跟腱断裂

跟腱断裂 rupture of Achilles tendon 1 跟腱断裂的发生率为9.3/10万18/10万 部位：中部、上部、下部 年龄：35-42岁多见 2 发病机制 闭合性跟腱断裂发生机制有：(1)踝关节 背伸忽然用力起跳，腓肠肌急剧收缩， 跟腱因单独承担过量载荷而断裂；(2)踝 关节跖屈时坠落，跟腱因承担过高被动 牵张力而断裂；(3)反复、持续的下肢强 烈运动致跟腱相对缺血供，加之疲劳使 肌-腱限制机制失效，肌-腱-骨复合体在 非协调性负荷作用下断裂。 3 非运动性跟腱断裂常被称为自发性断裂 ，病理基础为跟腱自身退变，而作为运 动创伤较常见原因的外伤和劳累则多为 促发因素。断裂部位的退变发生率为97% ，变性程度与年龄、血供及微小创伤有 关；此外，跟腱炎、痛风、感染等病理 及糖皮质激素误注入跟腱，也能引起跟 腱组织学改变及力学性能降低，成为轻 微外力发生断裂的潜在因素 4 分型 参照Kuwada对跟腱断裂的分类法,根据术中跟 腱损伤程度分为四型 型:跟腱部分断裂,范围小于50%的 型:跟腱断裂范围大于50%且在修除因损伤而 变性坏死组织后,跟腱断端缺损在3cm 之内 型:跟腱断裂范围大于50%且在修除因损伤而 变性坏死组织后,跟腱断端缺损在36cm之内 型:跟腱完全断裂且在修除因损伤而变性坏 死组织后,跟腱断端缺损大于6cm 5 关于急性跟腱断裂和陈旧性跟腱断裂的 时间界限, 国内外尚存在争议。一般以2 周作为新鲜或陈旧性跟腱损伤的分界线 6 临床表现 跟腱部明确的外伤史, 或剧烈运动史, 运动中有被人踢伤或棍棒敲击的错觉; 新鲜的闭合性跟腱断裂部有凹陷、肿胀 、压疼; 陈旧的无肿胀和压疼, 多伴有 明显的小腿肌肉萎缩，主诉有踝跖屈和 提跟无力，足跟疼痛或跛行。Thompson 试验阳性、单足提跟征阳性 7 Thompson 试验(捏小腿三头肌试验) 是诊断跟腱断裂的特异性体征: 病人俯 卧或跪位, 双足悬挂在床边, 如挤压腓 肠肌最宽部之下方, 健侧踝立即跖屈, 患侧则不动 8 9 单足提跟征 患足单足站立, 缓慢上提患足足跟, 若 足跟能够离开地面为阴性, 说明跟腱未 完全断裂; 若足跟不能离开地面为阳性, 说明跟腱完全断裂 10 诊断 根据病史、足跟腱部塌陷、 Thompson 试验阳性及单足提跟征阳性结果不难诊 断 辅检：MRI、X线片、超声等 11 12 13 误诊原因探讨 跟腱损伤早期出血, 肿胀严重, 局部疼痛不能很好 配合体检, 造成跟腱损伤处的凹陷和空虚感不明显 误认为跟腱断裂造成踝关节跖屈功能完全丧失。跟 腱断裂后, 由于屈趾、屈拇肌、胫后肌、腓骨长短肌 的协同作用, 仍可使踝关节跖屈, 但跖屈功能明显减 弱 开放伤仅缝合皮肤, 未探查跟腱情况 闭合性断裂未做提踵试验和Thompson 试验而误认为 软组织伤。陈旧性断裂因损伤处瘢痕形成, 跟腱处 的凹陷和空虚感不明显, 断端瘢痕连接Thompson 征假 阴性 14 治疗 对急性跟腱断裂采用手术或保守治疗存在较大争议, 但对陈旧性 跟腱断裂大多数学者的意见是一致的,即进行手术修复治疗。 目前, 手术所采用的方法有多种, 如腓肠肌腱膜VY 腱成形术, 跟腱周围肌腱(腓骨长肌腱、腓骨短肌腱、胫后肌腱、跖肌腱) 移 位修复术, 应用自体组织移植物如髂胫束等修复, 以及人工材料( 涤纶片、碳纤维条、聚乙烯网、生物聚酯人工韧带等) 替代物修 复等, 都有较多的临床报告。采用腓肠肌腱膜VY 腱成形术适应 于跟腱缺损长度在60 mm以下的患者; 跟腱周围自体肌腱移植无疑 是以牺牲正常的动力和稳定结构为代价, 有可能进一步增加关节 的功能障碍; 人工材料组织相容性差, 有异物反应,不能达到最终 的生物愈合, 目前临床上已基本停用。 15 开放缝合 16 经皮缝合法 17 V-Y 肌腱瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂 18 自体股薄肌移植 19 自体腓骨短肌移植 20 关节镜下跟腱缝合术 21 22 23 24 25 26 术后处理 用长腿石膏前托固定膝关节于屈曲30 位,踝关节跖屈20位, 拆线后用长腿石 膏管形固定68 周。换踝关节于跖屈 20位短腿石膏管形再固定4 周, 石膏 拆除后开始逐渐加强肌力锻炼, 需穿3 5 cm 高跟鞋, 每2 d 去除0.15 cm 至高 跟完全去除。 27 术后功能评估 疗效标准 采用Arner-lindholm评定法 优:患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围 度减小1cm，背伸或跖屈角度减小5 良:有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，