a下肢深静脉血栓的预防与护理

下肢深静脉血栓的预防及护理 概述 下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床上常见的疾病 ，发病率呈逐年上升的趋势，主要发生在外科手术 术中和术后的病人。发病因素包括肥胖、静脉血栓 史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕 药、外伤、分娩等。DVT临床主要表现为下肢疼痛 、肿胀、浅表静脉扩张、皮肤温度增高和低热，重 者可发生股青肿，血栓脱落进入肺部可引起严重的 并发症肺梗塞（PE）。 概述 深静脉血栓形成(DVT)是常见的周围血管疾病,其发 病率约占周围血管疾病的40%,且呈逐年上升的趋势 “全身主干静脉均可发病,尤其多见于下肢“北美周围 血管疾病死亡病人尸检中,发现72%有DVT,因此护 理人员应重视DVT的预防和护理,降低DVT病人的病 死率. 高危人群 高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机 会为40%80% 髋部骨折及术后 下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的 原发下肢血管疾病 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有DVT形成史 深静脉血栓形成的主要因素 静脉血流滞缓 静脉壁的损伤 血液高凝状态 其它因素 静脉血流滞缓 手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床 ，或长途乘车，或长久的下蹲位等。均可引起静脉 血流滞缓，一直被认为是引起DVT的因素。全麻、感 染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素 都可引起静脉血流滞缓，血栓即可在静脉瓣膜尖部 和肌肉静脉窦内形成，如果再伴随其他引起血栓形 成的因素(内膜损伤或高凝状态)血栓就会发展。 静脉血流滞缓 解剖因素也是下肢深静脉血栓形成的重要原因。 左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易 使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静 脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连 。 由于静脉 血流滞缓，血液淤滞于静脉内，导致组织缺氧，淤 滞的血小板促进凝血酶的产生和释放。积累的凝血 酶损伤血管壁内膜，导致5一羟色胺和组胺的释放 。其结果是基底膜暴露，内弹力板断裂，导致血小 板沉着及凝血因子的活化，进而血栓形成。 静脉壁的损伤 (1)化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液 和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、 高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内 膜，导致静脉炎和静脉血栓形成 。 (2)机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨 折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈 骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总 静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成 。 静脉壁的损伤 （3）感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉 周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫 内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静 脉炎。 血液高凝状态 各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因 。术中或术后因组织损伤引起血小板凝聚能力增强 ，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶 两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减 少。脾切除后由于血小板骤然增加，可增加血液凝 固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前 列腺、胃或结肠癌，癌细胞破坏组织的同时常释放 许多物质，如胶蛋白和凝血活素等。 其它因素 资料表明，术后深静脉血栓的形成一般与手 术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时 间有密切关系 发病机制 下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧23倍，可 能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左 髂静脉受到不同程度的压迫有关。 下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧 肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干 静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分 通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时， 静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血 液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。 病理分类 根据栓塞血管部位划分：下肢DVT有3种类型，即 周围型、中心型和混合型 周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形 成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可 消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当， 可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻 度肺动脉栓塞，临床上常 被忽视。临床上主要表现 为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形 成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起 疼痛(Homan征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性) 。 病理分类 中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表 现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静 脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可 向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉 ，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁 病人生命 混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血 栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未 引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水 肿始被发现。因此，出现临床表现与血栓形成的时 间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床 表现不易与中央型鉴别。 临床表现 局部感疼痛，行走时加剧。 局部沉重感，站立时症状加重。 患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外 其他因素。 患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压 痛。 Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌 肉深部疼痛。 Lukes征：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。 浅静脉曲张:低热 体温一般不超过38.5, 如出现 高热提示合并感染，如蜂窝质炎或淋巴管炎。 小腿DVT:小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿 胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉常属正常。 股静脉DVT:在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均 有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静 脉压较健侧升高23倍。Homans征阳性或阴性。 治疗 手术治疗 静脉切开取栓 药物治疗 静脉溶栓加抗凝治疗 介入治疗 导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留导管内溶栓 治疗 下腔静脉滤器置放 中医中药 预防 戒烟,控制原发疾病 偏瘫患者避免患侧输液 尽量避免下肢输液 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物 避免在同一静脉进行多次穿刺 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道 尽量减少扎止血带的时间 推广普及留置套管针 高危人群术后常规抗凝治疗 尽量避免术后无指征应用止血药 功能锻炼 加强评估，做好高危人群宣教 抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流 对大手术后的病人 ，应抬高下肢2030，下肢远端高于近端，尽量避免膝下 垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。 对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活 动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始做下肢抬 高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做足屈 伸运动。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目 鱼肌和排肠肌。 预防 机械预防 可采用气动压迫或使用分级压力袜等。气动压迫是 对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉 回流至心脏。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁， 来增加血液流速和促进血液回流，它能提供不同程度的外部 压力。许多学者认为，联合应用分级弹力袜和低分子量肝素 的效果最佳。 护理 心理护理 常规护理 患肢护理 注意出血倾向 特殊护理 溶栓的护理 恢复期的护理 心理护理 精神紧张、有恐惧心理患者的护理： 俗话说：“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒” 。要主动关心患者病情变化，使其消除思想 压力，树立战胜疾病的信心。 忧郁型患者的护理：护士反复进行开导安慰 ，说明忧则气郁，思则气结，而人体以气机 调畅为贵，气行则血行，气机郁结，则易致 瘀血阻滞，脉络不通，不利治疗。 常规护理 密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断 增加，说明静脉回流受阻;颜色加深，温度升高说明 出现感染，应及时通知医生，积极处置。 抬高患肢，早期活动 戒烟酒 积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病 保持大便通畅 ，避免屏气用力。 常规护理 避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安全，严 防再次碰撞伤。 预防并发症：高热患者应加强口腔护理，粘膜溃疡 者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石腊油，保持皮肤 清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。 饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低 脂、低胆固醇富含纤维素食物，忌食辛甘肥厚之品 ，以免增加血液粘稠度，加重病情。 患肢护理 室温保持在25摄氏度左右注意患肢保暖 患肢制动,不得按摩或做剧烈运动 正确使用弹力绷带 每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉 搏动情况 测量双下肢同一平面的周长并记录 静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖 ，少用造影剂 抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢2030，以 利静脉回流，减轻水肿。 注意出血倾向 监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原 时间、尿常规、大便常规和便潜血试验 皮肤及黏膜有无出血、有无肉眼血尿、粪便或咯痰 是否带血 女性病人有无阴道出血 观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判 断是否有颅内出血 静脉穿刺点有无渗血或出血 并发症 1、肺栓塞 肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳 嗽、咯血。三大体征为肺啰音、肺动脉瓣区第二音 亢进、奔马律。因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更 重要。 2、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别 应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查 血型、血红蛋白、血小板及凝血功能;溶栓过程及溶 栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点、 皮肤、牙龈等部位。观察有无肉眼血尿及镜下