中心静脉插管并发症的预防及护理

中心静脉插管并发症的预防及护理 ICU 罗彦丽 近些年来，由于各项诊疗技术的改进与提高，中心静脉插管技 术被广泛应用于临床。与此相关的中心静脉插管所导致的各种并发 症也逐渐引起人们的重视。 留置中心静脉的目的： 1. 全胃肠外营养输注。 2. 需输入对血管壁有刺激性液体（如：某些抗生素，抗癌药。 ） 3. 血流动力学监测（CVP SWANGANZ） 。 4. 短期血流净化（血透、血滤） 。 5. 解决外周静脉输液困难，如：大出血，休克，四肢血管塌陷， （如果做静脉切开则创伤大于静脉穿刺） 。 6. 抢救病人时用药可有保证，可迅速输入大量液体，纠正血容量不 足，纠正休克。 相对禁忌症： 1. 胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。 2. 锁骨和肩胛带外伤。 3. 横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。 4. 明显肺气肿。 5. 躁动不合作，体位不配合。 6. 凝血机制障碍。 7. 穿刺部位皮肤感染。 15 为锁骨下静脉的禁忌症，67 为三个部位共同的禁忌症。 导管穿刺部位： 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉较表浅、粗大、其成年人周径可达 2cm，常处于充盈 状态，不易塌陷，可重复使用，并长期保留，左侧有胸导管，易损 伤，并且右侧比左侧粗，变异小，故多选右侧较易成功。 颈内静脉操作也较方便，一般选择右侧，因为右肺尖较左侧低， 相对安全，也无淋巴回流。 股静脉操作最易掌握，左、右均可，危险性最小，但是对于清醒 病人多有行动不便，可能感染机会更多，血栓形成的机会也多。 穿刺部位选择： 1. 凝血功能障碍者特别慎重，不能选择无法压迫止血的部位，如锁 骨下。 2. 血粘度较高，易形成血栓者，选择锁骨下或颈内更好。 3. 如患者无禁忌可选择任意部位，建议选择自己最熟练、风险最小 的部位。 4. 患者对穿刺过程和并发症非常恐惧和担心，可选择最安全、把握 最大的部位。 5. 如果患者需要行中心静脉压监测，最好选择锁骨下静脉或颈内静 脉，监测较准确。 体表标志： 锁骨下静脉：锁骨下缘的外中 1/3 交界处或锁骨中点下方，进 针方向为胸锁关节。 颈内静脉：颈动脉外侧，进针方向为患者平卧位时对侧足部。 股静脉：腹股沟韧带下 2CM，股动脉内侧，进针方向为耻骨联 合。 并发症： 这种侵入性血管置管，由于各种各样的原因会出现许多并发症， 有些并发症后果极其严重，特别需要引起重视。这些并发症可能是 穿刺过程中发生的，也可以是护理不当造成的，还有一些是意外 （突然咳嗽、躁动等） ，我们可以通过细致的工作来减少并发症的发 生。为了避免日益增多的医疗纠纷，要详细向病人家属交待穿刺的 全过程及各种可能发生的并发症，按规定必须像签手术同意书一样， 签一份中心静脉置管的同意书，病历上应由医生写明病人需要置管 的理由，置管后操作者记录穿刺过程。 并发症有以下几种： 1. 血、气、脓胸 穿破胸膜。 2. 血肿形成 尤其误入动脉后、反复穿刺或凝血机制差者。 3. 血栓、气栓形成 操作不当。 4. 胸导管损伤 左侧锁骨下穿刺时易出现，表现有乳糜样液 体引出。 5. 心律失常 由锁骨下或颈内入导管过深。 6. 感染 操作或滞留导管时间过长，抵抗力低下，护理不当， 与穿刺部位没有绝对关系。 各种并发症产生的原因及其预防和处理： 一、血、气、脓胸： 胸膜腔具有负压，任何足以使空气进入胸膜腔的损伤均能造成 气胸，气胸发生后，胸膜腔内负压消失，肺将萎缩，呼吸功能受到 影响。因锁骨下静脉穿刺并发的气胸称医源性气胸，一般由操作引 起，肺气肿的病人应特别注意，由于其肺尖较高，穿刺损伤的可能 性更大。操作时摆好体位，肩部最好垫薄枕，操作者解剖位置要清 楚，严格按体表标志选点，最好由有经验者操作，在操作过程中一 旦发生病人感觉胸闷、憋气，应立即退针密切观察病情变化，拍床 边胸片。如果症状继续加重，胸片证实气胸，应及时处理，可以穿 刺抽气，必要时做胸腔闭式引流。也有些人胸膜被刺破一小孔，当 时症状不明显，若干小时后才出现症状。因此只要做过锁骨下静脉 穿刺，穿刺过程不顺利或反复穿刺者，在一、二天内都应警惕，做 动态观察，有问题及时做必要的检查和处理。脓胸的发生是因为感 染。 二、血肿形成： 穿刺中因其解剖位置的特点，静脉与动脉并行，很可能穿破动 脉，因血管压力较高或穿刺方法不当，穿透血管所致，主要对策是 加压，尤其误穿动脉时，应持续加压，直到血肿不再加大，注意压 力适当，对颈内静脉压力过大会压迫颈动脉窦导致心脏骤停，锁骨 下静脉加压效果不佳。禁止热敷。 三、气栓、血栓： 1. 气栓是操作失误造成的，应可以避免。气栓来源主要是注射器内 和导管内。因此操作时必须回抽血液充满导管或回流至注射器。 由于是深部静脉，气栓尤其危险。 （上下腔静脉离心脏很近） 。 2. 血栓的原因很多，是综合因素。 导管本身在血管内是异物，通过激活补体使血小板附着于管壁， 促进血栓形成。 导管尖端对静脉壁可造成机械性损伤，破坏血管壁的完整，血小 板，白血球积聚在损伤部位，形成血栓。 血流因素，如果血流速度快，血流量大，血栓形成机会就少，如 颈静脉和股静脉直径相似，但颈静脉几乎比股静脉血流量大一倍， 则不易形成血栓，而股静脉形成血栓的机会大得多。 另外，血液粘稠度或低血压脱水情况下易形成血栓 血栓的预防问题 : 对锁骨下和颈静脉没有禁忌症或困难（如皮肤感染，气管切开， 躁动不合作者，明显的畸形，穿刺困难，穿刺失败等）应尽量选 择之。 封腔问题：当输液完毕时，必须用抗凝液体注入导管，进行封腔 处理，可用肝素盐水或枸橼酸完全充满管腔，然后肝素帽封闭。 如果再次输液时感觉不通畅，不可强行推注，穿股静脉时应注意， 有些人主张 12 小时用一次抗凝药可预防血栓的形成。 四、胸导管损伤： 主要是左侧锁骨下和颈内穿刺容易发生，胸导管在左侧。回流 液中有乳糜液，则考虑进入胸导管，可立即退针，重新穿刺。 五、心率失常: 一般是导管进入心房、心室时发生，一般静脉导管长度没有问 题，主要是 SWANGANZ 导管较长，处理是立即拔管，或调整位 置，这是一种机械性刺激，一般可以自行缓解，药物控制效果不好。 六、 感染： 在所有并发症中，中心静脉相关性感染由于发生率较高，危害 严重，具有非常重要的临床意义。 医院内环境及医务人员都带有很多致病力较强的菌群，病人入 院时其本身抗感染的能力已经很低，如果再接受某种特种检查和治 疗，则可进一步降低其机体防御机能，这种侵入性血管置管使医源 性感染明显增加，据统计，美国每年约 200 万住院病人发生医源性 导管感染，其中 1/3 是静脉导管感染所致。经皮穿刺的中心静脉导 管，被公认为是感染的高危导管，细菌主要来源于周围皮肤的细菌， 通过导管和表皮组织的空间，经皮隧道移行引起感染，移行方向是 单相的。 感染的原因： 置导管前消毒不彻底。 局部皮肤有感染创面。 与导管置入的时间有相关性，时间越长感染的机会越大。 部位的关系 从理论上讲腹股沟区比锁骨下和颈静脉感染率高， 但临床上并没有发现这种趋势。另外，插管用缝线固定可减少导 管移动范围，减少微生物侵入损伤部位的机会。单腔比双腔感染 的机会少。输液的性质与感染也有关，如：TPN 有利于细菌的生 长。操作者的经验也有一定的影响，反复操作，操作时间过长也 会增加感染的机会。 更换敷料消毒不严格。 感染的诊断： 导管感染所致的败血症，若不能早期识别，待发展到脓毒血症 时，死亡率很高，但在危重病人，因机体抵抗力、免疫力下降而易 发生医源性败血症，其临床表现又不明显，故易于延误诊断及治疗。 有下列表现时应注意： 1. 高热、寒战、体温高于 39 度，原发病不能解释。 2. 穿刺部位炎性表现，红、肿、炎性分泌物，也是导管感染。 3. 导管置入大于三天，输液速度明显减慢，沿导管走行有压痛，也 表明有感染。 4. 反复发作的败血症，难以治愈。多次伴有中毒性休克及多部位软 组织脓肿者，治疗无效。 预防： 1. 加强无菌操作技术，消毒范围应在穿刺点半径 10CM。 2. 选择插管感染机会最少的部位，比如锁骨下和颈内静脉，同时考 虑皮肤条件。 3. 导管妥善固定，防止脱出、滑动（滑动可将穿刺口的细菌推向血 管深部） 。 4. 置管部位用无菌敷料包裹，防止被污染的手或被服接触。 5. 定期更换导管。 护理： 1. 每日观察有无与导管感染有关的局部体征及全身反应，如：导管 部位有疼痛或不明原因的发热，应随时揭开敷料检查，提醒医生 拔除导管，拔管后 12 小时，症状消失则提示中心静脉导管相 关感染。 2. 定期更换敷料，局部消毒。 3. 更换输液器或添加药物严格按无菌要求操作。 4. 发现有与输液有关的菌血症，应立即停止输液，更换输液器，拔 除导管送培养。 当有感染发生时，拔除导管，并立即使用广谱抗生素，如不拔 管，再多抗生素感染也不易控制。导管拔除后均应常规培养。注意 拔管的方法，在管周围消毒，消毒液不接触导管。否则会影响培养 结果。但是导管培养有菌不一定有败血症的发生，因为细菌可隐藏 在导管壁被纤维包裹的一层膜里，如时间长则难免发生。 目前临床对于中心静脉导管通常有几种做法： 1、尽可能长时间的留置导管，到有并发症为止。 2、于第四周经导丝更换静脉导管，将旧导管进行培养，如旧导管未 被感染，则新导管可在同一部位再保留三周，这种方法的最大缺 点在于如果隧道已经发生感染，则新导管即刻被污染，有报道此 方法感染并发症的