上消化道出血的诊断和处理课件_1

上消化道出血的诊断和治疗 浙江大学医学院附属二院急诊中心 周 文 上消化道出血的诊断与治疗 一定义 上消化道出血：来自屈氏韧带以上 的食管,胃和十二指肠以及胆道，胰腺疾 病引起的出血，表现为呕血和黑粪。 与下消化道出血的区别：来自屈氏 韧带以下的空肠，回肠、结肠和直肠的 疾病，以便血为突出症状，可表现为柏 油样，暗红，或鲜红色血便。 上消化道大出血:失血量1000ML/HR 或占循环血量的20%以上. 上消化道出血的诊断与治疗 二病因 食管,胃和十二指肠病变所致的上消化 道出血 胆道，胰腺疾病引起的上消化道出血 血管性病变所致的上消化道出血 其他 上消化道出血的诊断与治疗 三临床症状 呕血与便血 周围循环衰竭 原发病的表现 发热 氮质血症 贫血 四.诊断的临床思路 （一）呕血，黑便与便血的分析 （二）大量出血的早期识别 （三）出血程度的估计 （四）病史是诊断的基础 上消化道出血的诊断与治疗 （一）呕血，黑便与便血的分析 1呕血与黑便 病变在幽门以上，特别是当出血量较多者，常有呕血，病变在幽门 以下，如短期内大量出血反流入胃，可引起呕血，如出血量少而缓慢，则单 纯出现黑粪。 2便血 排出的粪便混有血液，或便前，便后带血，均称为便血，一 般是下消化道出血的表现。 上消化道出血的诊断与治疗 （二）大量出血的早期识别 反复呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色 伴肠鸣音亢进 2 出现周围循环衰竭症状 3 快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍 细数，中心静脉压波动不稳 4 红细胞，血红蛋白与红细胞比容持续下 降 5 原无肾病者，尿素氮持续上升，超过 3050mg 上消化道出血的诊断与治疗 （三）出血程度的估计 1.出血量达5ml时，潜血可阳性 2.出血量达5075ml时，可出现黑粪 3.位于上消化道短期内超过250 300ml 时，可呕血 4.超过500ml时，可有头昏，乏力，心 悸和心动过速，血压偏低 5.大量出血可致急性周围循环衰竭， 失 血性贫血和氮质血症等 上消化道出血的诊断与治疗 （四） 病史是诊断的基础 1 出血方式 2 伴随症状 3鉴别诊断 上消化道出血的诊断与治疗 1.出血方式 先有呕血或呕血与黑粪兼有者，出血部位 多在胃或食管，单纯黑粪则常位于十二指 肠，便血者出血位于结肠和直肠 上消化道出血的诊断与治疗 2伴随症状 (1)有慢性,节律性上腹部痛史,常提示消化性溃疡,尤 其是出血前痛加剧,而出血后减轻或缓解者 (2)继发于饮酒,过度紧张,劳累,严重创伤,大手术后, 严重感染,和服消炎止痛剂之后的出血,最可能是急性胃粘膜 病变 (3). 患有慢性肝炎,血吸虫病,慢性酒精中毒,肝硬化或 肝癌,并且有肝,脾肿大者,最可能是食管胃底静脉曲张破裂 (4). 慢性隐匿性消化道出血,伴有慢性失血性贫血者, 胃肠道出血伴有食欲减退和体重减轻者,应考虑胃肠道肿瘤 (5). 反复便血,脓血便或粘液血便,伴有腹痛,腹泻者,应 考虑炎症性肠病 上消化道出血的诊断与治疗 3鉴别诊断 (1)呕血与咯血的鉴别 (2)上消化道出血与下消化道出血的鉴别 (3). 单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病 所致的上消化道出血之间的鉴别 (4). 上消化道出血病因的诊断与鉴别 上消化道出血的诊断与治疗 五.辅助检查. 1 内镜检查是首选的诊断 方法 2.血管造影检查的应用 3.胃肠X线检查的应用 4.放射性核素检查的应用 5.鼻胃管抽吸的应用 上消化道出血的诊断与治疗 (1)内镜检查是首选的诊断方法 *对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应 在出血的24小时内进行急诊胃镜检查 *在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在 做好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解结, 直肠有否出血病变 *在排除大肠疾病之后,考虑小肠是出血之所在,应进一 步作小肠镜,小肠灌钡造 影,血管造影和核素扫描等 注: 绝大部分(90%以上)出血来自上消化道和大肠疾病 上消化道出血的诊断与治疗 (2)血管造影检查的应用 估计出血病变位于空肠或回肠,可 选择肠系膜上动脉造影,对小肠肿瘤和 血管畸形有诊断价值 上消化道出血的诊断与治疗 (3) 胃肠X线检查的应用 包括钡餐造影,小肠造影和结肠 灌钡造影 (4)放射性核素检查的应用(静注99m 鍀) (5) 鼻胃管抽吸的应用(棉线法胃 管法三腔二囊管) 上消化道出血的诊断与治疗 六. 急诊治疗措施 (一). 紧急处理与病情监护,输血,补液及抗休克 ,止血剂的应用 (二)内镜下局部止血 (三) 消化性溃疡与急性胃粘膜病变的治疗 (四) 食管,胃底静脉曲张破裂出血的治疗 上消化道出血的诊断与治疗 (一). 紧急处理与病情监护,输 血,补液及抗休克,止血剂的应用 (1)一般抢救措施 (2)补充血容量 (3)止血剂的应用 上消化道出血的诊断与治疗 (二)内镜下局部止血 (1 )喷洒止血剂 凝血酶5001000u或8mg去甲肾上腺素或5%孟 氏液 (2) 局部注射药物止血 沿出血灶边缘及中央注射利多卡因,高渗盐水, 肾上腺素混合液,或注射硬化剂 (3 )高频电凝止血 (4 )激光止血 (5 )微光止血 上消化道出血的诊断与治疗 (三) 消化性溃疡与急性胃粘膜 病变的治疗 (1) 全身处理与内镜下局部止血,如 上所述 (2) 控制胃液PH值,制酸剂的应用 (3)生长抑素的应用 (4)前列腺素的应用 (5)去甲肾上腺素8mg+冰盐水 100200ml分次口服，凝血酶粉1000u+ 生理盐水40ml ,4小时一次 (6)手术治疗 上消化道出血的诊断与治疗 (四) 食管,胃底静脉曲张破裂出 血的治疗 (1) 三腔二囊管压迫止血 (2)药物降低门脉压力 (3 ) 硬化与栓塞治疗 (4)手术治疗 上消化道出血的诊断与治疗 1.三腔二囊管压迫止血 胃囊注气200ml后向上拉紧 (6.69.3kpa),0.5kg牵引,若压迫3h无效 ,则食管气囊充气(4.66kpa),压迫12h 后,食管囊应放气30分钟 上消化道出血的诊断与治疗 2.药物降低门脉压力 垂体后叶素 0.250.3u/min*24h0.150.2u/min*24h0.1u/min*2 4h 生长抑素 具有减少内脏血管流量,降低门脉压,抑制许多胃肠激 素等作用,常用两种,善得定,八肽,半衰期较长,约7090min,首剂 以0.1mg静推,继以2550g/h静脉维持.另一种为生长抑素14肽, 施他宁,半减期较短,约35min,首剂以250g静推,继以250g/h静 滴维持. 心得安 仅用于门脉高压的预防,一般认为止血后1015日后开 始服药较恰当,20mg Tid or 40mg Bid,以达到心率较用药前减慢