人类乳头瘤病毒与宫颈癌课件

人类乳头瘤病毒与宫颈癌 广东省皮肤性病防治中心 杨斌 主任医师 子宫颈病变是女性常见 的疾患之一，其中最严重 的情况是宫颈癌。 宫颈癌 q 每年50000例新发病例， 80%发生在发展中 国家 q 每年至少200000名女性死于宫颈癌 q 在妇女全球女性癌瘤中，宫颈癌的发病，仅 次于乳腺癌位居第二 q 据不完全统计，我国现有宫颈癌病人约13.8 万，每年约有 5万人死于宫颈癌。 q 宫颈癌的发病呈年轻化趋势 女性常见癌症 Breast Cervix Ovary Endometrium Annual number of cases (thousands) More developed countries Less developed countries Colon/rectum Lung Stomach Adapted from Parkin et al, Eur J Cancer 37:S4, 2001 6000200400200400 600 HPV感染是引起宫颈癌的主要病因 ,99%的宫颈癌HPV阳性，主要 HPV16 、HPV18 (约占70%） 1Bosch FX, et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87:796-802 2Matsukura M, et al. Int J Cancer 1995; 61:13-22 HPV与宫颈疾病 HPV的发现 1907年发现人类的外生疣与病毒有关 Richard Shope 第一次从兔子体内分离出了乳 头瘤病毒 70年代前没有进一步的研究 直到1977年德国科学家Hausen首先报道了HPV 与宫颈癌有关，HPV的病毒分子学研究才被推 动 什么是HPV? HPV属乳头瘤病毒家族 ，双链DNA的小DNA病 毒 球形,直径52-55nm 命名与分类原则主要根 据基因组序列的同源性 电镜下HPV 关于HPV 具有正常细胞永生化能力及高度种属 特异性和特殊嗜上皮性，病毒DNA以 整合形式存在于宿主细胞中 病毒DNA储存于具生发活性的基底细 胞，呈隐性状态 HPV仅限于在人上皮中具有一定分化 程度的角质形成细胞内才能增殖 皮肤、粘膜的柱状上皮和鳞状上皮是 HPV侵犯最敏感之处 HPV不进入血液，不产生病毒血症 关于HPV感染 1030成人中感染HPV（Human Papillomvirus），性活跃人群甚至更 高（5080） 好发年龄20-29岁(40%) 潜伏期: 3 周 8 月(平均 2.8 月) HPV感染转归 1%2%发生临床可见的湿疣 大多数感染无症状，成为潜伏感染或亚 临床感染(SPI), 与机体天然免疫有关 一般12年内自行清除,70%女性可以于 于二年内通过自身免疫消除 潜伏感染 q 指表皮基底层中存在病毒DNA，但缺乏分化 依赖的病毒颗粒的产生 q 可能原因：感染干细胞不能分裂，细胞周期 停止，病毒本身也能下调自身某些基因的表达 而成为无活性状态，无进行性复制，感染细胞 不能被免疫系统识别，这些与病毒E6，E7的活 性或表达水平有关 q 潜伏感染的存在，可以部分解释治疗失败或 皮损复发的原因 HPV传染 脱落角质层细胞或鳞状上皮细胞内的病毒颗 粒释放 与皮损部位的直接接触，或与污染物品的间 接接触 生殖器HPV感染更多的是通过性接触传播 无症状HPV生殖道隐性 感染，成为HPV主要传染源 ，这是造成HPV感染很常见 的原因 SOURCE: GRAPH ADAPTED FROM R. L. WINER ET AL., AMERICAN JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY 157, 218 (2003) 美国某大学467女性大学生 常规妇检: HPV的PCR检测结果： 生殖道HPV检出率46% 5年后60的女性被查出过 HPV感染 70女性一年内生殖道 HPV自行清除 ， HPV分型 目前已知的HPV有138种亚型，引起生殖道上皮 感染有40种。 根据病毒致癌性大小分为两型： 低危型HPV(非癌相关型，LRHPV) 高危型HPV（癌相关型，HRHPV） 低危型HPV(LRHPV) 低危型HPV：包括HPV6、11、42、43等 临床常见生殖道疣等良性病变常由低危型HPV引起，其中 最常见的是HPV-6，HPV-11( 90 %) 感染LRHPV，也可导致轻度宫颈上皮内瘤样变CIN -I （ CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia ）和部分中度宫颈 上皮内瘤样变（CIN- II） LRHPV HPV DNA常为二倍体和多倍体，这种病变多能自 行消退，感染LRHPV者发展为重度宫颈上皮内瘤样变（ CIN -III）或宫颈癌少见 高危型HPV（HRHPV） 高危型HPV（HRHPV）：包括HPV16、18、31、33、 35、39、45、51、52、56、58、59；还有报道HPV66、 70、53、67、83，AE5可能也是癌相关型。 其中最常见HPV16、HPV18 HRHPV与CIN III和宫颈癌有关，是导致宫颈癌的主要 原因，约80的宫颈癌与其中4种类型(16、 18、31型和 45型)的HPV 感染有关。 HPV DNA常为非整倍体，多不能自行消退，极 少逆转。 致癌性 低危型为增殖性感染，皮损中有病毒释放，一 般无病毒基因组在细胞染色体中的整合，高危 型正好相反 真正临床可见的外生殖器疣很少与癌症相关 只有1%的HPV感染会发展至癌症 高危型HPV（HRHPV）感染发生癌症的危险 性是无感染HPV者的一百倍 高危型HPV感染致癌机制 引起CIN和宫颈癌的发生及发展的机 制可能是：HPV DNA整合到宿主DNA 中，引起HPV DNA的基因E6、E7高表 达进而产生癌蛋白，整合到细胞周期蛋 白上，干扰细胞周期的调控，同时可阻 碍宿主细胞抑癌基因的作用，使宿主细 胞对其他致癌因子敏感。 宫颈癌其他危险因素 初次性交年龄 多个性伴 免疫抑制 吸烟 吸烟引起宫颈上皮内高浓度的尼古丁及 N亚硝胺聚 集，一方面增加了病毒DNA整合到宫颈上皮细胞DNA 的危险性，另一方面可以抑制宫颈局部的免疫反应， 而有利HPV持续性感染存在，诱发CIN病变的发展。 宫颈疾病进程 始于良性感染或非典型增生（SIL）/宫 颈上皮内瘤样变( CIN) 大部分低度非典型增生皮损自然消退， 一些则保持不变 1015%发展至中度或重度不典型增生 、原位癌 重度CIN可以在数年或十年后发展成侵 润癌 宫颈上皮内瘤样病变（CIN） q CIN （Cervical Intraepithelial Neoplasia ）乃宫颈癌前病变的统一名称，即包括宫颈非 典型增生和宫颈原位癌。两者的上皮变化性质 相同，程度不同。 q CIN的外表可以是正常的，但细胞学或组织学 检查有了异常增殖的改变，既具有上皮细胞的 异型性，又保持一定的分化能力。 q 在某种意义上CIN有双相发展的可能性，尽管 有一部分患者CIN病变可自然消退或逆转，但 CIN发展为侵润癌为正常情况的7倍。 宫颈上皮内瘤样病变（CIN ） 根据宫颈上皮细胞异常的程度将CIN分 为三级CIN、CIN、CIN。有时它 们的差别可能非常微小，然而发展为宫 颈癌的危险性分别为15%、30%和45% ，从CIN到癌的自然演变一般是十年左 右。 正常宫颈上皮 宫颈外口以外为鳞状上皮 ，基底为立方细胞，中间 为多边形细胞，浅表为鳞 形细胞，在基底细胞下有 连续而完整的基底瞙 宫颈上皮非典型增生宫颈上皮非典型增生Cervical DysplasiaCervical Dysplasia CIN 1 指轻度宫颈不典型增生 病变局限于宫颈上皮层的 下三分之一，细胞排列不 整齐细胞核增大，轻度异 形，染色亦加深，细胞边 界清楚，核分裂相少见， 不典型增生部与上皮层分 化正常的细胞层分界清楚 。 与低危型HPV感染有关 CIN 2 中度宫颈不典型增生 病变占整个宫颈上皮层的下二 分之一至三分之二，细胞核大 ，核异型明显，核深染，核分 裂相增多，细胞排列虽不整齐 ，但不典型增生部与上皮层分 化正常的细胞层分界清楚 与高危型HPV感染有关 CIN 3 重度宫颈不典型增生及宫 颈原位癌 上皮全层出现圆形异型细 胞 核大，核分裂象多见并出 现明显异型性 细胞排列不整齐 与高危型HPV感染有关 宫颈侵润癌 鳞状细胞癌 非典型增生(SIL) 和宫颈上皮内瘤 样变( CIN) 子宫颈病变的检查方法包括临床 物理学检、细胞学检查、计算机断 层扫描（CCT）、透射型计算机断 层扫描（TCT）、阴道镜检查、活 体组织采取和病理组织学诊断，以 及分子生物学检查，如PCR检查等 。 宫颈细胞学检查（PAP） 宫颈脱落细胞学检查（巴 氏涂片）是有效筛查及预 防宫颈癌的首要方法 宫颈细胞学检查（PAP） 疑为女性生殖器HPV感染应常规作宫颈细胞学 检查； 敏感性30-89% 常规性的PAP涂片可以使宫颈癌的发生率降低 76.6 50的宫颈癌女性患者没有接受常规PAP检查 errero R. Monogr Natl Cancer Inst 1996; 21:1-6 PAP筛查 全球抗癌学会推荐： 21岁或初次性交后三年开始PAP筛查 20-64岁每3年一次（UK) 2170岁每23年一次（US） 如轻度异常，6个月内再涂，需连续3次正常。 间隔6个月细胞涂片3次轻度异常,一次涂片中 到重度异常, 异常的宫颈改变或宫颈疣需要推 荐做阴道镜及镜下活检 宫颈细胞学显示HPV感染挖空细胞 正常及轻度非典型细胞 中度非典型增生到癌症 非典型增生演变 液基薄层细胞学检测（TCT） 也称新柏氏薄层细胞学检测(Thinprep cytologic test, TCT） 。是目前国际上领先 的一种宫颈癌细胞学检查技术。采用高精 密度过滤膜核心技术和微电脑自动化控制 系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断 。克服了传统涂片固有的局限性，有效解 决了传统涂片在细胞丢失，涂片质量差等 原因造成诊断不正确的问题，明显提高了 标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。 第二步：与常规细胞涂片不同的是， TCT是将采集器置入装有细胞保存液 的小瓶中进行漂洗。 第三步：使用全自动细胞检测仪 将样本分散并过滤，以减少血液 、粘液及炎症组织的残迹。 第四步：显微检测和诊断 第一步：使用TCT专门的采样器 来采集子宫颈细胞样本。 组织病理学检测 组织病理学检查的特征性改变是棘 层的挖空细胞，是诊断HPV感染的 重要依据，其特异性为95.26%。 宫颈组织学检查显示HPV感染 和挖空细胞 宫颈HPV感染 电子阴道镜在宫颈癌前病变 诊断中的应用 利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大10 40倍，以观察肉眼看不到的宫颈表层较 微小的病变，可用于发现子宫颈部与癌 有关的异型上皮，异型血管及早期癌变 所在，以便准确地选择可疑部位进行活 检，对子宫颈癌及癌前病变的早期发现 、早期诊断，具有一定价值。目前广泛 应用于诊断阴道和宫颈病变。 电子阴道镜在宫颈癌前病变 诊断中的应用 Reid阴道镜评分指数（reid colposcopic index,RCI），是将最具特征 的 阴道镜图象，即边界、颜色、血管和 碘试验4项，分别给予02分的评分,并将 总分与CIN级别相对照，这种分析使诊 断数据化，便于评估病变的程度，选择 合适的处理方式和范围。 电子阴道镜在宫颈癌前病变 诊断中的应用 p 阴道镜检查是早期发现宫颈癌前病变的重要检查方 法之一，结合镜下定位活检可提高CIN的诊断准确率, 并在诊断人乳头瘤病毒感染所致的宫颈亚临床湿疣 (SPI)方面有重要的价值。 p 操作灵活方便，其图像管理更有利于宫颈癌前病变 的动态观察和随访。 p 2001美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）评价阴道 镜检出CIN的敏感性为96%，特异性为48%69%。 CIN的异常阴道镜图像主要为醋酸白色上皮及血管异 常 阴道镜下特征 qCIN1级阴道镜下主要表现为边界模糊的 平坦醋酸白色上皮，可有细镶嵌； qCIN2级镜下为边界清楚的稍突起白色上 皮，合并细镶嵌或点状血管； qCIN3级可见边界明显的突起白色上皮， 镶嵌、点状血管及多种构图。 阴道镜下 阴道镜下CIN 目前有专家指出，在细胞学筛 查的同时采用阴道镜检查，或在 细胞学发现异常后立即行阴道镜 检查，而不要反复作细胞学检查 后才行阴道镜检。 诊断CIN最重要也是最恰当 的方法是： 通过宫颈细胞学检查进行筛选，并 在阴道镜下行子宫颈组织病理活检 分子生物学检查 分子生物学技术包括PCR检测；组合靶基因 自动 检测。 病理组织学检查结合原位杂交技术；杂交俘 获DNA分 析。 半定量PCR和杂交捕获二代(HC-)方法可以 定量检测宫颈HPV-DNA的含量，是检测宫颈 HPV感染的有效手段。HPV-DNA含量随宫颈病 变的严重程度而增加，可作为宫颈癌的一种初 筛方法。 治疗 “治病不治毒”是对HPV感染目前的处 理原则，即仅治疗HPV感染引起的病变 ，而不是治疗HPV感染本身，对未引起 病变的HPV感染不需要治疗，正如大多 数病毒引起的感冒不需要治疗一样。 对HPV引起的生殖道疣，主要的治疗方 法包括物理消融（如激光、冷冻）、细 胞毒药物（如鬼臼树脂）、光动力学治 疗等。 CIN的治疗 治疗管理依据分级的原则： CIN-活检后可随访，暂不做治疗 。（随访每年一次） CIN-、CIN- 的治疗强调用可保 留组织学标本的宫颈锥切术，包括 LEEP、激光锥切术与冷刀锥切。 然而，这些方法都不能彻底清除 病毒。研制高效、廉价的HPV疫苗 ，采用特异性的免疫接种方法预防 和治疗HPV感染及其所引起的恶性 病变，对预防和治疗宫颈癌有着十 分重要的意义。 HPV疫苗 分预防性疫苗和治疗性疫苗。 预防性疫苗包括HPV病毒样颗粒和预防性核 酸 疫苗（基因工程疫苗）。 原理： HPV病毒样颗粒具有类似于病毒的良 好的抗原性和免疫原性，一般以HPV主要衣壳 蛋白L1和次要衣壳蛋白L2为靶抗原。其作用在 于诱发机体产生特异性的中和抗体和有效的局部 免疫反应，而不含DNA，不会在机体内引发因 为接种疫苗而导致的病毒感染，可以达到很好预 防HPV感染的效果。 治疗性疫苗包括多肽疫苗、嵌合性乳头瘤病毒样颗粒 (VLP) 疫苗、蛋白疫苗、核酸疫苗、病毒载体疫苗、 细菌载体疫苗、细胞疫苗。 原理：治疗性疫苗通常是以经修饰后去除HPV转化活 性，但仍保留其抗原性的早期蛋白E6和E7蛋白作为靶 抗原。在大多数与HPV16、18相关的宫颈癌及其癌前 病变中，HPV16、18的E6和E7蛋白持续表达，正常组 织中则不存在这两种蛋白。它可诱导特异性的细胞免 疫反应，被用于控制或消除感染HPV的良性和恶性病 灶，并可作为这类疾病的手术后的辅助治疗。 治疗性疫苗HPV16、18型的E6、E7重组菌病毒已进入 临床、期实验。 2006年6月8日,美国FDA批准默克公司 的HPV 6、11、16、18四价预防性疫苗 (Gardasil)用于预防该4型HPV感染引起的 宫颈癌、生殖道癌前病变和生殖器疣。 Gardasil宫颈癌疫苗是一种生物工程疫苗 ，其制备主要是将基因转染酵母细胞,表 达出VLP蛋白,再将纯化的VLP与含铝的 佐剂混合而成。 疫苗对6型、11型、16型和18型的HPV病 毒预防率接近100%, 这些病毒亚型与90% 的生殖器疣和70%的宫颈癌相关。因此 HPV疫苗可以预防70%的宫颈癌。 疫苗的临床使用对象为9至 26岁的女性。 由于以性行为为主的皮肤接触是HPV感染 的最主要途径。从疫苗预防效果及卫生经 济学的角度讲，最适宜接种的是那些尚未 发生性行为的年轻女孩。 疫苗上市价格约360-500美元，分为三剂, 需在半年内完成全部接种。 2007年9月24日,欧盟委员会批准葛兰素史