抗菌药物临床合理应用文字版

抗菌药物临床合理应用 白浪多息 (1935),及其后有青霉素、喹诺酮、吡咯类（azoles）及头孢菌素抗生素等多种 类型抗菌药物用于临床使感染者获新生。 败血症病死率 3040% 真菌败血症病死率 40% 铜绿假单胞菌败血症病 死率 80%。 休克、DIC 等预后恶劣。 结核病 概 述 新抗菌药不断问世及其应用出现的问题： 敏感菌被抑制或杀灭，不敏感菌生长致微生态失调(micro-dysbiosis)；未被抑制的菌繁 殖或外来耐药菌入侵致二重感染，促进耐药菌过长；多重耐药菌感染处理难；毒副反应增 多。 国内抗菌药使用比例高。 抗菌药物合理应用： 目标：安全 (Safety)，有效(Efficacy)，经济(Economic)，方便(Convenience) 。 抗菌药物合理应用判断参考标准 方案 合 理 基本合理 不合理 适应症 绝对适应症 相对适应症 无适应症 细菌敏感 中度敏感 细菌耐药 预防用药 术前1/2h 手术当天 术前1d 术后1d 术后2d 术后2d 疗程 3d,7d 2d,10d 3d,10d 配伍 2 种协同 3 种,无禁忌 3 种,禁忌 剂量 适合 基本适合 过大或过小 途径 正确 相对正确 不正确 不良反应 轻 中 严重 不合理用抗菌药物情况 例数 构成比(%) 病毒或非感染性疾病 106 12.69 用作退热药 75 8.98 无预防用药适应症 70 8.38 选用抗菌药不恰当 49 5.87 术前用药时间长 184 22.04 术后用药时间长 249 29.82 频繁换抗菌药物 52 6.23 疗程太长 28 3.35 3 种合用无协同或有禁忌 22 2.64 合计 835 100.00 不合理用抗菌药物原因 医生因素：专业限制，用药观念，盲目用“高级”药物，医患沟通问题，承担风险问 题等。 病人因素：患者点名开药，普通家庭常备与自行用抗菌药物。 管理因素：力度不够，培训宣传少 其他因素：养殖业用抗菌药物普遍，导致许多食品残留抗菌药物 不合理用抗菌药物的危害 1).细菌耐药性增加 MRSA,PRP，耐大环内酯类的链球菌等 G+球菌；产 ESBL 的肠 杆菌科细菌，多重耐药的志贺菌和沙门菌属，耐喹诺酮类的弯曲菌属 2).细菌变异 细菌在抗生素诱导下失去细胞壁形成 L 型菌 3).菌群失调和二重感染 4).真菌感染增加 5).致医院感染，增加痛苦、医疗费用。 合理用抗菌药物关键环节 管理层面： 行政管理 1.了解有关法律 法规 规章 2.依法执业 资格证 执业证 3.获取抗菌药物处方权 考核合格 4.熟悉分级管理权限 非限制、限制、特殊使用 5.重视病原学诊断 送检率 6.违规处理 取消抗菌药物处方权、吊销执业证书、追究刑事责任 合理用抗菌药物关键环节 技术管理 相关法律法规技术规范 : 执业医师法 药品管理法 处方管理办法 抗菌药物临床应用管理办法 中国国家处方集 抗菌药物临床应用指导原则 国家基本药物目录 医疗机构药事管理规定 医院处方点评管理办法 抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 国家基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录 产 NDM-1 泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南( 试行) 各类专业指南 合理用抗菌药物关键环节 专项治理 卫生部 2011 年专项治理：抗菌药物合理使用 要求 全国/四川 门诊病人抗菌药物比例20% 21%-22% 住院病人抗菌药物比例50% 70% DDD 降低 80 预防用抗菌药物合格率 ？ （培养阳性率 50%) 长效机制 合理用抗菌药物关键环节 技术层面 细菌耐药性：细菌耐药性分类，耐药性发生机制，耐药菌的确定 抗菌药物的特点：种类及抗菌机制，抗菌药物常见不良反应及防制，常用抗菌药物特 点 抗菌药物临床使用原则：抗菌药物应用基本原则，特殊情况下抗菌药物应用 常见病原菌感染的治疗：常见细菌感染抗菌治疗，常见真菌感染的治疗 细菌耐药分类：突变耐药 由染色体介导； 物理因素诱发； 化学因素诱发； 遗传基因 DNA 自发突变(为主)，细菌分裂 105-109 代后出现一次突变。 对某种或相似抗生素耐药，耐药性恒定，与药物接触无关。 如 MRSA、耐药肺炎球菌、G-菌等。 细菌耐药分类：质粒介导耐药 广泛存在于 G-、G+细菌。 分型：接合型质粒 (细菌间接合转移) 非接合型质粒(转化、转导 ) 微生物间耐药质粒转移方式： 转化、转导、接合、 异位或转座。 细菌耐药性发生机制 1.产灭活酶或钝化酶： -内酰胺酶 200 多种， 氯霉素乙酰转移酶 氨基甙钝化酶 G-菌产生 2.抗菌药物渗透障碍 3.抗菌药物作用靶位改变 4.细菌代谢改变及环境变化等 细菌产生灭活酶或钝化酶 -内酰胺酶常见类型 细 菌 底 物 染色体 质粒 头孢菌素酶 MIR-I MOX-I 肠杆菌科 头孢菌素 + - (AMPC) CMY-1,-2 克雷伯菌 氨曲南 青,头孢类 tem1-2,shv-1 肠杆菌科 青霉素,头孢 + oxa1-3 肠杆菌科 苯唑西林 - pse1-4， 大肠杆菌 羧苄西林 - + ESBL tem3-29,42,43 肠杆菌科 超广谱 - + SHV2-9,PER-1 克雷伯菌 酰胺类 - + 金属酶 CTX-MI,M2,MEN-1 氯脓杆菌 羧苄西林 + + 青霉素酶 LAT-1,BIL-1 克拉维酸 + 产生灭活酶或钝化酶 氯霉素乙酰转移酶：某些金葡菌、表葡菌、D-链球菌、G-菌可产生此酶，使氯霉素转 化为无活性的代谢物。 氨基糖苷钝化酶：多由质粒控制，基本由 G-菌产生。产生灭活酶是细菌耐药的重要机 制。(包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶等) 抗生素渗透障碍 细胞壁障碍或细胞膜透性改变，抗生素不能进入胞内达到作用靶位而发挥抗菌效 能。 G-菌对许多抗生素固有耐药性即胞壁中类酯多糖蛋白复合物成非特异性屏障所致。 G+菌耐多粘菌素，因其难透过菌厚胞壁。氨基糖苷类难穿透肠球菌等 G+菌胞壁, 与青 霉素或头孢合用对有阻碍胞壁的细菌有协同作用。 抗生素作用靶位改变 改变靶位酶 如细菌可改变体内二氢叶酸合成酶，使酶与磺胺药亲和力引起耐药。 改变靶位生理 导致对抗生素耐受，如某些链球菌和 G-菌可降低其粘肽成分保持细菌 形态和活力中的重要作用，使耐青霉素类。 复制靶位 获抗生素耐药性，如肺炎链球菌、金葡菌能改变其青霉素结合蛋白结构或产 生新的青霉素结合蛋白，后者与 -内酰胺类亲和力降低而耐药。 其他耐药性原因 细菌代谢状态改变： 营养缺乏或外界环境变： 如 MRSA 产新的青霉素结合蛋白 PBP-2，与 -内酰胺类抗菌素等亲和力降低，故对 所有 -内酰胺类耐药，仅对万古霉素敏感。 大量抗菌药物应用：杀灭敏感菌后，耐药菌大量繁殖形成优势菌，可致各种难治性感 染。 细菌耐药机制示意图 耐药菌的确定 MRSA 的确定 以金葡菌 ATCC 25923 为标准质控菌株 据 NCCLS（2002）标准： 苯唑西林 MIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA 1g/片 10mm MRSA 17 mm MRCoNS 凡 MRS 菌：不管其实验结果 MIC 值或抑菌环大小如何，实验室均应报告该细菌对所有 -内酰胺类耐药，以免误导临床用药。 耐药菌的确定 ESBLs 判断标准 Kp 或 Ec 头孢噻肟 头孢他啶 MIC 2g/ml 纸片 R 27mm R22 mm 以前 R15,S 22 R14,S18 ESBLs 筛选试验 确认试验（纸片法） 纸片 头孢他定 30g 头孢他定/棒酸 30/10g 头孢噻肟 30g 头孢噻肟/棒酸 30/10g 接种 MHA 标准纸片扩散法,孵育 35,空气,16-18h 结果 头孢他定22mm 加棒酸后抑菌圈直径 头孢噻肟27mm 5 mm 为 ESBL 株 值得重视的耐药菌 耐药(DR) 菌：MRS(甲氧西林耐药葡萄菌),DRSP, VRE,VISA(中介耐万古 MRSA),VRSA(耐万古金葡菌),MRSA、VRE 及 PRSP 增多。 多重耐药菌(multi-drug resistant,MDR)：MDR-TB，MDR-AB，MDR-PA.MDR-PA 感染难治疗。MDR-AB 菌株难清除，为Gram-negative MRSA 泛耐药菌(PDR)：PDR-AB 极端耐药(Extremely drug resistance,XDR) 超级细菌：含一种新的耐药基因，表达“金属 内酰胺酶-1”，多数抗生素耐药，治疗 较难 细菌耐药性防制措施 建立细菌监测网，掌握耐药性资料。 严格掌握用药指征， 掌握局部、联合及预防用药指征。 防止耐药菌交叉感染，隔离耐药菌感染者。 质粒消除、耐药质粒结合转移抑制研究。 抗菌药物作用机制 1.干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。 2.损伤细菌的细胞膜，破坏细菌的屏障结构。 3.影响细菌的蛋白质合成，使细菌失去生长繁殖的物质基础。 4.影响细菌的核酸代谢，阻碍遗传信息复制等。 菌药物类型及其作用机制 类 型 药物举例 作用机制 -内酰胺 青、头孢类 抑胞壁后期合成 繁殖期杀菌 磷霉素类 抑胞壁早期合成 繁殖期杀菌 糖肽类 万古霉素 替可拉林 抑胞壁中期合成 繁殖期杀菌 氨基糖苷 庆大霉素 丁氨卡那 抑制蛋白合成 静止期杀菌 大环内脂 红、阿齐 抑制蛋白合成 快效抑菌 抗菌药物类型及其作用机制 四环素类 强力霉素 抑制蛋白合成 快效抑菌 氯霉素类 氯霉素 抑制蛋白合成 抑菌剂 林可霉素类 克林霉素 抑制蛋白合成 广谱抑菌 氟喹诺酮类 氧氟沙星 抑 DNA 合成 静止期杀菌 磺胺类 SMZ 抑叶酸、DNA 静止期抑菌 利福霉素 利福喷叮 抑 RNA 合成 静止期抑菌 链阳菌素 普鲁斯丁/喹奴斯丁 抑制 RNA 合成 高浓度杀菌 抗菌药物作用机制示意图 抗菌药物的不良反应 毒性反应：肝，肾，胃肠道，神经系统，血液系统等。 变态反应：过敏，青霉素、链霉素引起过敏性休克；药物疹，氨苄等尤其突出；药物 热等 二重感染：肺炎、败血症金葡菌、G-菌；白色假丝酵母菌，伪膜性肠炎，除万古外 均可能。 防治原则： 几种抗菌药物特点 1.新氟喹诺酮类 1).对 G+球菌抗菌活性增强，含 MRSA、MRCNS，化脓链球菌、PSSP、PRSP、粪肠 球菌、屎肠球菌等，但对环丙沙星耐药者仍交叉耐药。 2).对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强 3).加强对衣原体属、肺炎支原体、军团菌、弓形虫、结核杆菌及其他分枝杆菌的作用。 4).对 G-杆菌仍保留良好抗菌活性。 几种抗菌药物特点 氟喹诺酮新开发品种： 已上市：莫昔沙星(Moxifloxacin) 、吉米沙星(Gemifloxacin)。 限用：司帕沙星(Sparfloxacin)-光毒性 格帕沙星(Grepafloxacin)- 心脏毒性 曲伐沙星(Trovfloxacin)-肝毒性 加替沙星(Gatifloxacin)- 影响血糖 新氟喹诺酮类扩大了抗菌谱，适用于社区呼吸道、尿路、皮肤软组织或某些分枝杆菌 感染等。 几种抗菌药物特点 格林沙星（Garenoxacin） 抗菌活性 抗链球菌超过莫西沙星、亚胺培南 抗 G-菌等相似于左氧氟沙星 非典型菌，厌氧菌活性强，PA 耐药 AECOPD 0.4 qd 7d 有效率 90.9% PRSP 肺炎 0.4 qd 7d 92.3 支原体肺炎 0.4 qd 2-3w 98.1 衣原体肺炎 0.4 qd 2-3w 92.3 军团菌肺炎 0.4 qd 2-3w 75.0 副反应：腹泻 3.8,头痛 1.7;无血糖/QTC 几种抗菌药物特点 2. 一代头孢菌素 头孢硫脒：对 G+球菌和部分 G-菌有较好活性，对 PNC 敏感金葡菌 MIC90 为 0.25mg/L，对 MRSA 株 MIC90 为 16mg/L；对肠球菌作用强，平均 MIC90 为 1.8mg/L(128mg/L)，敏感率 86%； 对凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、伤寒杆 菌等也有较好抗菌作用。用于轻中度感染。 用法：2-8g/d，M，v，分 2-4 次。 几种抗菌药物特点 3.第四代头孢：头孢匹罗又氨噻吡戊头孢(Cefrom,CPR)，头孢吡肟(Cefepime), 头孢克定(Cefclidin) 头孢吡肟：抗菌谱、-内酰胺酶稳定性、胞膜穿透性等均优于第三代头孢。 对 G+菌作用强于三代头孢。对肠杆菌、铜绿和其他非发酵 G-菌、流感嗜血、奈瑟球 菌属、葡萄球菌及链球菌(除肠球菌 )有较强活性。 用法:2.0g,1-2 次/d,IV。不良反应少。 几种抗菌药物特点 4. 糖肽类 : 万古、去甲万古、替考拉林(壁霉素 )及多粘菌素等。万古对 G+球菌与 杆菌抗菌作用强。MRSA、MRSE 及肠球菌均敏感。 快速杀菌，作用于细菌胞壁，与粘肽侧链形成复合物，抑制细壁合成，同时对胞浆中 RNA 合成也有抑制作用。 用于：耐药 G+菌、肠球菌属及 PRSP 感染；青素过敏者严重 G+菌感染；粒细胞缺乏 症疑 G+菌感染；甲硝唑无效的艰难梭菌肠炎。 几种抗菌药物特点 替考拉宁: 药物与处于分裂期敏感菌胞壁粘肽结合,结合点在粘肽末端的氨基酰-D- 丙氨 酰-D-丙氨酸，通过对转糖酶 和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖 形成抑制和杀菌。 用法：首日 6-12mg/kg,V, q12h,以后 6-12mg/kg/d,有效 87-92%. 不良反应：万古为 15%，替考拉宁 8%。 几种抗菌药物特点 5.碳青霉烯类: 新型 - 内酰胺类，超广谱高效抗菌。硫霉素、亚胺培南 /西司他丁、 帕尼培南/倍他米隆(克倍宁,Carbenem，1:1 重量比配制)、美罗培南(meropenem) 等对 内 酰胺酶稳定，对 MRSA 和嗜麦芽窄食单胞菌作用差。 适用 : 多重耐药 G-菌严重感染；厌氧与需氧菌混合感染；病原菌未明免疫缺陷重度感 染。 美罗培南用法： 4-8h 0.5-1.0g(儿童 6-8h 10-20mg/kg/d)。 几种抗菌药物特点 6.利萘唑胺(linezolid),人工合成恶唑烷酮类,抑制肠球菌和葡萄菌,多数链球菌。 口服吸收快，T1/24.4-5.2H。可控制耐万古及其他药屎肠球菌感染等 用法:600mg(200mg/片),bid,10-14d。 禁并用于拟肾上腺素 (多巴胺)和抗抑郁药，禁用含酪胺( 奶酪)食物及含醇饮料。空腹服。 不良反应：消化道,失眠、头晕.药热.皮疹,PLT、WBC 、粒细胞,ALT、TB 、BUN 及 CR.孕妇和哺乳期慎用.老年、高血压者密切观察. 几种抗菌药物特点 7.链阳菌素(Streptogramins) 由奎奴普丁(qinupristin)和达福普丁(dalfopristin) 以 3:7 混合而成。pH4.5 溶解度 5%。 分布于除 CNS 和胎儿以外的组织。穿透至非炎症组织间液达 82%。可杀灭 MRSA、耐氨 基苷粪肠球菌和 PRSP 在内需厌氧菌,及少数 G-菌 作用: 50S 亚基肽基转移酶，达福普丁阻止蛋白早期合成，奎奴普丁阻止蛋白后期合成。 用法:3-7.5mg/kg，V,q12h 。注射处痒,痛,偶恶心、头痛、腹泻、关节痛， ALT、AST 几种抗真菌药物的特点 1.两性霉素 B(AmB) 脂质体两性霉素 B(Liposomalamphotericin B，LmAB，AmBisome)： 两性霉素 B 脂质复合体(amphotericin B lipcomplex,ABLC) AmB 胶样混合体(amphotericin B colloidaldispersion,ABCD) 用法：AmB 0.01mg-1.0mg/kg/d，不良反应 LAmB 3-6mg/kg/d 或 1/2 量，第 2 天用治疗最大剂量，静滴(1-2h) 或(4-6H)。 几种抗真菌药物的特点 2.伏立康唑(Voriconazole)：新三唑类。对念珠菌属(含耐 FCZ 菌) 、隐球菌、组织胞浆 菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、孢子丝菌属；曲霉有杀菌作用。 1-2H 达峰浓度,生物利用 96%,分布广,可进 CSF,肝代谢,T1/26h，肾功障碍药代无影响 不良反应：30%轻度视力模糊、色觉改变或畏光。皮疹 6%；ALT13.4%，轻、中度 反应。 用法：400mg/d 2 次/D， 1 日后减半 几种抗真菌药物的特点 3.泊沙康唑(Posaconazole) 谱广，对念珠菌，组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、 组织胞菌作用良好。隐球菌、曲菌均有杀菌作用 4.卡泊芬净(caspofunin): 半合成棘白菌素，非竟争抑制 -(1,3)-D- 糖苷合成酶，破坏 胞壁糖苷合成，杀菌剂,广谱。对念珠菌与 AMB 相似。对镰孢菌、丝状真菌、顶孢霉、拟 青霉等可优于 AMB。对隐球菌无效。 副反应：疲劳、发热、恶心、静脉炎为 2.2% 用法：50mg/d 几种抗真菌药物的特点 5.米卡芬净(micafungin,FK464) ：破坏胞壁糖苷合成,杀菌广谱。对大部分念珠菌和 曲菌 MIC90 显著低于 AMB、FCZ、ICZ。肝肾毒性小，轻至中度肝功能不全，轻至重度肾功能不全 者不需调整剂量。与其他免疫抑制(FK506 等)可安全联用。 用法：念珠菌病 50mg,曲霉病 50-150mg,iv,qd 重者均可 300mg/d 6.阿尼芬净(Anidulafungin)：对念珠菌属作 用强，大部分菌株有杀菌作用。对隐球菌、芽 生菌、毛孢菌属、莲孢菌属等作用差。 抗菌药物应用基本原则 1.尽快明确病原学诊断 力争用抗菌药前采感染相关标本行病原检查。根据药敏结果选 药。 2.掌握抗菌药的药效学和药动学特点 发挥每种抗菌药最佳成本-效益作用。 3.经验用药 感染来源: 院内感染/院外感染 感染部位: 浅表感染/深部感染 全身感染/局部感染 膈肌以上/膈肌以下感染 抗菌药物应用基本原则 4.严格限制预防用药 预防 1、2 种特定病原菌入侵可能有效；防止任何细菌入侵则无效。 一段时间用药可有效，长期预防无效 原发病可愈或缓解预防用药可有效；不愈、缓解、纠正者避免用药。 用药原则：安全有效；不良反应少；易于使用；容易吸收；价格较低。 适应症：风湿热复发、流脑、疟疾、结核，以及外科手术、严重烧伤、介入性操作等。 抗菌药物应用基本原则 5.掌握联合用抗菌药指征： 1).病原菌未明的中度以上感染； 2).混合感染，一种抗菌药物难以控制：盆腔感染，基础病并感染； 3).严重感染：化脑、败血症、 SIE， 4).难治性感染，特殊部位感染； 5).长期用药易耐药：多种抗结核合用可阻止或延缓抗药性。 6).减轻毒副作用: AMB+5-FC 治隐脑 抗菌药物应用基本原则 6.掌握降阶梯治疗适应症 1).高度怀疑耐药菌感染及有明显死亡危险 2).重症肺炎、院内获得肺炎( 特别曾接受抗菌治疗、住院时间长、进行机械通气 )患者 3).感染性休克者。 4).免疫功能低下(如白血病化疗后骨髓抑制、器官移植后长期用免疫抑制剂等 )发生中、 重度感染者。 5).年龄大，脏器功能差，急性中重度感染 抗菌药物应用基本原则 7.使用方法 (剂量、途径、疗程)适当：抗菌药用至体温正常、症状消退后 3-5d。 下列疾病延长使用时间： 金葡菌肺炎、脓毒血症 4-6W；肺脓肿 8-12W 肝脓肿 4-6W；SIE6-8W； 伤寒 2-3W； 败血症用至体温正常、症状消退后 10-14d。 一般抗菌药用 72h 后体温高峰应有下降( 除外退热药影响)，感染表现有一定好转。若 病情无好转或加重，应及早调整更换抗菌药。 特殊情况抗菌药应用原则 肝功能减退时抗菌药物应用： 考虑肝功能减对药物药动学的影响 考虑肝病对药物发生毒性反应的可能性 肾功能损伤者抗菌药物选用： 考虑经肾排泄的药物及其代谢产物在体内积聚引起毒性反应 特殊生理状态下抗菌药物应用： 老年、新生儿、孕妇、免疫缺陷 抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类(FDA 分类 ) A. 孕妇中研究证实无危险性 (可安全用):无 B.动物研究无危险，人研究不充分或对动物有毒性，人类研究无危险(有明确指征时慎 用)： 青霉素、头孢、青霉素/ 内酰胺酶制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、 阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素 B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、 呋喃妥因 抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类(FDA 分类) C.动物研究示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者受益大于危险性( 有 指征，充分权衡利弊决定是否用) ： 亚胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、万古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、 氟胞嘧啶、SMZ/TMP、氟喹诺酮、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺。 抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类(FDA 分类) D.证实对人有危险，但仍可能受益多 (避免用，确有指征、且患者受益大于可能的 风险时严密观察下慎用)：氨基苷类、四环素类 X.对人类致畸，危险性大于受益 (禁用)：奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林。 妊娠期患者接受氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时 须血药浓度监测，据以调整给药方案。 特殊情况抗菌药应用原则 免疫缺陷者感染 尽早经验治疗。 肾肝或肺移植后 4W 内常细菌或真菌感染，第 8W 常 CMV 感染，器官植活前 24W 内 感染保持一定水平，其后少见，24W 后与普通人基本一致 肾移植后 35-79%尿路感染，40-60%菌血症来自尿路及肾周；25-30%有肺感染。肝移 植 2/3 患严重感染，多来自腹腔内。 肾、肝移植后感染：抗菌药选择宜针对 G-菌，如头孢三嗪等 3 代头孢。 特殊情况抗菌药应用原则 肝移植后需兼顾厌氧菌，用甲硝唑或替硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。获病原及药 敏调方案，杀菌、低毒性、不耐药 艾滋病继发感染：细菌 (结核)，真菌( 肺孢菌) 粒细胞缺乏感染： N500/dL 或 WBC：阿米卡星+哌拉西林(或+他定、+哌酮)，或氨曲南+万古 N500/dL：阿米卡星+苯唑西林或氯唑西林或唑林，或 3 代头孢或泰能； 常见细菌感染抗菌治疗 1.MRSA 糖肽类： 万古霉素 30mg/kg/d,分 2-3 次,静滴。 壁霉素(teichoplanin) 对转糖酶和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖形成，T1/2 70-100H,95% 肾排泄,肾毒性小(0.1%),万古无效者第 1 天 400mg,iv,q12h.第 2 天后 400mg/d,可合用利福平 其他：氟氧头孢、阿米卡星、链阳菌素类、恶唑烷酮类等。 2.凝固酶阴性葡萄球菌：常耐许多抗菌药，尤 MRSE 感染治疗困难。方案同 MRSA。 常见细菌感染抗菌治疗 3.耐万古霉素肠球菌(VRE) 一般用氨苄或万古霉素。SIE 选用： 氨苄: 对庆大、链霉素高度耐药且 - 内酰酶(-) 者. 12g/d,8-12W。 万古+庆大: - 内酰胺酶 (+)而氨基苷敏感株，疗程 6W。 链阳菌素：普鲁斯丁/喹奴斯丁 Qinuspristin+dalfopristin 两成份为 3:7，0.5g(7.5mg/kg),v,q12h 。 常见细菌感染抗菌治疗 4.产 ESBLs 菌株感染 主要是肠杆菌科：常见克雷伯菌属、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等 经验治疗可选 碳青霉烯类 (IMP、MRP) 氨基糖苷类(AMK) -内酰胺/酶抑制剂 头霉素类(FOX) 氟喹诺酮类(FQNS) 常见细菌感染抗菌治疗 5.产头孢菌酶(AmpC)菌株: 常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属 铜绿假单胞 菌,对 PNC 类、 1-3 代头孢及酶抑制剂，头霉素类 R，多为 MDR。经验治疗可选 FQNS、 头孢吡肟，或泰能+/-氨基糖苷类 6.鲍曼不动杆菌：总体耐药性强，70%-