐类别证据级别 在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或 不能接受INR监测时推荐应用NOACs IB 根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选 择NOAC而非华法林 IIaA Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 ESC 2012房颤指南: 所有新型抗凝药均优先于华法林 新型口服抗凝药: 临床试验主要终点 30 RE-LY (III期, 110, 150 与华法林) ROCKET AF (III期, 20 mg 与华法林) ARISTOTLE (III期, 5 mg 与华法林) 1.De Caterina et al. J Am Col Cardiol 2012;59:1413-1426. 新型口服抗凝药: 临床试验主要安全性终点 31 RE-LY (III期, 110, 150 与华法林) ROCKET AF (III期, 20 mg 与华法林) ARISTOTLE (III期, 5 mg 与华法林) 1.De Caterina et al. J Am Col Cardiol 2012;59:1413-1426. 2012 CCS 指南对NOAC的评价 当需要OAC治疗时，相比华法林，患者应该优选应用 达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（高质量证据）， 因为： A.预防卒中风险效果方面，达比加群酯和阿哌沙班疗效 显著优于华法林，利伐沙班与华法林相似； B. 大出血风险方面，达比加群酯和利伐沙班不多于华法 林，而阿哌沙班少于华法林。 C. 上述三种新型口服抗凝药相对华法林更方便使用、且 颅内出血更低 Skanes AC, Can J Cardiol. 2012 Mar-Apr;28(2):125-36. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 新型口服抗凝药 有关达比加群酯的RE-LY研究、有关利伐沙班的ROCKET-AF研究以及 有关阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝药 物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血 性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。此外，阿哌沙班的 AVERROES研究表明，阿哌沙班较阿司匹林更为有效的预防卒中与全 身血栓栓塞事件，且不增加严重出血事件风险 中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期 优势 用法简单 药代动力学 特性稳定 不需要常规监 测凝血指标 较少受食物 和其他药物 影响 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 2012 ACCP 9： INR的监测频率 2012年2008年 对于接受VKA治疗且INR持续稳定 的患者，建议12周以上监测一次 ，而不是每4周一次(Grade 2B) 2.3.2. 对于接受稳定剂量口 服抗凝剂的患者，建议不超过 4周间隔监测一次(Grade 2C) Holbrook A. Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S. Ansell J. Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S. 指南或共识剂量监测 心房颤动抗凝治疗中国 专家共识2012 应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一 次 INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对 固定后，每4周检测一次即可 中国专家共识建议剂量稳定后每月或4周监测1次 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 关于INR监测和华法林剂量的调整 分类需采取的措施 INR3.0但5.0（无出血并发症 ） 适当降低华法林剂量或停服1次，1-2d后 复查INR。当INR回复到目标值以内后调 整华法林剂量并重新开始治疗 INR5.0但9.0（无出血并发 症） 停用华法林，肌注维生素K1（1.0-2.5mg ），6-12h后复查INR。INR3后重新以 小剂量华法林开始治疗 INR9.0（无出血并发症） 停用华法林，肌注维生素K1（5mg），6- 12h后复查INR。INR3后重新以小剂量 华法林开始治疗；若患者具有出血高危因 素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何） 停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输 注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后 需要重新评估应用华法林治疗的必要性 中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期 1.新型抗凝药如达比加群和Xa因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗 凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短 ，不需要常规监测。 2.但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患 者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的 患者、外科干预前等。 3.传统出凝血指标如PT/INR和aPTT可能并不完全适合。 新型抗凝药抗凝活性的“监测” Thromb Haemost 2010;103:34-39. aPTT增高可用于估计达比加群出血风险。敏感性PT可用 于利伐沙班出血性风险 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗 2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管与外科消融共识 2007年共识2012年共识 术后服用华法林至少2月术后服用华法林、直接凝血酶抑制 剂或a因子抑制剂至少2月 根据CHADS2评分决定术后是 否长期抗凝 根据CHADS2或CHA2DS2VASc评分决定 术后是否长期抗凝 不建议CHADS2评分2者术 后停用OAC CHADS2或CHA2DS2VASc评分2者术后 不建议停用OAC 存在争论，患者本人意愿起重要作用 根据卒中风险选择 抗栓药物 根据风险和获益权 衡选择抗栓药物 根据风险和获益权 衡选择抗栓药物 稳定型冠心病PCI最近ACS CHADS2=0CHADS21CHADS22CHADS21CHADS22CHADS21 阿司匹林口服抗凝药 阿司匹林+ 氯吡格雷+ 口服抗凝药 阿司匹林+ 氯吡格雷+ 口服抗凝药 阿司匹林+ 氯吡格雷 阿司匹林+ 氯吡格雷 加拿大2012房颤指南： 房颤合并冠心病 CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2012: Prevention of Stroke and Systemic Thromboembolism in Atrial Fibrillation and Flutter ESC房颤指南 房颤行PCI时抗凝策略 提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求： 术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（ 限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C） 对ACS和出血风险3分者，建议使金属裸支架 尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建 议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用 肝素或LMWH桥接 EHRA关于新型口服抗凝药的应用指南 （2013年5月1日公布） NOAC开始使用和日后随访 如何观测NOAC的抗凝作用 NOAC的药代动力学和药物相互作用 抗凝治疗的转换 保证患者的服药顺从性 如何处理服药错误 慢性肾病的患者 如何处理超量服用而没有出血的患者和血凝化验有危险异常的患者 如何处理出血并发症 需要外科手术或介入治疗的患者 需要急诊外科手术的患者 房颤合并冠心病患者 心脏复律 用NOAC的患者发生急性卒中 合并恶性肿瘤的房颤患者 起始治疗前准备 评估抗凝指征 是否选择NOAC 根据地域及经济因素合理选择 NOACs 必要时考虑合用PPI以减少出血 风险 监测基线血红蛋白，肝肾功能 权衡风险获益比进行患者教育 提供患者卡片，掌握患者信息 强调依从性的重要性 NOACs的半衰期很短，漏服 可能造成危险！ PPI:质子泵抑制剂 随访间期3个月6个月1年灵活监测 随访项目 临床常规随访项目 血红蛋白，肝肾功能 (CrCl:15-30ml/min) 临床常规随访项目 血红蛋白，肝肾功能 (CrCl:30-60ml/min) 临床常规随访项目 血红蛋白，肝肾功能( 肾功能正常) 临床常规随访项目 血红蛋白，肝肾功能 (根据影响肝肾功能 的特殊情况) 治疗前准备并制定随访方案 Europace (2013) 15, 625651 指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目 临床常规随