房颤的研究进展

1 心房颤动 的研究进展 2 概况 n 房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及 病死率增加密切相关。 n 房颤发病率（ Framingham Heart Study）： 22 年随访，累积发病率男性 2.1%，女性为 1.7% 。 30岁以上， 20年内发生 Af总机会为 2%。 n 发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。 n 70%发生在 6585岁之间。 n 估计美国有 100150万 Af。 3 概况 n 即使在冠心病发病率较低的种族， 60岁以上者 房颤发病率也达 1.3%。 n 65岁以上， Af5% n 即使在矫正了年龄和其他危险因子后， AF的发 病率也在不断增加。 n AF者： n 中风危险性增加 35倍 n CHF危险性增加 3倍 n 死亡危险性增加 1.53倍 4 概况 n AF常常与心脏病有关，但约 30%无基础 心脏病。 n 心衰患者， AF使生存率降低，而维持窦 律使生存率增加（ CHF-STAT study）。 5 概况 n AF的发生与多处微折返、一处或多处快速兴奋 灶有关。 n 一些心肌纤维可以从左心房一直延伸到肺静脉 ，并可以快速放电。 n 心房持续的心动过速可以导致心房机械和电学 重构，心房不应期的缩短及对频率适应的不良 ，使得房颤易于复发。 n 在心房发生的这些变化并不均匀，与心房的负 担有关。 6 概况 n 房颤的症状：变异很大，影响因素多。 n 心室率 n 心功能 n 伴用药物 n 个体感觉差异 n 快而不规则的心率以及房室顺序协同作用的丧 失，既与心功能损伤有关，又与症状有关。 7 概况 n 主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难 、疲劳、头晕、很少有晕厥。 n 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能 是 AF的第一临床表现。 8 心房颤动的心电图表现 9 概况 n 3P分类法 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF （发作性） （稳定性） （持久性） AF 初发 AF 慢性 AF 10 概况 n Paroxysmal（发作性）： 可以自行终止，通常 在 48小时内，可以反复发作。 n Persistent（稳定性）：通过化学或电转复可以 恢复窦性心律。 n Permanent（永久性）：转复失败或医生认为 成功率很低。 11 常规处理 -初发性房颤 n 大约有 50%的新近发生的 AF，就诊时已经自动 转复为窦性心律。 n 对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧 急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显 器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性 缺血。 12 常规处理 -急性心室率控制 n 大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学 状态和症状。 n 治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉 帕米、地尔硫卓、 受体阻断剂和地高辛）， 使休息时心室率控制在 8090次 /分以下。 n 有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺 充血，有助于降低心室率。 13 常规处理 -急性心室率控制 n 地高辛（ Digoxin）同时具有负性变时和正性肌 力作用，故在心衰时为首选药物。 n 地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结， 需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低 或交感神经张力较高时，往往无效。 14 常规处理 -急性心室率控制 n 许多情况下，尤其在开胸手术后，选择 受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室 率更好 n 这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低 血压时要小心 n 心衰及低血压 15 控制心室率的药物 -钙通道阻滞剂 n 地尔硫卓（ Diltiazem） n 静脉注射，首剂 20 mg或 0.25 mg/kg， 2分 钟内，如有必要， 15分钟后再次静注 25 mg 或 0.35 mg/kg n 静滴维持量为 510 mg/h n 长期口服治疗： 90360 mg/d n 疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用， 但不提高其浓度 16 控制心室率的药物 -钙通道阻滞剂 n 维拉帕米（ Verapamil） n 静脉注射， 23分钟内 510mg，必要时 30分钟后 再用 510mg。 n 静脉维持： 5g/kg/min。 n 口服：每天 120360mg。 n 疗效好，可能发生低血压。 n 与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。 17 控制心室率的药物 -受体阻滞剂 n 美托洛尔（ Metoprolol） n 静脉注射，每 5分钟 5mg，总量 15mg。 n 口服 50100mg， Bid。 n 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。 18 控制心室率的药物 -受体阻滞剂 n 阿替洛尔（ Atenolol） n 静脉注射， 5分钟内 5mg， 10分钟内可重复 。 n 口服 25100mg， qd。 n 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。 19 控制心室率的药物 -受体阻滞剂 n Propranolol（普萘洛尔） : n 静脉注射，每 2分钟 1mg，总量 15mg。 n 口服 10120mg， tid。 n 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。 20 控制心室率的药物 -受体阻滞剂 n 艾司洛尔（ Esmolol） n 静脉注射， 1分钟内 0.5mg/kg，必要时可重 复。 n 静脉维持： 0.05mg/kg/min。 n 超短效，尤其适用于术后患者。 n 注意低血压反应较常见。 21 控制心室率的药物 -强心甙类 n 地高辛 n 静脉注射， 0.250.5mg， 24小时总量 1mg 。 n 口服每天 0.1250.5mg 。 n 疗效低到中等。 n 心衰时较好。 n 需几小时后才有减慢房室结传导的作用。 22 控制心室率的药物 -强心甙类 n 西地兰（ Cedilanid） 静脉注射，每次 0.20.6mg，不少于 5分钟，必要时 26小时再 给 0.20.4mg， 总量 11.2mg。 n 注射后 1030分钟起效， 12小时达最大效应。 n 疗效低到中等。 n 心衰时较好。 23 常规处理 -转复心律 n 24小时内， 7080%的初发 AF可以转复为窦性 心律。 n 如未能自动转复，应考虑药物或电转复。 n 48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝 后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。 n 但超过 48小时的 AF，或有高度栓塞危险的瓣膜 病患者，建议先抗凝 3 周。 24 常规处理 -转复心律 n 排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。 n 如左心耳看不清楚，也要先抗凝 3周。 n 无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令 34周以防转复后血栓形成。 n 在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应 首先考虑药物转复。 25 常规处理 -转复心律 n 48内的 AF，口服或静脉应用抗心律失常 药 转复成功率为 6090%。但时间长的 AF仅 1530%可以转复。 n 如果药物转复失败，仍然可以安全地进 行电转复。 n AF伴预激者，也可选择电转复。 26 药物 选择： n 奎尼丁（ Quinidine） : 口服 1.21.6g/天 ，分次用，转复率为 4084%，适合于 肾功能衰竭者，但副作用多。 n 普罗帕酮（ Propafenone） :静脉注射， 2mg/kg。口服， 150300mg， q8h。转复率 4587%，适合于无心脏病者或 Ia类药物无效 者。副作用包括致心律失常作用（ proarrhythmia），中等度的负性肌力作用，胃 肠道反应等。 27 药物 选择： n 索他洛尔（ Sotalol）： 口服 40240mg， bid， 转复率 854%。适用于冠心病者、 Ia类及 Ic类 药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导 阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭 转性室速，应避免用于心衰。 n 胺碘酮（ Amiodarone） :静注， 57mg/kg，直 到 24小时总剂量 12001500mg。口服，负荷 量每天 12001600mg，维持量 100400mg,qd 。转复率 3773%，适合于慢性充血性心力衰 竭、其他药物无效、肾衰。 28 稳定性 AF n 两大策略： n 恢复并维持窦律 /控制心室率。 n 防止血栓栓塞。 29 稳定性 AF n 长期控制心室率 n 受体阻断剂和 calcium channel blockers单独应用 其中一种； n 或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。 n AF时最理想的心室率并不清楚。 n 休息时 6080bpm，活动时 90115bpm。 n Holter帮助判断心率控制效果。 30 稳定性 AF n 恢复及维持窦律 n 如果 AF持续超过 48小时，则药物复律效果差，通常 需要电转复。 n 有些病人也许一次转复后不再发作。 n 但多数患者转复后，如果不应用抗心律失常药维持 治疗，复发率很高。 n 不同的抗心律失常药效果相似，仅约 50%的患者可 以维持窦律（ amiodarone可能例外）。 31 稳定性 AF n 恢复及维持窦律 n 应根据不同的临床情况，选择药物。 n 对于反复发作的持续性 AF，并不清楚究竟什么样的 患者适合反复进行转复。 n 对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上 一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复 。 32 防止血栓栓塞 n 抗血栓治疗：所有慢性 AF患者、有高度危险复发 AF的 窦律者。 n 研究提示，用 华法令 抗凝，可以使中风危险性降低 4481%。 n 血栓栓塞事件的危险因子包括： n 年龄 65岁 n 中风或栓塞病史 /一过性脑缺血 n 显著的瓣膜性心脏病 n 高血压或糖尿病史 n 左房 5cm、左室功能不全 n CHD及 CHF 33 防止血栓栓塞 n 对 “高危 ”患者，使 INR（ international normal ratio）保持在 23的情况下，华发令是安全的 。 n 单用阿司匹林（ Aspirin）治疗作用不如华发令 好（ 2025% v.s 6570%）。 n 如果没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全 ，则应选用阿司匹林 (75mg/d无效 )。 34 5个随机试验 AFASAK： 阿司匹林 75mg无效。 SPAF： 阿司匹林 375mg， RR降低 42%。 试验 例 INR 控制在 华法林 危险性减少 % 栓塞事件 %/年 BAATF 420 1.52.7 3.0 0.4 86 CAFA 378 2.03.0 4.6 3.4 45 SPINAF 525 1.42.8 4.3 0.9 79 AFASAK 1007 2.84.2 5.5 2.0 58 SPAF 1330 2.04.5 7.4 2.3 67 SPAFII 1100 2.04.5 1.9(aspirin) 1.4 67 35 发作性 AF-如何处理？ n 对于可自行终止的反复发作的 AF，抗心律失常 药虽然可以明显减少发作，但仍有不少患者持 续存在症状性心律失常。 n 抑制症状性 AF并不能消灭心律失常。很多患者 仍然有无症状的 AF发作，增加了栓塞的危险。 36 发作性 AF-如何处理？ n 由迷走神经触发的 AF亚组：地高辛 或 受体阻 断剂反而可加重心律失常，此时，选用 disopyramide（丙吡胺）或 flecainide（氟卡胺 ）也许部分有效。 n 由交感神经触发的 AF亚组： 受体阻断剂、普 罗帕酮 或索他洛尔可能有效。 37 发作性 AF-如何处理？ n Ia和 Ic类药物可用于无明确分型的 AF或 无明确器质性心脏病者。 n 胺碘酮一般用于有明显心脏病者；或用 于其他药物无效者。 38 处理 AF的新方法 n 手术 n 走廊术（ corridor operation） n 左房分离术（ left atrial isolation technique ） n 迷宫术（ maze operation） 39 处理 AF的