医学ppt济南军区冠心病会议新乡卢才义

老年急性冠脉综合征诊治进展老年急性冠脉综合征诊治进展 解放军总医院解放军总医院 老年心血管病研究所老年心血管病研究所 卢才义卢才义 2009.10.24 2009.10.24 新乡新乡 学习目的学习目的 n n 掌握老年人急性冠脉综合征的类型掌握老年人急性冠脉综合征的类型 n n 掌握诊断老年人急性胸痛的方法掌握诊断老年人急性胸痛的方法 n n 掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机 是由于不稳定是由于不稳定斑块破裂斑块破裂、血栓形成血栓形成致血管狭致血管狭 窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾 病谱。包括：病谱。包括： n n 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)(UA) n n 非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI) n n ST ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(STEMI)(STEMI) n n 心脏性猝死心脏性猝死(SD)(SD) 老年人急性冠脉综合征类型老年人急性冠脉综合征类型 冠心病进展的病理过程冠心病进展的病理过程 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 Adapted from Stary HC et al. Adapted from Stary HC et al. CirculationCirculation. 1995;92:1355-1374 . 1995;92:1355-1374 and Fuster V. and Fuster V. Vasc MedVasc Med. 1998;3:231-239 1998;3:231-239. 稳定性心绞痛 血栓形成 急性冠脉综合征 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（SASA） 急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因：急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因： n n 稳定性心绞痛的发作可以预期稳定性心绞痛的发作可以预期 n n 发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等 n n 持续大约持续大约5 5分钟，休息缓解分钟，休息缓解 n n 短暂性短暂性STST段压低，胸痛缓解恢复正常段压低，胸痛缓解恢复正常 n n 不稳定斑块不稳定斑块( (易损斑块易损斑块) )特点特点 脂质含量多脂质含量多( (占斑块占斑块40%)40%) 纤维帽薄纤维帽薄 胶质与血管平滑肌少胶质与血管平滑肌少 炎症细胞多，易于破裂炎症细胞多，易于破裂 n n NSTEMINSTEMI与与STEMISTEMI血栓区别血栓区别 NSTEMINSTEMI血栓：白血栓血栓：白血栓/ /灰血栓富含血小板灰血栓富含血小板 周期性不完全闭塞病变周期性不完全闭塞病变 STEMI STEMI血栓：血栓： 红血栓富含纤维蛋白红血栓富含纤维蛋白 完全闭塞性病变完全闭塞性病变 老年人急性冠脉综合征特点老年人急性冠脉综合征特点 老年老年ACSACS斑块破裂因素斑块破裂因素 n n 危险因素危险因素( (五高五高) ) 高血压、高血糖、高血脂、高体重、高吸烟高血压、高血糖、高血脂、高体重、高吸烟 n n 相关机制相关机制 管壁炎症：活化管壁炎症：活化T T细胞、激活巨噬细胞细胞、激活巨噬细胞 内皮受损：新生内膜增生内皮受损：新生内膜增生40%40% 血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓 血管收缩：血管收缩：5-5-羟色胺、血栓素羟色胺、血栓素A2A2 n n 各种症状各种症状 n n 胸痛及其伴随症状胸痛及其伴随症状 n n 既往史既往史 n n 阳性家族史阳性家族史 老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：临床表现临床表现 老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：临床表现临床表现 n n 典型缺血性胸痛典型缺血性胸痛 静息性胸痛静息性胸痛(20min)(20min) 新近发生明显胸痛新近发生明显胸痛(2(2月内月内) ) 恶化性胸痛恶化性胸痛 n n 不典型胸痛不典型胸痛 静息性刺痛静息性刺痛 上腹痛上腹痛 初发的消化不良症状初发的消化不良症状 胸部刺痛胸部刺痛(22%)(22%) 逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难 胸部触痛胸部触痛(7%)(7%) n n 头晕头晕 n n 头疼头疼 n n 恶心恶心 n n 出汗出汗 n n 气短气短 ACS ACS 伴伴 随随 症症 状状 30% 30% 无胸痛症状无胸痛症状 40%40% 症状不典型症状不典型 原因：原因： 糖尿病糖尿病 高血压高血压 心衰心衰 卒中卒中 心肌梗死心肌梗死 老年老年ACSACS症状特点症状特点 排除：排除： 非心源性胸痛非心源性胸痛 非缺血性心脏病非缺血性心脏病( (心包炎，瓣膜疾病心包炎，瓣膜疾病) ) 心外原因心外原因( (气胸痛气胸痛) ) 老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：体格检查体格检查 n n 就诊就诊1010分钟内完成，并送资深医生阅读分钟内完成，并送资深医生阅读 n n 首份首份ECGECG不能确诊且仍有症状，应重复不能确诊且仍有症状，应重复ECGECG 老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：ECGECG检查检查 n n 如何做如何做 发作症状时做发作症状时做 症状消失时再做症状消失时再做 与以前与以前ECGECG对比分析对比分析 n n 如何分析如何分析 STST移位移位/T/T波改变波改变 2 2个或个或2 2个以上个以上ST1mm(ST1mm(胸导胸导2mm)2mm)提示提示STEMISTEMI 持续持续STST： MIMI进展标志进展标志 短暂短暂STST： 变异性心绞痛变异性心绞痛 ECGECG正常但症状可疑不能排除正常但症状可疑不能排除 胸导联胸导联“ “冠状冠状T T” ”：LADLAD严重狭窄严重狭窄 老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：ECGECG检查检查 n n 肌钙蛋白：肌钙蛋白：cTNTcTNT（心肌心肌特异）特异） cTNIcTNI（心肌特异）（心肌特异） cTNCcTNC（骨骼肌骨骼肌特异）特异） n n STEMI STEMI 发病发病3 3- -4 4h h后后 cTNT/cTNIcTNT/cTNI，持续，持续1-2w1-2w n n NSTEMINSTEMI发病发病后后3 3- -4 4h cTNT/cTNIh cTNT/cTNI 峰值峰值12-24h12-24h，持续增高，持续增高4-5d4-5d n n 特异性特异性：cTNIcTNT (cTNTcTNIcTNT (cTNT正常值正常值CK-MB (正常值正常值2 2倍倍) ) n n 纤维蛋白原纤维蛋白原 n n D-D-二聚体二聚体 n n CRP ( 0.5mm0.5mm n n 动态动态T T波倒置伴有胸痛或胸部不适波倒置伴有胸痛或胸部不适 n n 非持续性非持续性STST段抬高段抬高 0.5mm0.5mm不超过不超过2020分钟分钟 STEMISTEMI n n AHAAHA确定的确定的STEMISTEMI：STST段抬高或新发段抬高或新发LBBBLBBB n n 两个以上相邻胸导或肢导两个以上相邻胸导或肢导STST段抬高段抬高1mm1mm 相邻导联的定义相邻导联的定义 梗塞部位梗塞部位相关导联相关导联受累血管受累血管 下壁下壁IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联STST抬高抬高右冠，左回旋支右冠，左回旋支 后壁后壁V1V1、V2V2、V3 V3 导联导联STST段压低段压低 大大R R波波右冠近端，左回旋支右冠近端，左回旋支 前壁前壁V1V1、V2V2、V3V3、V4V4导联导联STST段抬高段抬高左前降支左前降支 侧壁侧壁V1V1、AVLAVL、V5V5、V6V6导联导联STST段抬高段抬高左回旋支左回旋支 右室右室STST段抬高段抬高II 6565岁岁 1 1 n n 心脏危险因素心脏危险因素3 3个以上个以上 1 1 n n 最近最近7 7天内阿司匹林使用情况天内阿司匹林使用情况 1 1 n n 最近最近24h24h心绞痛发作心绞痛发作2 2次以上次以上 1 1 n n 当前当前ECGECG存在存在STST段偏移段偏移 1 1 n n 心脏酶学标记物增高心脏酶学标记物增高 1 1 n n 既往发现冠脉狭窄既往发现冠脉狭窄50% 150% 1 总分总分 7 7 TIMITIMI积分预测理论病死率积分预测理论病死率 TIMITIMI积分：高危病人积分：高危病人 n n TIMITIMI积分积分 5 5 n n 根据血液动力学状况收入根据血液动力学状况收入CCUCCU病房病房 n n 血液动力学不稳定或持续胸痛者血液动力学不稳定或持续胸痛者急诊急诊PCIPCI TIMITIMI积分：积分：中危病人中危病人 n n TIMITIMI积分积分3-4 3-4 n n 收入胸痛中心或床旁监护收入胸痛中心或床旁监护 n n TIMITIMI积分积分 2 2 n n 系列血清标志物正常系列血清标志物正常 n n 系列心电图正常系列心电图正常 n n 留观留观72h72h后运动试验正常者出院后运动试验正常者出院 TIMITIMI积分：积分：低危病人低危病人 ACS(ACS(临床临床、ECGECG、检验、检验) ) 持续持续STST 溶栓或溶栓或PCIPCI 无持续无持续ST ST 三抗三抗( (抗凝、抗抗凝、抗 缺血、抗脂缺血、抗脂) ) CTnTCTnT CTnICTnI 反复缺血、反复缺血、 血流动力学血流动力学/ /心律不稳定心律不稳定 、MIMI后后APAP PCIPCI CABGCABG 入院时和入院时和12h12h后后 CTnTCTnT、CTnTCTnT正常正常 出院前出院前/ /后行运动负后行运动负 荷试验荷试验 门门 诊诊 随随 访访 老年急性冠脉综合征治疗：老年急性冠脉综合征治疗：策略策略 n n 吗啡吗啡 n n 硝酸盐制剂硝酸盐制剂 n n 阿司匹林阿司匹林 n n 考虑用替罗非班考虑用替罗非班 n n 氯吡咯雷氯吡咯雷 n n BetaBeta阻滞剂阻滞剂 n n 雷米普利雷米普利 n n 他汀类他汀类 老年老年ACSACS初步处理初步处理 提醒注意提醒注意 n n 保持血氧饱和度保持血氧饱和度90%90%以上以上 n n 对所有胸痛病人头对所有胸痛病人头6h6h吸氧吸氧 n n 系列系列1212导联导联ECGECG n n 检查急救复苏设备检查急救复苏设备 n n 两个大号静脉通路两个大号静脉通路 n n 床旁心电血压监护床旁心电血压监护 硝酸盐制剂硝酸盐制剂 n n 作用作用: : 有效缓解缺血性胸痛有效缓解缺血性胸痛 n n 机理：机理：扩张冠状动脉，增加侧支循环扩张冠状动脉，增加侧支循环 扩张静脉，前负荷与扩张静脉，前负荷与LVDEV LVDEV ，心肌氧耗，心肌氧耗 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 n n 种类：种类：三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯 二硝：二硝：NGNG、硝酸异山梨醇酯、硝酸异山梨醇酯( (爱信、消心痛爱信、消心痛) ) 一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康 n n NGNG： 0.5mg0.5mg含服，含服，5min5min一次，直到缓解或达一次，直到缓解或达3 3次次 谨慎使用硝酸盐制剂谨慎使用硝酸盐制剂 n n 收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg者不要使用者不要使用 n n 收缩压比基础血压下降收缩压比基础血压下降30%30%者不要使用者不要使用 n n 慎用于低血压和心动过缓者慎用于低血压和心动过缓者 n n 下壁下壁STEMISTEMI，可能伴有低血容量，可能伴有低血容量 n n 使用伟哥者不要用硝酸盐，可引起严重低血压使用伟哥者不要用硝酸盐，可引起严重低血压 吗吗 啡啡 n n 用于对硝酸盐无反应的用于对硝酸盐无反应的ACSACS病人病人 n n 每次增加每次增加2-4mg2-4mg n n 目的是止疼目的是止疼 n n 能减轻肺水肿能减轻肺水肿 n n 扩张血管，降低氧需扩张血管，降低氧需 n n 减轻前负荷减轻前负荷 阿司匹林阿司匹林 n n 询问阿司匹林过敏病史询问阿司匹林过敏病史 n n 300mg300mg嚼服嚼服 n n 低剂量低剂量(80-325mg)(80-325mg)与大剂量（与大剂量（500-1000mg)500-1000mg) 同样有效同样有效 n n 与与氯吡格雷联用对支架病人有协同作用氯吡格雷联用对支架病人有协同作用 氯吡格雷氯吡格雷 n n 通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集 n n PCIPCI前口服前口服600mg600mg负荷量负荷量 n n 最好在负荷量后最好在负荷量后9090分钟内行分钟内行PCI PCI 肝肝 素素 n n 直接抑制凝血酶直接抑制凝血酶 n n 可用低分子肝素有效替代可用低分子肝素有效替代 n n 缺点：缺点： 需要监测需要监测PTTPTT 抗凝强度难以预测抗凝强度难以预测 需静脉用药需静脉用药 可发生血小板减少症可发生血小板减少症 低分子肝素低分子肝素 n n 缺血发作控制率和存活率优于肝素缺血发作控制率和存活率优于肝素 n n 推荐用于推荐用于7575岁以下的病人岁以下的病人 n n 监测血肌酐水平监测血肌酐水平 n n 速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙0.4ml 0.4ml 腹壁腹壁皮下皮下BidBid n n 肽类：肽类： RGDRGD肽：肽：Eptifibatide bitistatinEptifibatide bitistatin 环状：埃替巴肽环状：埃替巴肽 KG KG肽：肽：IntegzelinIntegzelin n n 非肽类：非肽类： 替罗非班替罗非班( (TirofibanTirofiban) ) 塞米非班塞米非班( (xemilofiban)xemilofiban) 血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 推荐用于大多数推荐用于大多数STEMISTEMI n n 监测心功能恶化监测心功能恶化 n n 能减少梗死面积、心脏破裂、病死率能减少梗死面积、心脏破裂、病死率 n n 减少室速和室颤减少室速和室颤 受体阻滞剂：受体阻滞剂：禁忌症禁忌症 n n 严重左心衰肺水肿严重左心衰肺水肿 n n 心率心率60bpm, 60bpm, 收缩压收缩压100mmHg100mmHg n n 外周灌注不良外周灌注不良 n n 2 2度、度、3 3度房室传导阻滞度房室传导阻滞 n n 活动性气道疾病活动性气道疾病 n n 可卡因吸食者可卡因吸食者 n n 选择性选择性 美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔( (康可，博苏康可，博苏) )、醋丁洛尔、醋丁洛尔 n n 非选择性非选择性 普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔 n n 、-阻滞剂阻滞剂 卡维地洛卡维地洛( (达利全、洛德、金洛达利全、洛德、金洛) ) 受体阻滞剂：受体阻滞剂：选择选择 n n HRHR收缩压高者效果好收缩压高者效果好 n n 脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可 减少心脏事件减少心脏事件 n n 小剂量开始，小剂量开始，24-48h24-48h调整一次，使调整一次，使HRHR降至降至 6060次次/ /分以下分以下(60-50(60-50次次/ /分分) )，清醒时，清醒时HR50HR50 次次/ /分安全分安全 受体阻滞剂：受体阻滞剂：经验经验 调脂治疗：调脂治疗：他汀类他汀类 n n 调脂调脂作用：作用：胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白 n n 非调脂作用非调脂作用 改善内皮功能改善内皮功能 减轻炎症反应减轻炎症反应 稳定斑块稳定斑块 抑制脂质氧化抑制脂质氧化 改善糖耐量改善糖耐量 减少血小板聚集减少血小板聚集 逆转逆转LVHLVH 洛伐他汀洛伐他汀( (美降之美降之) 20-40mg QN) 20-40mg QN 普伐他汀普伐他汀( (普拉固普拉固) 10-20mg QN) 10-20mg QN 辛伐他汀辛伐他汀 ( (舒降之舒降之) 20-40mg QN) 20-40mg QN 氟伐他汀氟伐他汀( (来适可来适可) 40-80mg QN) 40-80mg QN 阿托伐他汀阿托伐他汀( (立普妥，阿乐立普妥，阿乐) 10-40mg QN) 10-40mg QN 瑞舒伐他汀（可定）瑞舒伐他汀（可定）10mg QN10mg QN 西立伐他汀西立伐他汀( (拜斯亭拜斯亭) 0.3-0.8mg QN) 0.3-0.8mg QN 血脂康血脂康 3-63-6# # tid tid 脂必妥脂必妥 2 2# # tid tid 调脂治疗：调脂治疗：他汀类他汀类 非诺贝特非诺贝特( (力平酯力平酯) 0.2 QN, 0.1 Tid) 0.2 QN, 0.1 Tid 益多脂益多脂( (特调脂特调脂) 0.25 Bid) 0.25 Bid 吉非贝齐吉非贝齐( (诺衡诺衡) 0.6 Bid) 0.6 Bid 苯扎贝特苯扎贝特( (必阴脂必阴脂) 200mg Bid-Tid) 200mg Bid-Tid 调脂治疗：调脂治疗：贝特类贝特类 ACEIACEI治疗治疗ACSACS效果效果 心功能不全：心功能不全： SAVE SAVE、SOLVD: SOLVD: 明显降低心明显降低心脏脏事件事件 心功能正常：心功能正常： HOPE: HOPE: 降低死亡率降低死亡率25%25%, , AMIAMI20%20% 二苯四咪唑二苯四咪唑 科素亚科素亚50-100mg Qd50-100mg Qd 海捷亚海捷亚( (科素亚科素亚+ +HCT)1# QdHCT)1# Qd 坎地沙坦坎地沙坦(Candesartan)(Candesartan) 伊贝沙坦伊贝沙坦( (安博维安博维 Aprovel) 150-300mg QdAprovel) 150-300mg Qd ARB:ARB: 沙沙坦类坦类 非二苯四咪唑类非二苯四咪唑类: : EprosartanEprosartan 非杂环类非杂环类: : 缬沙坦缬沙坦( (代文代文Diovan)80-160mg QdDiovan)80-160mg