双支主干阻滞

双 束 支 主 干 阻 滞 l l l 辽宁省盘锦市第二人民医院 l 尹学智 l正常情况下激动从左、右束支下传到心 室的时间几乎相等 QRS波形正常 l当两侧传导时间明显不等时则表现出束 支阻滞图形 l束支传导时间在体表心电图无法测出 l通过P-R间期和QRS时间能够间接判断出 激动在两侧束支传导时间差 l可用时间差值来比较两束支的传导能力 激动下传到心室的时间差等于两侧束支 传导的时间差。 l差值在25-40ms l 表现不完全束支阻滞图形 l差值40ms l 表现完全束支阻滞图形 l 心电图特点 l双侧束支阻滞程度也可分为1、2、3度 l两侧束支阻滞存在程度不同 、不等速和 不同步 l可出现间歇性规则/不规则的束支阻滞图 形和P-R间期延长 等速：是指激动从左右束支下传到心室时间相等， 如左右两侧P-R都为0.秒 同步 ：是指激动下传到心室左右束支传导是同步 如左右束支同时以3：2房室传导 程度：是指单侧束支阻滞的程度， 如左侧可一度、二度，右侧可三度、二度 l 一、 典型双支一度阻滞 1 、等速同步双束支 一度阻滞 l双束支传导延长的时间相等又同步 l心电图表现： l P-R间期延长固定 l QRS正常 l （此时与一度房室阻滞难于区别） 等速同步双束支一度阻滞 l l L： . . . . l： . . . . PR+QRS .N .N .N .N l P-R间期.秒 QRS正常（N） l 类似一度房室阻滞， 2、 不等速同步双束支一度阻滞 l心电图表现： l PR延长固定 l QRS呈完全（不完全）左/右束支阻滞图形 QRS时间取决于两侧束支传导时间差 l 25-35毫秒表现不全左（右）图形 l 40毫秒表现为完全左（右）图形 不等速同步双束支一度阻滞 l： .25 .25 .25 .25 l： .38 .38 .38 .38 PR+QRS .25RC .25RC .25RC .25RC PR.25 秒固定 QRS呈完全右图形（RC） l 3、等速不同步双束支一度阻滞 l l心电图表现： l P-R间期延长固定 l QRS正常 l （类似一度房室阻滞） 等速不同步双束支一度阻滞 l ： . . . . l R： . . . . PR+QRS .N .N .N .N l P-R间期.秒 QRS正常（N） 不等速不同步双束支一度阻滞 l心电图表现： l PR延长固定 l QRS呈束支阻滞图形 不等速不同步双束支一度阻滞 l： .25 .25 .25 .25 l： .38 .38 .38 .38 PR+QRS .25RC .25RC .25RC .25RC PR延长固定.25秒 QRS呈完全右图形 l 双束支一度阻滞 l传导速度相等时不论是否同步心电图表 现PR间期延长固定，QRS正常，类似一度房 室阻滞 l传导速度不相等时不论是否同步，心电 图表现PR间期延长，QRS呈束支阻滞图形， QRS时间取决于在两侧束支传导时间差 典型双侧束支二度阻滞 l电图表现取决于两侧束支的 l 阻滞程度 l 是否同步 l 是否等速 l 图形表现较为复杂 典型双侧束支二度阻滞 二度型分为： l 等速同步 不等速同步 l 等速不同步 不等速不同步 l二度型分为： l 等速同步 不等速同步 l 等速不同步 不等速不同步 l 1 、双束支二度型阻滞： （1）等速同步双束支二度型阻滞 l心电图表现： l P-R间期逐渐延长直至R波脱落 l 下传的QRS正常 l（改变了单支阻滞R波逐渐曾宽的文氏现象， l 类似于二度型房室阻滞） 等速同步双束支二度型阻滞 l： .0 .3 . .30 + l： .0 .3 . .30 + PR+QRS .0N .3 N .N .N + lP-R间期 .0 、.3、.、.30、 l R波脱落，下传的QRS正常， （2）不等速同步双束支二度型阻滞 l心电图表现： l 表现PR间期长短不等 l QRS呈束支阻滞图形 束支阻滞两种图形可持续出现 也可交替发生 可有QRS脱落 不等速同步双束支二度型阻滞 l： .0 .3 . .30 + l： .2 .5 .30 .35 + PR+QRS .0RI .3 RI .RC .30RC + l PR 间期：.0 、.3 、. 、.30、 R波脱落 ， QRS不全右（RI）和完全右（RC）图形 （3）等速不同步双束支二度型阻滞 l心电图表现： l 表现PR间期长短不等 l QRS呈束支阻滞图形， 等速不同步双束支二度型阻滞 l ： .0 .3 . + l ： .3 .5 + .0 PR+QRS .0RI .3 RI .RC .0LC PR间期.0、.3、.5、 QRS 呈左/右束支阻滞图形， （4）不等速不同步双束支二度型阻滞 l心电图表现： l PR间期长短不等 QRS呈束支阻滞图形 不等速不同步双束支二度型阻滞 ： .0 .3 . + .0 ： + .30 .35 .40 + PR+QRS .0RC .3RC .5RC .40LC .20RC PR间期：.0、.3、.5、.40、 .20 ， QRS呈完全右/左束支阻滞图形 不等速不同步双束支二度阻滞 L: 0.20 0.36 + 0.20 0.36 + 0.20 0.36 + R: 0.20 + + 0.20 + + 0.20 + + l l心电图诊断：双支阻滞（不同步 、不等速） l 左束支二度一型 右束支二度二型 l 2 、 双束支二度型阻滞 （1）等速同步双束支二度型阻滞 l心电图表现： l PR间期延长固定、房室传导比例固定， 下传QRS正常落，有R波脱落 l （类似二度型房室阻滞） l 等速同步双束支二度型阻滞 l： .40 .40 + .40 .40 l： .40 .40 + .40 .40 PR+QRS .40N .40N + .40N .40N PR 固定.40 秒 R波脱落的（3：1 阻滞） 下传QRS正常 （类似二度型房室阻滞） 等速同步双束支二度型阻滞 L: + 0.20 + 0.20 + 0.20 + 0.20 R: + 0.20 + 0.20 + 0.20 + 0.20 l心电图诊断：等速同步双束支二度型阻滞 l （左侧2：1，右侧2：1） l （2）不等速同步双束支二度型阻滞 l心电图表现： l PR间期延长固定 房室传导比例固定 l 下传QRS呈束支阻滞图形 l 有R脱落 不等速同步双束支二度型阻滞 ： .40 .40 + .40 .40 .30 .30 + .30 .30 PR+QRS .30LC .30LC + .30LC .30LC PR间期延长固定.30秒（3：1）阻滞， 下传QRS呈左束支阻滞图形，有R脱落 （3）等速不同步双束支二度型阻滞 l心电图表现： l PR间期延长固定 l QRS呈束支阻滞图形 l 有时可正常 一般无R脱落 等速不同步双束支二度型阻滞 l： .40 .40 + .40 .40 l： .40 + .40 .40 + PR+QRS： .40N .40RC .40LC .40N .40RC PR间期延长固定.40 秒 QRS正常或呈左/右束支阻滞图形 双束支二度型阻滞 L: + + + 0.20 + + + + 0.20 + R: + 0.20 + 0.20 + 0.20 + 0.20 + l心电图诊断：双支阻滞 l左侧二度二型（4：3阻滞）右侧二度二型（2：1阻滞 ） （4）不等速不同步双束支二度型阻滞 l心电图表现： l PR间期延长不固定 l QRS呈束支阻滞图形 l 一般无QRS脱落 不等速不同步双束支二度型阻滞 l： .40 .40 + .40 .40 l .30 + .30 .30 + PR+QRS： .30LC .40RC .30RC .30LC .40RC PR间期.30 .40秒 QRS呈左/右束支阻滞图形 不等速不同步双束支二度型阻滞 L: 0.16 + + 0.16 + + 0.16 + R: + 0.36 + + 0.36 + + 0.36 l心电图诊断：不等速不同步双束支二度型阻滞 l （左侧3：2阻滞右侧3：2阻滞） l l 3 、 双束支程度不同阻滞 双束支不同程度阻滞 l 双束支不同程度阻滞可分三种 l（1）一侧一度另一侧二度 l（2）一侧为一度另一侧为三度 l（3）一侧二度另一侧三度 一侧一度另一侧二度 l由于一度侧束支传导时间固定，心电图 形态取决于每次心搏在二度侧的束支传 导速度 l如在二度侧传导速度较慢，激动先通过 一度阻滞的束支下传，结果造成P-R间期 延长和同侧束支阻滞图形 一侧一度另一侧二度 l如出现在二度阻滞侧的束支传导速度快于一度 侧时，又表现出对侧阻滞图形，就形成了激动 有时从左束支下传有时从右束支下传，又可两 者交替下传，无QRS脱落。 l表现QRS有时左束支阻滞有时右束支阻滞图形 ，但无QRS脱落，P-R间期长短不固定。 l 一侧一度另一侧二度型 ： . . . . . ： .0 . .3 0 + .0 PR+QRS .0LC .N .RC .RC .LC l PR间期.0 、. l QRS呈左/右束支阻滞图形 l 下传QRS正常 一侧一度另一侧二度型 ： . . . . . ： .30 .30 .30 .30 .30 PR+QRS .RC .RC .RC .RC .RC PR间期.秒 QRS呈完全右束支阻滞图形 （2）一侧一度另一侧三度 l心电图表现： l P-R间期延长固定， l QRS表现束支阻滞图形 l 无R波脱落 l （类似于一度房室阻滞伴单侧束支阻滞） l 一侧一度另一侧三度 l： . . . . . l ： + + + + + PR+QRS .RC .RC .RC .RC .RC 心电图表现： PR间期固定0。25秒 QRS呈完全右束支阻滞图形 （3）一侧二度另一侧三度 l一侧二度型、另一侧三度 l心电图表现：P-R间期逐渐延长直R波脱 落，QRS呈完全（不全）左/右束支阻滞 图形，有QRS脱落。 l（类似二度型房室传导阻滞） 一侧二度另一侧三度 ： .0 . .3 0 .0、 ： + + + + + PR+QRS .0RC .RC .3 0 RC + .0RC l lPR间期.0 、.、.3 0、R波脱落； lQRS呈完全右束支阻滞图形 一侧二度另一侧三度 L: 0.29 + 0.20 0.29 + 0.20 0.29 + 0.20 R: + + + + + + + + + + + 心电图诊断： 双支阻滞（左侧二度一型、右侧三度） l一侧二度型另一侧三度 l 心电图表现： l P-R间期延长固定， l QRS呈束支阻滞图形，有QRS脱落。 l（类似二度型房室传导阻滞） 一侧二度型另一侧三度 l： .5 . + .5 . l： + + + + + PR+QRS .0RC .RC + .0RC .RC lPR间期.5 、.、R波脱落 lQRS呈完全右束支阻滞图 一侧二度型另一侧三度 L: + + + + + + + + R: + 0.20 + 0.20 + 0.20 + 0.20 心电图诊断：双支阻滞 左侧三度、右侧二度二型（2：1阻滞） l 三、 双束支三度阻滞， 双束支三度阻滞 l心电图表现： l P与QRS无关 l QRS宽大畸形一定为室性逸搏心律 l 心室率在40/分以下， l在发生之前后可有其他类型束支阻滞的 图形改变 双束支三度阻滞 L: + + + + + + + + + + + R: + + + + + + + + + + + 心电图诊断： 双支阻滞（左侧三度、右侧三度 ） 双束支三度阻滞 L: + + + + + + + + + + + + + R: + + + + + + + + + + + + + l 心电图诊断：双支阻滞 l （左侧三度、右侧三度 ） l 心电图诊断 心电图诊断 l（1）如果在同一病人中交替地或间歇的 出现左或右束支阻滞图形合并有P-R间期 延长，可肯定诊断为双束支主干阻滞。 心电图诊断 l(2）在同一病人中，在不同时间内出现 左或右束支阻滞图形，则诊断双束支主 干阻滞较为可靠。 心电图诊断 l（3）双束支阻滞与一度及二度房室阻滞 伴有束支阻滞，表现相同，两者在体表 心电图难以鉴别，单凭一、二次心电图 检查不能作出明确诊断，其阻滞部位只 能靠希氏束心电图或电生理检查确定， 体表心电图上只能结合临床做提示性诊 断。 心电图诊断 l双侧束支主干阻滞的心电图表现有多种 多样的，由于两侧束支阻滞程度不同， 房室传导比例不同及传导速度不同，心 电图表现复杂 心电图诊断 l在双束支阻滞中当两侧传导速度不等时 ，P-R间期总是代表较快的一侧束支的房 室传导时间 l而宽QRS总是代表较慢一侧束支的房室传 导时间 心电图诊断 l如双束支阻滞时其中一侧三度阻滞，而 另一侧束支表现为二度型阻滞时不能 表现出QRS逐渐增宽的文氏现象 l而表现P-R间期逐渐延长直至QRS波脱落 的文氏周期。 心电图诊断 l为了分析双束支主干阻滞程度、房室传 导比例的变化，可以用图表法来描述其 变化规律，又能通过图示解释心电图改 变原理。 l L： 0.24 + 0.20 0.24 + 0.20 0.24 + 0.20 R