溶血性贫血及检验学时PPT课件

一、溶贫总论致溶贫 二、红细胞本身异常 膜异常 G-6-PD酶缺乏症 珠蛋白肽链异常性溶贫 三、 RBC外在原因致溶贫 一、概 述 1、定义： HA是由于各种原因引起的 RBC破坏增多，而 且超过了 BM造血代偿能力所引起的一类贫血。 2、特征： 贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝、脾肿大。 Hb 、 Ret 、 MCVN或 ； WBC及 PLT多正常。 PB易见有核 RBC， RBC可出现结构、染色异常等。 骨髓红系增生明显。 二、溶血生理和病理过程 （一）溶血生理 衰老 RBC 单核巨噬细胞吞噬 释放出 Hb 铁 珠蛋白 原卟啉 分解 重新利用 胆绿素形成 还原 胆红素 肝 G醛酸转移酶 和 G醛酸结合 结合胆红素（ 水溶性） 经胆管排入十二指肠 细菌还原 粪胆原 大多 少数 随粪便排出体外 小肠黏膜重吸收入血 门静脉入肝 胆管 胆色素肝 肠循环 肾脏 尿胆原 （二）溶 血 病 理 1、溶血原因 （ 1） RBC内在原因：膜缺陷、酶缺陷、 Hb肽链异常 （ 2） RBC外在原因：血浆中有抗自身 RBC的抗体、 机械物理因素等。 2、溶血场所： 血管内 血管外 RBC破坏地点： 血管内 单核巨噬细胞系统 溶血原因： 多为 RBC外在 多为 RBC内在原因 原因性疾病 性疾病 症状： 较重、无明显 较轻、常伴明显 脾肿大 脾肿大 3、溶血病理过程 血管外溶血 肠粘膜吸收 入血 肾脏 尿胆原 血管内溶血 HP-Hb 高铁 Hb分解 高铁血红素 高铁血红素白蛋白 肾脏 Hb尿 含铁血黄素尿 氧化 单核 -巨噬 S 胆红素 肝脏 肠道 粪胆素原 游离 HbRBC 白蛋白 4、溶血时有以下指标发生改变 血管内、外溶血共同指征 ： 血游离胆红素 、尿胆红素阴性、尿胆原阳性 、粪胆原阳性 。 血管内溶血特有指征： 血游离 Hb ， HP 或 阴性，高铁血红素白蛋白 ， Hb尿，尿含铁血黄 素阳性。 5、溶血时 RBC系统（可能）改变 RBC形态改变在 10%以上 RBC破碎、自凝、被吞噬 RBC变性珠蛋白小体形成 RBC脆性发生改变 6、溶血时 RBC代偿性增生（确定）表现 Ret升高达 5% 20% PB出现有核 RBC等。 BM幼 RBC增生。 LDH ， RBC肌酸 分类 疾病 遗传性 遗传性 各种 RBC增多症。 G-6-PD酶、丙酮酸激酶（ PK）缺乏症。 地中海贫血、不稳定 Hb病等。 膜缺陷 酶缺陷 Hb病 获得性 免疫机制 膜缺陷 理化及感染 因素等 自身免疫性贫血；输血性溶血病等。 PNH 行军性 Hb尿，机械性心瓣膜，药物溶血，疟 疾，脾亢等。 三、溶血性贫血的分类 四、临 床 表 现 1、急性溶血： 起病急，表现为寒颤、高热、头痛、 呕吐、腰背痛，严重者可出现休克和急性肾衰， 多为血管内溶血 。 2、慢性溶血 ： 起病慢，贫血、黄疸、肝脾肿大三大 症状。疾病过程中常 ， 多为血管外溶血。 并发胆 石症、溶血危象 在慢性溶血过程中，由于感染、药物诱发使溶血 加重 溶血危象 ； 也可出现急性 BM造血功能衰竭 ，表现为 Ret 、 全血细胞 、 BM增生低下 再障危象。 五、实 验 室 诊 断 1、肯定溶血的证据： 血清游离胆红素 、粪及尿胆原 、 Hb尿。 PB： Hb 、 Ret 、出现有核 RBC ，大 RBC 、 RBC畸形、破碎 。 BM：各阶段有核 RBC 。 2、肯定溶血部位：是血管外或血管内 血管内溶血 血管外溶血 血胆红素 N or HP or () N or URO N or 粪胆原 N or Hb尿 + Rous试验 + N 血浆游离 Hb N 3、寻找溶血的原因： 做出确定性实验 定义： 是一类由于 RBC自身异常而致破坏过多，且 超过了 BM代偿能力， 而引起的各种 HA。 分类： 包括 RBC膜异常、代谢酶异常、珠蛋白肽链 异常。 特性： 多为血管外溶血，但也有血管内溶血，也可 二者同时存在。 RBC本身异常性 HA 二、 RBC 膜 的 结 构 人类 RBC 膜有 50%脂质， 50%为蛋白质，其中 脂质双层形成基本结构，蛋白质镶嵌在脂质双层 中或衬于内表面。 如果 RBC膜上某种骨架蛋白的 量或结构 发 生变化， RBC的形态和功能就会出现异常，而发 生溶血。 遗传性球形 RBC增多症（ HS） 一、概念： HS是由于 遗传因素 使 RBC膜中某种 骨架蛋白 缺陷而引起 RBC由 双凹盘形变成球形 致 RBC柔韧性 减低，变形性差，容易在脾脏阻留破坏而引起的溶 血性贫血。 特征： PB中球形 RBC RBC 脆性 脾切治疗效果好 二、临 床 表 现 1、起病慢，有脾大家族史，常在体检中被发现 ,我 国北方地区多见。 2、 贫血、黄疸、肝脾肿大 三大症状。 三、实 验 室 检 查 1、 PB： 球形 RBC （ 10%以上）、 Ret 、易见嗜多 色 RBC及有核 RBC、 MCV 、 MCHN、 MCHC 。成熟 RBC呈 小 细胞高色素 改变。 2、 BM： 典型增生贫血 BM象，红系增生明显， G/E ，易见染色及结构异常的 RBC。 3、特征性实验： RBC脆性 。 血 象 HA血象 RBC 脆 性 实 验 1、是在体外检查 RBC膜对低渗溶液抵抗力的方法。 2、 原理 ： RBC对低渗溶液抵抗力大小取决于 RBC的 S/V比值。比值大，脆性小；比值小，脆性大。 3、方法 ：略 4、临床意义 ： 脆性 ：遗传性球形 RBC 症，自身免疫性溶贫 。 脆性 ： IDA、地中海贫血。 100% 溶血 脆性减低 脆性正常 脆性增加 0.32 0.44 0.64 0.9%NaCl 开始溶血 RBC脆性示意图 ： P N H 一、概念： 是一种 后天获得性 RBC膜缺陷 性疾病， 这种异常膜缺陷 RBC对血清中补体溶血敏感性增 高，而引起 慢 性血管内溶血 。我国北方中青年 男性较多见。 特征：与睡眠有关的间歇性 Hb尿。 造血干细胞的 PIGA基因发生突变，导致糖磷脂酰 肌醇（ glycosyl-phosphatidyli- nositol， GPI） 锚磷脂合 成障碍。 CD59（反应性溶血膜抑制因子）： 阻止膜攻击复合物 的组装， CD55（衰变加速因子）： 抑制补体 C3转化酶的形成 及其稳定性。 都是补体惹得祸 二、发病机制 部分 PNH是由于 造血干细胞基因突变 产生了膜异 常的干细胞克隆 再分化成异常的 RBC、 WBC、 PLT 而表现为 PB中三少，这一类 注意与 AA区别。 三、临床表现： 起病慢， 20 40岁男性多见。 间歇性 Hb尿发作：与睡眠有关。 血栓形成。 感染，可加重溶血。 四、实 验 室 检 查 PB： Hb 、 Ret 、 RBC呈 双形性 改变；部分病例 中性粒细胞 、淋巴细胞 ， PLT正常或 。 BM： Hb尿频繁发作的病历增生明显活跃，尤其红系 可达 50%，以中晚幼红细胞为主；不伴有 Hb尿的 病历增生减低，各系细胞减少。 特殊检查： 发作期 Hb尿 阳性 Rous试验 常持续阳性 确定性试验： Hams试验阳性 RBC 酶 缺 乏 症 正常 RBC的糖代谢分两条途径 无氧糖酵解： 为代谢的主要途径，约占 90%， 是 RBC生存的主要 能量来源 。 戊糖旁路： 给 RBC提供还原能力 ，约占 5%-10%。 此途径产生的还原型辅酶 （ NADPH）和谷胱甘肽 （ GSH），可以防止 RBC产生的 H2O2等氧化剂对 RBC 的损坏。 G-6-PD酶缺乏症 一、 概念 是由于与 RBC戊糖旁路代谢有关的 G-6-PD酶基 因遗传性缺陷 而引起的 HA。发病率有地区性差异， 河南南部地区发病率较高。 特征： 血管外 及 血管内 溶血均有 慢性血管内溶血的实验可以阳性 高铁 Hb还原实验阳性 海恩茨小体（ Heinz）阳性率 二、病机 G-6-P 6-磷酸 G酸 G-6-PD NADP NADPH GSH GSSG HO HO 谷光甘肽 POX酶 注： 此途径主要产生有抗氧化能力的 NADPH和 GSH H H H RBC戊糖旁路能量代谢途径 1、如果 G-6-PD缺乏，则不能将有毒的 H2O2分解成水， 致使氧化剂 H2O2聚集于 RBC内，使 Hb氧化、变性，沉 淀形成 Heinz小体。 2、这类 RBC的变形性 ，存活期 （至 15-20天）， 易被 脾脏阻留或诱因存在时在血管内被破坏而发生 溶血。 三、临 床 类 型 蚕豆病： 含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。 药物致溶血： 解热镇痛药、磺胺药、 VitK、抗疟疾药 感染致溶血： 伤寒、大叶性肺炎、传单等。 以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血 。 四、实验室检查 1、 PB和 BM同总论 2、溶血常规检查： Rous、 Hb尿、胆红素等。 3、 特殊检查 ： 高铁 Hb还原实验、 变性珠蛋白小体检测 。 4、 确诊实验 ： G-6-PD酶活性定量检测。 Heinz小体 (变性珠蛋白小体） 高铁 Hb还原试验 6-磷酸 G酸 G-6-PD NADP NADPH 还原型 美兰 氧化型 美兰 高铁 Hb 亚铁 Hb 高铁 Hb还原酶 注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁 Hb氧化为高铁 Hb 还原 还原 还原 H H H G-6-P 珠蛋白肽链异常性溶贫（ Hb病） Hb肽链异常包括质异常和量异常： 珠蛋白肽链量异常 地中海贫血 珠蛋白肽链质异常 异常 Hb病 地中海贫血 一、 概念： 是由于控制 某个 多肽链合成的基因突变使 珠蛋白肽链合成 减少 ，而致溶贫。 发病情况： 地中海贫血发病率 0.7% 地中海贫血发病率 0.1% 特点： 1、靶形 RBC10%,为 小细胞均一性贫血 。 2、 RBC脆性 。 3、属血管外溶血。 4、症状：贫血、黄疸、肝脾肿大。 二、病机（以 -地中海贫血为例） ： 由于控制 链合成的基因缺陷致 链合成减少。 正常情况下 与 链合成是同步的即 1： 1关系。 此时 ： =2-5： 1、即 链过剩 堆集在幼 RBC 和 RBC中形成 包涵体 原位溶血 Hb合成不 足 易被脾脏清除 贫血、黄疸 、肝脾肿大 三、实验室检查： 1、 PB： RBC呈 小细胞低色素改变 ，属小细胞均一性 贫血， Ret ，靶形 RBC10%， WBC及 PLT正常。 2、 BM： 增生活跃，红系增生明显，粒 /红 3、 RBC脆性 4、 Hb定量分析： 地中海贫血 HbA 、 HbF及 HbA 地中海贫血 HbA 、 HbF 、 HbA 异常 Hb病 1、概念： 是由于控制某个多肽链的基因突变，而 引起珠蛋白肽链发生 结构异常 而致 HA性疾病。 2、发病情况： 全世界已鉴定出 600多种，多无表 现，仅一部分产生临床症状。最常见的危害最大 的是 不稳定 Hb病及 HbS病（镰状细胞综合征）。 RBC 自身异常 膜异常 酶异 常 珠 Pr 肽链异常 先天异常： 遗传性球形 RBC 症，血管外溶血， RBC脆性 后天异常： PNH，血管内溶血， Hams阳性 。 戊糖旁路代谢酶： G-6-PD酶，血管内和血管外溶血 均有，高铁 Hb还原实验阳性， Heinz小体阳性。 无氧酵解代谢酶： PK酶，血管外溶血 。 量减少： 地中海贫血，血管外溶血。 RBC脆性 ，靶形 RBC10%， Hb电泳异常。 质异常： 不稳定 Hb病，血管外溶血， Heinz小体 阳性。 RBC外在原因致溶贫 定义： 是一类由 RBC以外原因而致 RBC破坏过多，超 过骨髓的代偿能力时而引起的溶血性贫血。 血浆免疫因素 （致免疫性 HA） 分类 物理机械因素、脾亢 化学因素、感染因素 特征： 血管外和血管内溶血均有。 免疫性溶血性贫血 是由抗体参与的溶血反应所致的贫血 。这类 免疫反应是由于 RBC表面抗原或外来的与 RBC结合 抗原（如药物） ,在有或无补体参与下，与 相应的 抗体发生免疫反应 ，导致 RBC凝集、破坏而发生 血 管内溶血 ；或在单核 -巨噬细胞内被破坏而发生 血 管外溶血。 分类： 1、自身免疫性 HA（ AIHA） 2、药物免疫性 HA 3、同种免疫性 HA 一、 概念 由于免疫功能紊乱产生 抗自身红细胞抗体 ，与红 细胞表面抗原结合， 激活补体使红细胞破坏或被单 核巨噬细胞系统吞噬 而致溶血性贫血 。 自身免疫性溶血性贫血（ AIHA） 二、特 点 1、血常规：典型溶血改变。 2、血细胞涂片： 球形 RBC 、 RBC有自凝、被吞 噬现象。 3、 Coombs试验阳性。 4、 血管内及血管外溶血均有。 三、病 因 及 分 类 病因 ：即自身抗体产生的原因 1、原发：病因不清 2、继发： 感染、肿瘤、自身免疫性疾病等 。 病毒、细菌等致病因素作用于 RBC膜，使 RBC 膜的 抗原性发生改变 ，产生抗自身 RBC的抗体或 病毒、细菌刺激机体产生的抗体与 RBC抗原之间 发生 交叉免疫反应 。 肿瘤 （ CLL、淋巴瘤、 MM等）时，使抗体形成 器官失去了对自身 RBC的识别和监控能力，而产生 了抗自身 RBC的抗体。 自身免疫疾病 时，机体的 免疫监控 功能紊乱， 产生了抗自身 RBC 的抗体。 分类： 按以上原因引起机体产生 抗自身 RBC抗体类型及 作用于 RBC的最适温度分类。 1.温抗体型 2.冷抗体型 冷凝集素综合征（ CAS） 阵发性冷性 Hb尿（ PCH） 项 目 温抗体型 冷抗体型 CAS PCH 发病率 6070% 725% 25% 年龄 成年女性 中老年女性 青少年 抗体作用的最适 温度 37C 2-4C 20C 抗体的类型 多为 IgG 多为 IgM IgG（ D-L ） 特征试验 Coombs 冷凝集素试验 冷热溶血试验 抗体产生后在 血 中的存在形式 多吸附在 RBC表面 ,少量存在血浆中 多在血浆中 多吸附在 RBC的表 面 溶血部位 血管外 血管内及外 血管内 四、溶 血 机 制 1、温抗体型： 以上原因产生的抗自身 RBC的不完全抗体 IgG，大多 吸附在 RBC的表面（ RBC致敏）。 单核 -巨噬细胞上有 IgG的 Fc受体，则在 IgG的 Fc段 介导下，致敏 RBC被单核 -巨噬细胞吞噬、破坏。 也可仅细胞膜上有 IgG的部分细胞膜被单核 -巨噬 细胞拖住并吞噬掉，从而使 RBC的 S/V ， RBC趋于 球形，易被脾脏阻留，发生 血管外溶血 。 上述过程， IgG致敏 RBC上如有抗补体抗体吸附， 可加速上述溶血过程。 2、 CAS溶血过程： 这类病人产生的自身抗体为 冷凝集素 IgM完全抗体 ， 产生后多存在于血浆中。 故当 IgM随血液流过体表温度较低处（ 1 50C）时， 血浆中的 IgM抗体可牢固结合在 RBC上，使 RBC致敏 。 当温度回升 20-250C时， 补体被激活 。 通过以下两个途径破坏 RBC： a、靠经典途径形成 C5-9膜攻击复合物 ，直接在血 管内破坏 RBC。 b、靠被激活的 补体 C3吸附在 RBC膜上（巨噬细胞 表面没有 IgM的 Fc受体） ，介导 RBC被 巨噬细 胞吞噬破坏。 3、 PCH溶血过程： 这种病人产生的自身抗体是一种 冷热双相 IgG（ D- L抗体） 。当患者受冷后，流经皮肤表面 Cap的 RBC 即与 D-L抗体结合，使 RBC致敏。在致敏的 RBC膜上 ，抗体结构发生