三好一满意考评细则

“三好一满意”活动考评细则 检查 内容 检查项目 检查方法 评分标准 分 值 1、改善服务态度提倡 职业用语 实地检查 医疗服务过程中提倡职业用语，倡 导文明用语 医务人员之间、医患之间的用语称呼不规范扣 3 分 3 2、普遍开展预约诊疗 服务 1、 通过 114 平台； 2、 医院自报预约电话； 3、 网络预约； 4、 现场预约； （1）线路畅通、有人接应并挂号成功，不成功扣 1 分； （2）网络搜索预约挂号，不成功扣 1 分； （3）现场预约挂号，不成功扣 1 分； （4）医院有预约挂号登记记录，无记录扣 1 分； （5）预约挂号患者就诊各项优先有标识，无标识扣 1 分； （6）出院患者预约复诊时间（出院结算处抽查），无记录扣 1 分； 5 努 力 做 到 服 务 好 七 项 措 施 3、优化医院门急诊 环境和流程 实地检查 1、医院是否备有轮椅、平车为行动 不便者使用。 2、医院是否采取措施缩短患者就诊 等待时间（含挂号收费排队时间、常 、1、 医院导诊人员业务素质及便民平车、轮椅配备数量，设备不 全扣 1 分 、导诊不畅扣 1 分； 、2、 患者就诊时间体验，就诊时间过长扣 1 分； 、3、 危重患者能否及时就医或收入院，未实现绿色通道急诊就医 扣 1 分； 6 - 4 - 规辅助检查等待结果时间、特殊检 查预约时间等内容） 3、医院是否当日办理出院结算 （4）不能即时办理出院结算扣 1 分 努 力 做 到 服 务 好 七 项 措 施 4、推广优质护理服务 实地检查医院 1、领导重视程度 2、 方案实施情况 3、规章制度落实 4、 持续质量改进 5、绩效考核制度 6、护理人力资源 7、 培训教育 （1）“示范病房 ”开展率、覆盖率不达标，未成立活动领导小组扣 1 分 （2）召开全院创建“ 优质护 理服务示范工程” 活动的 动员或启动 大会，并在会议上进行安排部署。未落实扣 1 分，落实不全一项扣 0.1 分 （3）各项护理工作规章制度健全并及时修订制度更新不及时每项 扣 0.5 分，有缺陷扣 0.25 分 （4）制定“优质护 理服务示范病房 ”的考核标准，促 进临床护理 质量的持续改进。无考核标准扣 0.5；护士长经常深入病房，查看新入 院、疑难危重和手术病人，督查责任护士护理措施落实情况。未做到一 项扣 0.25 分 （5）护理部实施岗位管理直接参与全院护士绩效分配，实行责、 权统一的垂直管理。制定全院护理人员绩效考核方案，绩效考核制度 完善、考核指标量化理；未落实扣 1 分 6 - 5 - （6）人员配置及重劳科室政策倾斜， “示范病房” 实行责任制护理，简化 护理文件书写、护士待遇、后勤支持保障（建 立 静 脉 药 物 配 置 中 心 ）护士 护理患者实行责任包干，未实施扣 1 分，有缺陷扣 0.5 分. （7）落实岗前培训，加强护理文化和护理理念的培训。三基理论、 技能操作培训率 100%、考核合格率95%未培训扣 1 分，培训率未达标 每低于 1%扣 0.5 分， 现场考核 4 人不合格扣 0.25 分。 5、推进同级医疗机构 检查、检验结果互认 实地检查 1、医院是否对此内容宣传 2、医务人员知晓度测评 现场抽查 10 名医生（检验、影像、临床）知晓情况，相关内容不掌握每 人扣 0.5 分； 5 6、深入开展“志愿服 务在医院” 活动 实地检查医院 1、组织领导 2、活动实施 （1）医院成立“ 志愿者服务 活动” 领导小组，成 员分工明确，职责清楚。 0.5 分 （2）全院召开“ 志愿者服务 活动” 动员大会，安排部署相关工作 0.5 分 （3）制定切实可行的“ 志愿者服 务活动” 实施方案 0.5 分 （4）有具体工作计划并组织实施 0.5 分 （5）加大宣传，在全院营造“志愿者服务活动”的理念 0.5 分 （6）“志愿者服 务活动” 人数不断增加 0.5 分 6 - 6 - （7）服务范围不断扩大，从门急诊到病房 1 分 （8）服务内容不断扩展 0.5 分 （9）定期召开志愿者座谈会，了解志愿的思想动态，听取意见，采取改 进措施 0.5 分 7、全 面 实 行 出 院 患 者 回 访 制 度 实地检查 1、医院回访部门检查：制度建设、人 员设置； 2、回访记录、处理情况； （1）现场检查医院回访部门：无相关制度扣 0.5 分，未设立专人扣 0.5 分， 无回访记录扣 1 分，对回访建议无处理扣 1 分 （2）存在问题未汇总、反馈，主管 领导及科室扣 0.5 分 （3）问题所在科室没有原因分析、未制定整改措施扣 1 分。 （4）主管领导未定期复查扣 0.5 分 5 努 力 做 到 质 量 好 六 个 重 1、落实医疗质量和医 疗安全核心制度 抽查医院住院处，三天以上住院时 间运行病历-以手术科室特 别是危 重患者病历为主，通过病历检查医 疗核心制度落实情况 、1、 首诊负责制未执行扣 1 分 、2、 三级医师查房制度未执行扣 1 分， 、3、 会诊制度未执行扣 1 分 、4、 术前讨论制度未执行扣 1 分 、5、 麻醉全程（术前、术中、 术后）监护制度未执行扣 1 分； 6 - 7 - 、6、 术后回访制度未执行扣 1 分 2、强化对三个重点领 域、四个重点 时段、 五类重点病例的监管 与督导检查 抽查出院（死亡病例），检查各种记 录及告知情况是否及时、规范。 、1、 疑难、抢救、死亡病历无相关讨论记录扣 1 分 、2、 抗生素临床应用未按规定执行扣 1 分， 、3、 相关告知（知情同意书）未执行、无患方签字扣 1 分， 、4、 护理三查七对未执行扣 1 分 、5、 交接班记录未按时书写、书写不到位扣 1 分。 5 3、建立并 认真执行沈 阳市医疗机构不良执 业行为积分管理制度 检查医疗机构对照不良执业行为积 分项目的自查自纠情况 医疗机构未进行有效整改扣 2 分，积分周期内达 12 分的扣 3 分 5 点 5、 完善沈阳市医 师定期考核管理实施 办法 检查医疗机构医师定期考核工作情 况 未建立医师定期考核制度扣 1 分；未及时开展医师工作成绩及职业道 德考核评定扣 2 分；经考核机构复核存在不实评分的扣 2 分； 5 努 力 做 到 质 量 好 5、临床路径管理及单 病种质量控制 1、 病案室抽查上月出院在架病历； 2、 现场相关专业病区抽查运行病 历； （1）按照要求每一病种入组率达到70%；不达标扣 1 分。 （2）每个病种抽查 10%病历，检查医疗行为是否按照路径表单执行；未 执行扣 1 分。 （3）收费情况：是否按照规定执行（在架病历），实际收费小于等于市局 5 - 8 - 标准。不符合扣 1 分。 （4）认真填写表单，不过后补填， 补填扣 0.5 分。 （5）照搬卫生部表单未结合医院实际情况制定路径表单入病历扣 0.5 分 （6）变异或退出者在病中没有有记录，没有原因分析，指征不明确扣 1 分 六 个 重 点 6、推进合理检查、合 理用药、提高医疗机 构合理用药水平 实地检查医院落实医疗机构药事管 理规定、 抗菌药物临床应用指导原 则、 处方管理办法及多重耐药菌 医院感染预防和控制指南情况 （1）随机抽取 10 份使用抗菌药物的住院病历。检查接受抗菌药物治疗 住院患者微生物样本送检率满分 2 分。微生物样本送检率30%得 2 分， 30%不得分。 （3）随机抽取 5 份应用“ 特殊使用 ”类抗菌药物病历 ，检查“特殊使用” 类 抗菌药物使用，满分 2 分，每份病历 0.4 分。无用 药 指征或无感染专家 会诊意见不得分，无上级医师或主任签字扣 0.2 分 6 努 力 做 到 医 德 好 1、加强职工医德医风 教育，教育率达到 100%。 1. 查看档案，要求有课件、有记录、 有签到、有照片、有考试。 2. 现场抽查人员考核相关知识。 3. 查看医德教育相关制度。 1. 未开展医德医风教育此项不得分； 2. 档案不全，少一项扣 1 分。 3. 未建立医德医风教育制度扣 2 分，制度执行不好扣 1 分。 6 - 9 - 2、建立健全医德考评 档案，建档率达到 100%。 查看医德档案，查看医德考评纪录。 1.未建立医德考评制度扣 2 分,未执行制度、内容不健全 1 例扣 1 分， 处理情况没记录，发现 1 例扣 1 分。 2.建档率每下降 1%扣 0.5 分。 6 3、加大群众诉求办理 力度，做到件件有回 声，事事有着落，按 期办结率达到 100%。 日常考评、年终考评。 1、查案件办理档案 2、查诉求办理档案 3、查通报纪录 1.没有及时按期办理交办的案件，每发生一件扣 1 分，扣完为止。 2.没按期办理交办的诉求件，每发生一件扣 1 分即每发生一次二次督 办扣 1 分，扣完为止。 3.案件及各类诉求发生一起没息访件此项不得分，无理访除外。 4.诉求办理质量经市纠风办星级评定，每降 1 星扣 1 分，扣完为止。 5.发生越级访每起扣 2 分，扣完为止。 6.发生有理投诉每件扣 1 分，扣完为止。 7 4、建立医德医风考评 长效机制，落实医德 医风定期查房制度及 考评结果与晋职晋级、 岗位聘用、评先评优、 绩效工资直接挂勾等 措施。 1. 查看档案。 2. 查阅有关文件 3. 查看医德考评等相关制度，查看 执行情况。 4.查看医德查房纪录。 1.未建立医德医风考评长效工作机制扣 2 分； 2.未建立医德医风查房制度扣 2 分，未执行制度扣 1 分，医德查房每季 度至少开展 1 次，每少 1 次扣 1 分，暗 访检查每年不少于 3 次，少 1 次 扣 1 分。 3.未建立医德考评奖惩制度扣 2 分，没有建立行风建设自查自纠机制 扣 1 分，未开展自查自纠扣 1 分。 6 五 项 考 核 5、加大行风建设宣传 力度，发挥先进典型 的示范引领作用，营 造良好的社会支持环 境。 1. 查看档案； 2. 查看有关文件。 1.先进典型和行风建设工作正面宣传全年不少于 6 次，少 1 次扣 1 分。 2. 杜绝、避免行 风方面负面报道事件发生，出现负面报道 1 次扣 2 分， 出现恶性曝光事件此项不得分。 3.建立宣传和选树先进典型的工作机制，未选树先进典型扣 2 分。 5 群 众 满 意 一 个 目 标 全面推行医院院务 公开制度 实地检查 1、 医院院务公开组织机构 2、 公开内容 3、对社会公开情况 4、对服务对象公开情况 5、对内部职工公开情况 6 公开载体建设和工作创新 （1）没有成立院务公开组织机构扣 0.25 分; （2）没有制定院务公开工作制度扣 0.25 分 （3）医疗机构单位基本情况、服务指南、服 务流程和