肠瘘章晓东2012年4月4日课件

瘘，是怎么“漏”的呢？ 温州医学院附属第一医院胃肠外科 住院医生 章晓东 13777763007126.com 以图 识“友 ” 知人知面 要知“心” Text Unit of measure 感性认识 理性认识 其他瘘 胰瘘，胆汁瘘等 瘘，是这么漏的！ 举 一 反 三 瘘之初识 doctor 要和臭烘烘的粪便打 交道，很糗！ 换药时不得不面对患 者无奈的表情和消瘦 的身体，很糟糕！ 不同眼中 不同“瘘” patient “开刀开不好掉了， 肠子被医生弄破了” “钱花了几十万了， 好几个月没吃东西， 大便还从肚皮出来， 很痛苦，生不如死” 漏了，就瘘了！ 瘘了，就家徒四壁了 肠瘘的庐山真面目 病因 腹腔粘连致手术野 显露不良以致误伤 肠壁和肠系膜血管 因肠壁组织不健康、 吻合技术、感染导 致吻合口瘘 手术后并发症 南京军总 占7成 病因 手术后并发症 南京军总 占7成 肿瘤本身及其治疗 肠梗阻 外伤，肠镜，人流 炎症性疾病 以图 识“友” 知人知面 要知“心” Text Unit of measure 感性认识 理性认识 其他瘘 胰瘘，胆汁瘘等 瘘，是这么漏的！ 举 一 反 三 问肠瘘为何物，直教人生死相许？ 肠内容物经异常通道由胃肠进入 其他空腔脏器、体腔、体腔外 漏出体表为外漏 通入空腔脏器为内漏 感染、体液，内稳态失衡 脏器受损、营养不良 瘘的分类-病理 瘘口的大小 瘘管的长度 断端瘘唇状瘘管状瘘 贴腹壁 翻粘膜 口子小 瘘管长 为治疗 而存在 瘘的分类-临床 内口 高位瘘 低位瘘 病理 肠液丢失 消化酶 胃肠功能 继发感染 病理 肠液丢失 消化酶 胃肠功能 继发感染 营养 严重 不良 胃肠 功能 衰竭 MODS 恶病质 死亡 菌群 易位 货真价实的“骨感” 病理 肠液丢失 消化酶 胃肠功能 继发感染 大量肠 液丢失 水 酸碱平衡 电解质 循环 血量 周围 循环 衰竭 急肾衰 死亡 病理 肠液丢失 消化酶 胃肠功能 继发感染 肠道内 消化能 力减弱 腐蚀瘘 管周围 组织 皮肤 糜烂 、疼 痛 肉芽不 良，瘘 管难愈 继发 感染 氧化锌 病理 肠液丢失 消化酶 胃肠功能 继发感染 腹腔内 脓肿 腹腔 扩散 败血症 脓毒 血症 感染性 休克 病理 肠液丢失 消化酶 胃肠功能 继发感染 四大病理改变的矛盾可以相互转化，其 结果是病情十分复杂，治疗非常棘手 治疗 治疗 局部全身 水、电解质 酸碱平衡 贫血 营养不良 感染 急性肠瘘 腹腔脓肿 瘘管本身 无数的临床实践证明 ： 肠瘘引起的诸多复杂 矛盾中，瘘管本身常 常是主要矛盾，故瘘 管的局部处理在多数 情况下应该在肠瘘的 治疗中占主导地位。 局部治疗之三驾马车 三驾马车三驾马车 手术手术 堵塞堵塞 吸引吸引 局部处理 治疗须符合肠瘘的发展规律，才能收到预 期效果，“大跃进”将适得其反。 小小 大 小 术后继发肠瘘，确诊一般需2-3天。 此时，组织炎症、水肿 瘘口处于“由小到大”的发展阶段。 炎症、水肿消退，局部开始修复 瘘管周围发生疤痕收缩 肠瘘处于“由大到小”的好转阶段。 早期“吸引” ； 中期“堵塞” ； 晚期“修补” 局部双套管负压吸引 出液 进 气 入水 肠瘘早期 多孔的套管 瘘口附近 双套管 从另一戳孔 避免曲折 流出道最深处 妄图手术修补或堵塞 最稳妥：引流管 双套管负压吸引 小肠瘘 大肠瘘 负压吸引 瘘管形成且管径缩 小 到一定程度时 流出的容量将逐步 减少 可自行愈合。 1-2w 可愈 如无殊，唇 状瘘，或远 端梗阻 吸引2-3M也 可愈 瘘管 初步形成时 （吸引2-3周） 肠瘘早期 瘘管不稳定 堵塞法 将越堵越大 减少肠液损失 简化瘘口处理 缓解刺激组织 维持肠内营养 利于腹腔炎症消退 利于腹腔念连松解 为手术创造条件 堵塞法 高位肠瘘 肠液损失 水、电解质，酸碱紊乱 消毒瓶收集 补液参考，辅助消化 腹腔脓肿，皮肤糜烂 外塞法 坚实的瘘道已经 形成后 适用瘘管长，瘘 口小 瘘道短，瘘口大 堵塞成功的关键点 时间瘘管病例技巧 合适的 时间； 经过一 段时间冲 洗引流 瘘管 坚实； 感染 得到控 制 合 适 的 病 例 合适 的堵 塞技 巧 屡试屡败的教训，值得切实记取 过早手术 往往补瘘不成 反而 瘘多、瘘大 全身情况 痛苦 营养难维持 急于手术 肠瘘的手术修补 高位肠瘘 姑息手术 上皮 异物 脓腔 引流不畅 继发癌 结核等 多发瘘 远端梗阻 唇状瘘 指征 感染与手术 通过对肠 瘘的局部 处理完全 有可能减 轻腹腔内 感染 腹腔感染使得 手术难成功。 通过手术消 除肠瘘以后， 才能控制感染 的想法不符事 实 手术方式简介 瘘管切成和瘘口的单纯修补 受累肠管的切除与吻合 瘘口上、下肠袢间的短路手 瘘口的贴补 方式 空肠与十二指肠Roux-en-Y吻合 全身治疗 以十二指肠瘘为例，24小时丢失的胆汁、 胰液达40005000ml。 如未污染，收集后注入瘘口远端肠道，简 便、经济、安全可靠的补液方法 纠正和维持水、电解质的平衡 消除腹腔脓肿，消除全身感染 除了手术所做的完 全性肠造瘘以外，其 他的肠瘘在发生直到 引流或破溃到腹壁外 以前，大多经历一个 腹腔脓肿的阶段。 定位 引流 排脓 EAT OR NOT 不吃，试着 吃 少吃，正常 吃，大胆吃 少吃多漏， 多吃多漏， 多吃少漏的 过程 食糜+收 集的肠液 浓度由稀到稠， 量由少到多 辩证发展吃如何吃 以图 识友 知人知面 要知心 Text Unit of measure 感性认识 理性认识 其他瘘 胰瘘，胆汁瘘等 瘘，是这么漏的！ 举 一 反 三 。 1PERIPOST 扩肛 留置肛管 PRE 营养不良 低蛋白血症 血红蛋白 肠梗阻 清洁肠道 肠道减压 吻合口：血供、 无张、上通、下 空、口正； 造瘘； 吻合口附近放置 引流管。 肠道炎症、水肿 、 扩张为高危因素 举一反三 不一而足的瘘不一而足的瘘 形形色色的瘘 万变不离其宗 胰瘘 结肠镜后结肠镜后 穿孔穿孔 胆汁瘘 空腹胃肠空