子宫内膜异位症（11） ppt课件

Endometriosis 郑州大学第一附属医院妇产科 纪 妹 病例：女，32岁，已婚未孕，有痛经 病史，检查发现右附件区鸭卵大包块 ，后穹隆可触及结节，触痛。 问题：怎样诊断？ 问题：如何处理？ 病 例 第一节 子宫内膜异位症 u概念：具有活性的子宫内 膜组织（腺 体和间质）出现在子宫内膜以外的部位 称子宫内膜异位症。 u良性病变，恶性行为。 u大多数病变出现在盆腔内生殖器官和 其邻近的腹膜面，故也称盆腔子宫内膜 异位症。卵巢及宫骶韧带最常见。 子宫内膜异位症好发部位 子宫内膜异位症患病年龄分布 腹腔镜检查中发现约 5%-15%患者有内膜 异位症存在 患病年龄：有月经的年龄 常发病年龄：25-45岁 发病高峰年龄：30-40岁 子宫内膜异位症 -发病机制 发病机制尚未完全阐明，目前有下列学说: 1子宫内膜种植学说： 经血逆流 2 .淋巴及静脉播散 3体腔上皮化生学说： 卵巢上皮、盆腔腹膜均由具有高度化 生潜能的体腔上皮分化而来，受经血、慢 性炎症等刺激后，均可衍化为子宫内膜样 组织，形成内异症。 4诱导学说： 未分化的腹膜组织在内源性生物化学 因素诱导下发展为子宫内膜组织。 子宫内膜异位症 -发病影响因素 5.遗传因素：患者一级亲属的发病风险 是无家族史的7倍。 6.免疫调节学说：免疫力低下。 7. 其他因素： 血管生成。 子宫内膜异位症 -病理 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性 出血，伴有周围纤维组织增生和囊肿、粘连 形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡 ，最后发展为大小不等的紫褐色实质结节或 包块。 可因病变发生部位和程度不同而有所差异。 子宫内膜异位症 -病理-巨检 （1）卵巢：卵巢 子宫内膜异位症 最多见，约80%患 者病变累及一侧 卵巢，形成卵巢 子宫内膜异位囊 肿，又称卵巢巧 克力囊肿。大小 不一，一般为5-6 厘米，与周围组 织粘连。 病 理 形 态 （2）宫骶韧带,直肠子宫陷凹和子宫后壁下 段：亦为内膜异位症的好发部位。早期为散在 紫褐色出血点或颗粒状散在结节。病情发展直 肠子宫陷凹变浅，甚至消失。严重者向直肠阴 道隔发展，在隔内形成包块，突向后穹隆或直 肠腔。 （3）腹膜 早期：无色素 沉着型 白色透明灶，火 焰状红色灶，息肉样灶 、卵巢下粘连等无色素 灶。 典型：色素沉着 型早期无色素灶约需6- 24个月形成典型的色素 沉着子宫内膜异位病灶 。 腹膜和韧带出现广泛粘连和棕色病变 。 （4）输卵管:直接累及粘膜者少，常与周 围病变组织粘连，扭曲。 宫颈:较少，可位于表浅的粘膜面或 深部间质内。 表浅者：多系子宫内膜直接种植， 宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒。 深部者：可能系直肠子宫陷凹异位直接 蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点或 含陈旧血液的小囊腔。 (5)其他部位：阑尾、膀胱、会阴、腹壁等 。 子宫内膜异位症病灶不同形态 子宫内膜异位症 -病理-镜下检查 在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺 体、内膜间质及纤维素及出血。 由于异位内膜反复出血，上述典型 组织结构被破坏难以发现，故镜下能找到少 量内膜间质细胞即可确诊本病，甚至在卵巢 的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出 血证据，亦应视为子宫内膜异位症。 子宫内膜异位症临床表现 症 状 1、痛经和下腹痛：继发性痛经，呈进行性加重是 典型症状。疼痛程度不与病灶大小成正比。 2、月经异常： 3、不孕：高达40%，原因： 中、重症患者盆腔内器官和组织广泛粘连 和输卵管蠕动减弱。 黄体期功能不足。 排卵障碍。 自身免疫反应：干扰受精卵输送和着床。 子宫内膜异位症临床表现 4、性交不适 5、其他特殊症状：肠道、膀胱、输尿管以及腹 壁等部位的异位病灶。 6、卵巢巧克力囊肿破裂: 体 征 典型的为子宫后倾固定，直肠子宫陷凹，宫 骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，子宫 一侧或双侧扪到与子宫相连的不活动包块。 子宫内膜异位症诊断 凡育龄妇女有继发性 痛经进行性加重和不孕史 ，盆腔检查扪及盆腔内有 触痛性结节或子宫旁有不 活动囊性包块，即可初步 诊断为子宫内膜异位症， 辅助检查有： 1B型超声检查： 2.CA125 3.抗子宫内膜抗体 4.腹腔镜检查：是目前诊 断此病的最佳方法。 子宫内膜异位症-临床分期（AFS分期法） 病灶大小 粘连范围 3cm 2/3包入 腹膜 浅 1 2 4 深 2 4 6 卵巢 右浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 右深 4 16 20 致密 4 8 16 左浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 左深 4 16 20 致密 4 8 16 输卵管 右 薄膜 1 2 4 致密 4 8 16 左 薄膜 1 2 4 致密 4 8 16 直肠子宫陷凹封闭 部分 4 全部40 若输卵管伞部全部包入应改为16分 此分期法将内膜异位症分四期 I期（微型）：1-5分；期（轻型）：6-15分 ；期（中型）：16-40分；期（重型）：40分 各个分期病变的表现和评分 子宫内膜异位症-鉴别诊断及预防 鉴别诊断 1卵巢恶性肿瘤 2盆腔炎性包块 3子宫腺肌病 预 防 1防止经血逆流 2避免手术操作所引起的子宫内膜异位 3. 口服避孕药 子宫内膜异位症治疗 应根据患者年龄、症状、病变部位和范围 以及生育要求等不同情况制定治疗方案。 原则上症状轻微者采用期待疗法 有生育要求的轻度患者先行药物治疗 病变较重者行保守手术 年轻无继续生育要求的重度患者可行保 留卵巢功能手术辅以激素治疗 症状和病变均严重的无生育要求者可考 虑根治性手术 子宫内膜异位症-治疗 1期待疗法： 可试用前列腺素合成酶抑制剂，希 望生育的做不孕症的各项检查和治疗， 使其尽早受孕，妊娠、分娩后症状可缓 解、病变可消失，且可不复发。 2药物治疗 （1）口服避孕药：假孕疗法，类似妊娠的 人工闭经。抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜 萎缩。 （2）孕激素：首选药物。它可抑制垂体促 性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位 内膜，导致内膜萎缩和闭经。 （3）孕激素受体水平拮抗剂：米非司酮 ，无雌激素样影响，无导致骨丢失的危险， 但长期效果有待证实。 （4）孕三烯酮：19-去甲睾酮甾类药物，抗孕激 素和抗雌激素，疗效与达那唑相同，但副作用远 较之为低。 （5）达那唑：假绝经疗法，能阻断垂体促性腺 激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合 成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从 而使子宫内膜萎缩导致短暂闭经。但副作用较重 。 （6）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 药物性卵巢切除，为人工合成的十肽类化合 物，较天然的GnRH活性高数十倍至百倍。长 期连续应用使垂体GnRH受体被耗尽，产生降 调作用，垂体分泌促性腺激素减少，从而导 致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性闭 经。 3手术治疗： （1）适用于: 药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或 生育功能仍未恢复者 卵巢内膜异位囊肿直径大于56厘米，特别 是迫切希望生育者。 （2）手术分类：3种 保留生育功能手术： 适应症：年轻有生育要求的患者，特别是用 药无效者 手术范围：尽量切净或灼除内膜异位灶，保 留子宫和双侧、一侧或至少部分 卵巢。 方法：腹腔镜或剖腹手术。 保留卵巢功能手术 ： 适应症：年龄45岁以下 ，、期且无生育要求 的重症患者。 手术范围：切除盆腔病 灶及子宫，保留至少一侧 或部分卵巢。 根治性手术： 适应症：45岁以上近绝 经期的重症患者。 手术范围：将子宫双附 件及盆腔内所有内膜异位 病灶予以切除。 4药物与手术联合治疗 术前用药治疗3-6个月，有利于手术； 术后用药治疗6个月，降低复发率。 5其他特殊治疗 对仅表现不孕的极轻度子宫内膜异位 症的患者，进行的促排卵及助孕技术治 疗。 腹腔镜提高术后妊娠率。 第二节 子宫腺肌病 概念： 当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时 ，称为子宫腺肌病。 病因: 多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫 内膜炎。 高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤 和子宫内膜增生过长。 子宫腺肌病病理 1大体：子宫多呈 均匀增大,有弥漫型及局 限型两种病灶。 弥漫型剖面肌层明显增 厚且硬。 局限性生长形成结节或 团块，类似肌壁间肌瘤， 称子宫腺肌瘤。 2镜检：肌层内有 呈岛状分布的子宫内膜腺 体与间质。 弥漫性底部子宫增大，在白色的激素 之间有淡红色小岛，有小的出血区 子宫腺肌症合并右输卵管内异症 子宫腺肌病-临床表现及诊断 病史：经量增多、