中国脑卒中血糖管理指导规范

中国脑卒中血糖管理指导规范 糖尿病作为脑血管病特别是缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的危险因素已经得到公 认。越来越多的证据表明，高血糖可以增加卒中发生率，是卒中的独立危险因素。卒中患 者中 15%-33%患有糖尿病，且 9.1%的卒中再发可归因于糖尿病早期的胰岛素抵抗和糖耐 量异常也可增加缺血性脑卒中的发病风险。而且卒中急性期血糖过高或过低均可对卒中预 后，产生不良影响。 为了使卒中患者接受规范的血糖管理，做好卒中的二级预防，降低卒中患者的再发风险， 特制定脑卒中血糖管理指导规范，以供临床医生参考。 一、缺血性卒中/TIA 急性期的血糖管理 1. 高血糖 1.1 指导规范： 对于急性缺血性卒中/TIA 患者，应尽快测量并监测血糖， 当血糖高于 10.0mmol/L 时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发 生。 1.2 证据： 卒中急性期的高血糖主要分为两种，一种是既往已知或存在但不知晓的糖代谢异常，并可 因卒中所致的应激使既往的糖代谢异常加重，另一种为单纯的应激性血糖升高，二者在急 性卒中时难以区分。无论以上何种形式的高血糖均对卒中患者不利。既往许多研究均表明， 与血糖正常患者相比，同时合并糖代谢异常的卒中患者卒中后神经功能恢复更加缓慢，并 发症更多、再发急性心脑血管疾病意外的风险更大。 入院时高血糖的缺血性卒中患者在接受溶栓后其症状性颅内出血风险和不良预后的概率均 高于血糖正常的患者。但是即使存在众多的类似研究结果，仍不能证明髙血糖与不良预后 间存在肯定的因果关系。 在降糖方式选择方面，2008 年和 2009 年的两项较小样本（ n=46，n=74）的临床随机对 照研究表明，在脑梗死急性期（分别为发病 12h 内和 24h 内）进行强化降糖安全可行，尽 管前一项研究中强化降糖组有 11 例（35%）患者发生低血糖，但并无不良反应发生。 在降糖治疗对脑卒中预后影响方面，GIST-UK 研究旨在探明在缺血性卒中发病 24h 内应用 胰岛素治疗能否降低患者 3 个月死亡率，在该研究中，933 名发病 24h 内的急性缺血性卒 中患者（血浆葡萄糖水平为 6-17mmol/L）被随机分为葡萄糖 -钾-胰岛素治疗组和生理盐 水对照组，治疗组目标指尖血糖浓度为 4-7mmol/L，治疗持续时间为 24h，结果表明，两 组间 3 个月死亡率和不良预后无显著差别。 尽管未得出阳性结论，但是该研究有几点设计缺陷需要注意：首先，该研究因纳入病例较 慢而提前终止，并未达到预先设计的 2355 例的样本量，可能由于样本量少而未显示出两 组的显著性差异，其次，该研究两组患者治疗期间血糖差异较小，且对照组在治疗后 6- 24h 的平均血糖也显示 为低于 7.0mmol/L,最后，该研究平均接受治疗的时间为发病后 13 小时（可能越早治疗效果越好） ，因此，部分病例可能错过了最佳治疗时机。 正在进行的 SHINE 研究计划纳人 1400 例发病 12h 的急性脑梗死合并高血糖的患者， 入组患者将被随机分为强化降糖组（4.4-7.2mmol/L ）或标准血糖管理组（11.1mmol/L）传统胰岛素治疗亚组相比时， 而与中等胰岛素治疗阈值（7.810.0mmol/L）的传统胰岛素治疗亚组相比，强化胰岛素治 疗组并没有得到更好的预后（危险比 0.99, 95%置信区间 0.85-1.14, P=0.84） 。 脑卒中血糖管理指导规范： 对于急性脑卒中/TIA 患者，应尽快测量并监测血糖；当血糖离于 10.0mmol/L 时应该给 予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生，对于血糖低于 3.3mmol/L 的 患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖过高。 对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA 患者，应该做到尽早筛査血糖，应尽早査空腹 血糖和糖化血红蛋白，对空腹血糖小于 7mmol/L 的患者急性期后应做 OGTT 试验，保证对 糖尿病或糖尿病前期的尽早发现。 在脑卒中/TIA 患者的长期血糖管理中，建议将糖化血红蛋白控制在小于 7.0%（平均血 浆葡萄糖为 8.6mmol/ L）水平，在保证不发生低血糖或其它严重不良反应的情况下，一些 患者可选择更加严格的目标糖化血红蛋白水平（6.5%） （平均血浆葡萄糖为 7.8mmol/L） ， 这些患者可能包括糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者；对于有严重低 血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症， 以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可考虑将目 标糖化血红蛋白水平提高为 8.0% （平均血浆葡萄糖为 10.2mmol/L） 。 对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续大于 10.0mmol/L 时应该给