一位胰腺炎引发ards患者的病例

首次病程记录 患者某患者，女，43 岁，汉族，职工 病例特点:患者某患者，女性，43 岁，汉族，以“体检发现血、 尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发热 2 天。 ”为主诉入院。患者既往身体状 况良好，于 2012 年因子宫肌瘤在我院行“经腹腔镜子宫切除术” ， 否认“高血压、心脏病、糖尿病”慢性病病史，否认“结核、伤寒、 肝炎”传染病病史，否认有外伤、中毒病史，否认输血史。否认药 物、食物过敏史，预防接种史不详。入院查体：体温：36.5，脉 搏：68 次分，呼吸：18 次分，血压：110/80mmHg，腹部略膨隆、 对称，腹式呼吸正常，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲 张，可见腹腔镜手术疤痕，脐正常，无疝。腹肌柔软，未及压痛， 未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块，肝脏未 触及，胆囊未触及，Murphy 征(-)，肾脏未触及，输尿管压痛点（- ） ，肝区未及叩击痛，移动性浊音（-） ，双侧肾区未及叩痛，肠鸣音 正常，未闻及血管杂音。辅助检查：门诊行 X 片示：两下肺炎。血 淀粉酶：797U/L，尿淀粉酶 4347U/L。血常规及 B 超未见异常。 拟诊讨论： 初步诊断：1.急性胰腺炎 2.肺炎并型呼吸衰竭？ 诊断依据： 1.患者以“体检发现血、尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发热 2 天。 ”为主 诉入院。 2.入院查体：腹部略膨隆、对称，腹式呼吸正常，未见胃 型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，可见腹腔镜手术疤痕，脐 正常，无疝。腹肌柔软，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声，未及腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy 征 (-)，肾脏未触及，输尿管压痛点（-） ，肝区未及叩击痛，移动性浊 音（-） ，双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 3.辅助检查：门诊行 X 片示：两下肺炎。血淀粉酶： 797U/L，尿淀粉酶 4347U/L。血常规及 B 超未见异常。 鉴别诊断： 1.上消化道穿孔：患者既往常有消化性溃疡病史，起病急， 疼痛剧烈，不能耐受，查体：板状腹，全腹压痛阳性，反跳痛阳性， 叩诊肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，血像明显升高，腹部立位 片可见膈下游离气体影，本例患者无以上典型特征，故临床不支持 此诊断。 2.泌尿系结石：患者多以阵发性腰背部疼痛向会阴部放射 为主诉就诊，常伴有尿频、尿痛、尿意不尽等症状，查体：沿输尿 管走向压痛阳性，患侧肾区叩痛阳性，尿常规可见红细胞，B 超检 查可见输尿管扩张或肾盂积水，本例患者无以上典型特征，故临床 不支持此诊断。 诊疗计划： 1.按普外科常规级护理，禁食水，报病重、吸氧，监测生命 体征。 2.完善相关辅助检查，请上级医师查房协诊，请相关科室会诊。 3.给予头孢哌酮舒巴坦 3g 静点控制感染、止酸、抑制胰液分泌、 补液、化痰对症治疗。 2013-02-10 11:12:02 某副主任医师查房记录 某副主任医师查房：患者自感气喘，腹部无特殊不适。查体： 血压：103/72mmHg，血氧饱和度 94%，脉搏：68 次/分，呼吸：17 次/分，24 小时总入量：2460ml，总出量：610ml，尿量：600ml， 胃肠减压量：10ml。神志清，精神差，呼吸平稳，右下肺呼吸音弱， 双肺未闻及明显干湿性啰音，腹部略膨隆、对称，未见胃型、肠型 及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，可见腹腔镜手术疤痕，脐正常，无 疝。腹肌柔软，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水 声，未及腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy 征(-)，肾 脏未触及，输尿管压痛点（-） ，肝区未及叩击痛，移动性浊音（-） ， 双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查：血 气分析示：PCO2：25.3mmHg，PO2：52.5mmHg，动脉氧饱和度：90.9%； 血常规示：中性百分比：68.4，血小板：311109/L；凝血四项 示：纤维蛋白原：5.21g/l；生化示：血糖：8.3mmol/L，钾： 3.49mmol/L，钙：2.01mmo/L。肿瘤标志物未见异常，尿十项示：酮 体 1+，尿葡萄糖 1+；复查血气分析示： PH：7.19，PO2：78.1mmHg，血糖：6.7mmol/L；D 二聚体、传染病 检查未见异常；复查血常规示：中性百分比：74.5，血小板： 386109/L。夏军强副主任医师查房后指示：患者目前考虑肺部感 染，暂无手术指征。请呼吸科医生急会诊后诊断：肺炎并型呼吸 衰竭？建议：1.完善痰培养+药敏、痰找结核杆菌化验及肺部 CT 检 查。动态复查血气分析，如鼻导管吸氧缺氧不能纠正，可予面罩吸 氧。2.可予头孢西丁 2.0g 每十二小时一次静点抗感染，予多索茶碱 注射液 0.2 克一日一次静点及茶碱缓释片 0.1 克每晚睡前口服解痉 平喘；化痰止咳对症治疗。遵呼吸科医生会诊意见急诊抽血复查， 治疗上给予头孢哌酮舒巴坦 3g 一日两次静点+甲硝唑静点控制感染， 止酸、抑制胰液分泌、扩张支气管、补液对症治疗。监测生命体征， 面罩吸氧，拟行肺部及上腹部 CT。密切观察患者病情变化。遵执。 2013-02-11 11:13:00 某主治医师查房记录 某主治医师查房：患者无明显腹胀、腹痛。查体：血压： 104/72mmHg，血氧饱和度 90%，脉搏：76 次/分，呼吸：19 次/分， 24 小时总入量：4750ml，总出量：3820ml，尿量：3770ml，胃肠减 压量：50ml。神志清，精神差，呼吸平稳，右下肺呼吸音弱，双肺 未闻及明显干湿性啰音，腹部略膨隆、对称，腹肌柔软，未及压痛， 未及反跳痛，肾脏未触及，输尿管压痛点（-） ，肝区未及叩击痛， 移动性浊音（-） ，双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂 音。复查血常规示：中性百分比：74.5，血小板：386109/L； 血气分析示：动脉氧分压：115mmHg，动脉氧饱和度：87.7%；D-二 聚体未见异常；尿淀粉酶：4516U/L；血淀粉酶：1065U/L；结核抗 体：阴性。秦文祥主治医师查房后指示：患者目前考虑“1.急性胰 腺炎 2.肺炎并型呼吸衰竭？” ，暂无手术指征。建议行 CT 检查， 因节假日期间 CT 室下午休息，暂未完善。治疗上继续给予头孢哌酮 舒巴坦 3g 一日两次静点+甲硝唑静点控制感染，止酸、抑制胰液分 泌、扩张支气管、补液对症治疗。监测生命体征，面罩吸氧，可拔 除胃管，嘱患者叩背排痰。密切观察患者病情变化。遵执。 姓名: 某患者 科室: 急外急诊普外病区 床号: 16 住院号: 2506393 2013-02-12 02:15:46 抢救记录 抢救时间：2013-02-12 02:00:46 至 2013-02-12 02:26:46 病情变化情况：患者血氧饱和度低，呼吸急促，血氧饱和度监示： 氧饱和度：68%。 抢救措施： 1.立即通知王刚主治医师。急诊完善生化血气分析。 2.给予患者速尿 20mg 静推及甲强龙 40mg 静推。 3.急诊请重症医学病区医师会诊后，转入重症医学病区进一步治疗。 参加抢救人员：王刚主治医师、吴海强住院医师、李凯医师、 范培培护士。 姓名: 某患者 科室: 急外急诊普外病区 床号: 16 住院号: 2506393 2013-02-12 02:23:53 转出记录 入院日期：2013-02-09 23:16:53 转出日期：2013-02-12 02:23:53 转出科室： 急外急诊普外病区 转入科室：重症医学科病 区 某患者，女，43 岁，以“体检发现血、尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发 热 2 天。 ”为主诉入院。 入院情况：患者某患者，女性，43 岁，汉族，以“体检发现血、 尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发热 2 天。 ”为主诉入院。患者既往身体状 况良好，于 2012 年因子宫肌瘤在我院行“经腹腔镜子宫切除术” ， 否认“高血压、心脏病、糖尿病”慢性病病史，否认“结核、伤寒、 肝炎”传染病病史，否认有外伤、中毒病史，否认手术史、输血史。 否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。入院查体：体温： 36.5，脉搏：68 次分，呼吸：18 次分，血压：110/80mmHg， 腹部略膨隆、对称，腹式呼吸正常，未见胃型、肠型及蠕动波，未 见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。腹肌柔软，未及 压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块， 肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy 征(-)，肾脏未触及，输尿管压 痛点（-） ，肝区未及叩击痛，移动性浊音（-） ，双侧肾区未及叩痛， 肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查：门诊行 X 片示：两下肺 炎。血淀粉酶：797U/L，尿淀粉酶 4347U/L。血常规及 B 超未见异 常。 入院诊断：1.急性胰腺炎 2.肺炎并型呼吸衰竭？ 诊疗经过：入院完善相关辅助检查，明确诊断，给予 0.9%氯化 钠注射液 100ml+注射用头孢哌酮舒巴坦钠 3.0g 一天两次静点抗炎、 止酸、补液、抑制胰液分泌、营养支持、维持水电解质平衡对症治 疗，目前患者血氧饱和维持在 60%至 80%之间，病情危重。 目前情况：患者血氧饱和度低，呼吸急促，血氧饱和度监示： 氧饱和度：68%。 目前诊断：1.急性胰腺炎 2.肺炎并型呼吸衰竭 转科目的: 转入贵科进一步诊治，纠正呼吸衰竭。 注意事项：禁食水，抗炎、止酸、补液、抑制胰液分泌对症治 疗；密切监测生命体征；保持患者呼吸通畅，转重症医学科监护治 疗。 姓名: 某患者 科室 : 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-12 03:30:49 转入记录 入院日期：2013-02-09 23:16:53 转入时间：2013-02-12 03:00:49 转入科室：重症医学科病区 转出科室 :急外急诊普外病 区 某患者，女，43 岁，以“体检发现血、尿淀粉酶增高，伴咳嗽、 发热 2 天。 ”为主诉入院。 入院情况：患者某患者，女性，43 岁，汉族，以“体检发现血、 尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发热 2 天。 ”为主诉入院。患者既往身体状 况良好，于 2012 年因子宫肌瘤在我院行“经腹腔镜子宫切除术” ， 否认“高血压、心脏病、糖尿病”慢性病病史，否认“结核、伤寒、 肝炎”传染病病史，否认有外伤、中毒病史，否认手术史、输血史。 否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。入院查体：体温： 36.5，脉搏：68 次分，呼吸：18 次分，血压：110/80mmHg， 腹部略膨隆、对称，腹式呼吸正常，未见胃型、肠型及蠕动波，未 见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。腹肌柔软，未及 压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块， 肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy 征(-)，肾脏未触及，输尿管压 痛点（-） ，肝区未及叩击痛，移动性浊音（-） ，双侧肾区未及叩痛， 肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查：门诊行 X 片示：两下肺 炎。血淀粉酶：797U/L，尿淀粉酶 4347U/L。血常规及 B 超未见异 常。 入院诊断：1.急性胰腺炎 2.肺炎并型呼吸衰竭？ 诊疗经过：入院完善相关辅助检查，明确诊断，给予 0.9%氯化 钠注射液 100ml+注射用头孢哌酮舒巴坦钠 3.0g 一天两次静点抗炎、 止酸、补液、抑制胰液分泌、营养支持、维持水电解质平衡对症治 疗，目前患者血氧饱和维持在 60%至 80%之间，病情危重。转重症医 学科监护治疗。 目前情况：患者神志清，精神差。面罩吸氧推入病房。体温 37，心电监护示：心率 70 次/分，呼吸 28 次/分，血压 107/80mmHg，血氧饱和度 70%。呼吸急促，口唇发绀明显 。双肺呼 吸音粗糙，可闻及少量湿性啰音。心律齐。腹软。双下肢无浮肿。 目前诊断：1.急性胰腺炎 2.肺炎并型呼吸衰竭 转入诊疗计划： 1.给予重症监护，报病重。 2.立即给予无创呼吸机辅助呼吸，必要时给予气管插管接呼吸机辅 助呼吸。 3.加强抗感染治疗，给予化痰、抑酸、补液等对症支持治疗。 4.向上级医师汇报病情。 5.向家属充分沟通，患者病情危重，预后差。 6.根据病情变化调整治疗方案。 病 程 记 录 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-12 06:42:40 抢救记录 抢救时间：2013-02-12 03:00:40 病情变化情况：患者神志清，精神差。面罩吸氧推入病房。体 温 37，心电监护示：心率 70 次/分，呼吸 28 次/分，血压 107/80mmHg，血氧饱和度 70%。呼吸急促，口唇发绀明显 。双肺呼 吸音粗糙，可闻及少量湿性啰音。心律齐。腹软。双下肢无浮肿。 抢救措施：请示唐广宁主任医师指示：立即给予重症监护，报 病重。急查血常规、肝肾功、电解质、凝血四项、血气分析、血尿 淀粉酶、PCT、C-反应蛋白等相关检查。血气分析示： PH：7.537，PCO2：28.3mmHg，PO2：34mmHg，HCO3- ：24mmol/L，BEecf: 1mmol/L，提示型呼衰。给予吸痰护理，无 创呼吸机辅助呼吸，S/T 模式，IPAP16cmH2O,EPAP6cmH2O。加强抗 感染治疗，给予舒普深 3.0，静点。给予化痰、抑酸、抑制胰酶分 泌、营养支持等对症治疗。病人 APACHEII 评分值为：6。该病人的 死亡风险系数为：14.33%。 抢救结果：经积极治疗，患者呼吸相对稳定，血氧饱和度升至 96%。 参加抢救人员：唐广宁主任医师，范丽丽主治医师，赵娜护师。 病 程 记 录 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-12 12:43:41 唐广宁主任医师查房记录 患者神志清，精神差。自诉无腹痛、腹胀不适。咳痰为白色粘痰。 无创呼吸机辅助呼吸 S/T 模式，IPAP16cmH2O,EPAP6cmH2O，频率 20 次/分，吸氧浓度 60%。查体：体温 36.8，血压 125/71mmHg，心 率 80 次/分，呼吸 20 次/分，血氧饱和度 88-92%。口唇轻度发绀。 双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少量湿性啰音。心律齐。腹软，无 压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢活动正常。相关检查结果回报： WBC:8.24109/L,红细胞压积： 31.3%，HGB:114g/L,PLT：412109/L，NE%：86.8%。生化全项： PCT 0.03ng/ml。心肌酶：LDH 555U/L ，- HBDH 418U/L。血糖 9.97mmol/l。C-反应蛋白 4.3mg/dl。血淀粉酶 846U/L。D-二聚体 815ng/ml。凝血功能：PT16.6 秒。FIB 5.53g/L。唐广宁主任医师 查房后指示：根据患者病史，患者入院前出现咳嗽、发热病史。检 查发现血尿淀粉酶异常。以“急性胰腺炎”收入我院，入院行血气 分析提示型呼衰。经积极治疗，患者呼吸困难持续加重。表现低 氧严重，气憋明显。目前诊断：1.急性胰腺炎 2.呼吸衰竭待查: 呼吸窘迫综合症肺栓塞待排非特异性肺炎。患者腹部体征不明 显，无腹痛、腹胀等不适。呼吸困难严重，耐缺氧 能力差。咳痰表 现血氧饱和度迅速下降。目前呼吸衰竭原因：1.急性胰腺炎导致呼 吸窘迫综合症：表现低氧持续加重，呼吸衰竭持续存在。治疗上积 极控制炎症，改善全身状况，逐渐纠正低氧状态，改善氧合，避免 全身脏器缺氧导致器官功能损伤。2.肺栓塞待排：患者入院表现呼 吸衰竭，胸片提示双肺纹理紊乱，肺炎改变。疾病需行肺血管 CT 检 查，了解肺血管有无充盈缺损，明确诊断。3.非特异性肺炎：常见 肺间质肺炎，肺组织水肿明显，肺换气异常。治疗上：1.积极控制 感染：目前给予舒普深抗感染治疗，能覆盖 ICU 常见细菌。2.抗炎 治疗：给予乌司他丁 20WU，Q12h，静点，减轻炎症介质，提高机体 免疫力。3.呼吸机支持治疗：给予呼吸机辅助呼吸，改善患者缺氧 状态。必要时给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，保证全身重要脏器 氧供。4.营养支持治疗：患者目前禁食水，给予静脉补充能量，避 免抵抗力下降。5.CRRT 治疗：建议行床边 CRRT 治疗，减轻全身炎 症反应，清除炎症介质。待患者病情稳定，行肺部 CT、腹部 CT 检 查，目前有无肺栓塞以及目前胰腺有无水肿坏死情况。向家属交代 病情，重症胰腺炎，并发症多，预后差，病死率高。家属对患者病 情表示理解。动态复查肝肾功、电解质、血气分析、血尿淀粉酶。 密切观察病情变化。遵嘱执行。 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-13 12:42:46 某主任医师查房记录 患者神志清，精神差。自诉无腹痛、腹胀不适。昨日给予灌肠，排 大便两次，为黄色成形变。咳痰为白色粘痰。无创呼吸机辅助呼吸 S/T 模式，IPAP18cmH2O,EPAP6cmH2O，频率 20 次/分，吸氧浓度 80%。查体：体温 36.6，血压 116/68mmHg，心率 75 次/分，呼吸 20 次/分，血氧饱和度 86-90%。口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗糙， 双下肺可闻及少量湿性啰音。心律齐。腹软，无压痛、反跳痛，肠 鸣音正常。双下肢活动正常。相关检查结果回报：血糖 7.78mmol/l。血磷 0.50mmol/l，血钙 1.99mmol/l。血淀粉酶 202U/L。D-二聚体 4460ng/ml。凝血功能：PT16.5 秒。FIB 5.37g/L。唐广宁主任医师查房后指示：经积极治疗，患者呼吸状况 改善不明显。患者持续氧合差，考虑患者急性肺损伤，肺水肿，换 气功能差有关。同时不能排除间质性病变。给予激素冲击治疗，减 轻全身炎症反应，改善氧合状况。甲强龙注射液 40mg,Q8h ,静推。 加强抗炎力度：给予乌司他丁 20wU ,Q6h ,静点。同时联系床边胸 片及腹部 B 超。必要时，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸。给予预 防性抗凝治疗：克赛 0.6Ml，Q12h，皮下注射。动态检测凝血功能。 避免出现脏器出血。急性胰腺炎出现呼吸窘迫综合症，肺部症状在 短期内会持续加重，表现持续低氧血症，肺组织纤维化病变明显。 向家属建议行床边 CRRT 治疗，家人拒绝此项治疗，并签字。治疗上 给予呼吸机支持辅助呼吸，改善氧合。在全身炎症反应减轻后，肺 氧合状况逐渐改善。继续目前治疗。急普科秦文祥主治医师查看病 人后，建议给予流质饮食。病情稳定行腹部 CT 检查。 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-14 01:46:54 抢救记录 抢救时间:2013-02-14 01:00 病情变化情况:患者神志清,呼吸机无创辅助呼吸,夜班始逐渐出 现,血氧饱和度下降:80%左右,病人能够配合的情况下调整呼吸机各 参数及吸氧浓度提高至 100%仍难维持稳定，血气分析：血气分析： PH:7.44,PCO2:30mmHg,PO2:45mmHg,HCO3- :24mmol/L，Be:1mmol/L,SPO2:85% 急查 APACHE危重病评分：19 ，死亡风险：23.7% 抢救措施：立即给予纤维支气管镜引导下,气管导管置入术。同 时清理呼吸道（祥见单） 。后接呼吸机双水平正压通气。患者耐受性 差，呼吸机对抗明显，给予力月西镇静。 抢救结果：患者镇静状态，呼吸机辅助呼吸，无对抗，双肺呼 吸音对称，可及双下肺湿性罗音。呼吸机吸氧 100%情况下，血氧饱 和度 85%左右。患者保证通气和高浓度吸氧的情况下仍表现低氧难 以纠正。结合胸片及支气管镜所见，不排除肺间质性水肿可能。持 续抢救治疗中，连续观察。 参加抢救人员:唐广宁主任医师，景建军主治医师，谢秋雯护师。 病 程 记 录 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-14 12:39:55 患者镇静状态。经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV 容量控制压 力支持模式，频率 20 次/分，潮气量 460ml/分，PEEP 12cmH2O,PSV24cmH2O,吸氧浓度 100%，血氧饱和度 95%。相关检查结 果回报：WBC:12.26109/L,红细胞压积： 31.1%，HGB:111g/L,PLT：403109/L，NE%：90.7%。生化全项： PCT 0.03ng/ml。心肌酶： LDH 568U/L ，- HBDH 513U/L。血淀 粉酶 118U/L。D-二聚体 6889ng/ml。凝血功能：PT15.9 秒。FIB 4.89g/L。患者持续呼吸衰竭，低氧血症不易纠正，考虑患者急性呼 吸窘迫综合征。治疗上继续给予呼吸机支持呼吸策略。目前呼吸机 支持条件较高，给予小潮气量高 PEEP 支持条件，将闭陷肺泡复张， 改善低氧血症。患者病情重，低氧状态持续存在，停病重，报病危。 患者病情危重，再次向家属交代病情，患者病情危重，预后差。 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-15 12:24:30 患者镇静状态。吸痰为白色粘痰。口腔、 鼻腔、尿道口未见出血点。鼻饲饮食未见不适经鼻气管插管接呼吸 机辅助呼吸，SIMV 容量控制压力支持模式，频率 20 次/分，潮气量 400ml/分，PEEP 15cmH2O,PSV25cmH2O,吸氧浓度 40%，血氧饱和度 90-94%。患者无发热。双肺听诊可闻及少量湿性啰音及痰鸣音。患 者耐缺氧能力差，吸痰约 5 秒钟，患者血氧饱和度迅速下降至 80% 以下。患者持续呼吸机辅助呼吸，改善氧合状况，呼吸机所给条件 较高，目前采取小潮气量高 PEEP 模式治疗措施，改善患者呼吸状况。 患者尿淀粉酶略偏高，血淀粉酶正常。急普科秦文祥医师查房后建 议继续肠内饮食。唐广宁主任医师指示：患者目前处于高消耗状态， 加强热量供给，肠道饮食约 2 天，饮食量有限，提供热量不足，给 予肠外营养，今日给予三升袋营养。同时向家属谈话沟通，患者病 情危重，呼吸窘迫综合症死亡率，预后差。家属对患者病情表示理 解。继续目前治疗。 病 程 记 录 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-15 14:29:39 有创诊疗操作记录 操作名称：锁骨下深静脉置管术 操作时间：2013-02-15 13:30:37 操作步骤：今日患者因外周静脉输液不畅及监测血流动力学需 要，在患者家属同意后，行右侧锁骨下静脉穿刺置管术。患者去枕 平卧位，以右侧锁骨中点下方 1cm 处为穿刺点。常规碘伏消毒穿刺 点周围 15cm 皮面，带无菌手套、铺洞巾。以 5ml 注射器抽取 2%利 多卡因注射液 5ml，沿上述穿刺点刺入皮下，针尖指向喉结，针柄 与床面平行，逐层刺入锁骨下组织局部麻醉。局麻完毕后换双腔深 静脉穿刺针，沿局麻穿刺路径刺入锁骨下，刺入约 5cm 时回抽见暗 红色静脉血。沿穿刺针进导丝约 20cm,拨出穿刺针，沿导丝进扩张 管扩开皮下组织。拨出扩张管后沿导丝送入双腔深静脉导管约 15cm，拨出导丝。以 5ml 注射器抽取肝素盐水反复抽吸双腔深静脉 导管，见回血顺利后以肝素盐水封管。局部缝合固定，无菌纱布覆 盖。 治疗结果：术后输液顺利，局部无血肿，患者生命体征较为稳 定，置管成功。 患者一般情况：患者生命体征平稳。 不良反应：无。 向患者说明的术后注意事项：每日动静脉置管换药两次，保持 创面干燥清洁。 讨论日期： 2013-02-16 16:29:21 主持人： 某医师（医疗管理部） 参加人员： 某主任医师，某主任医师（呼吸科） ，某副主任医师 （营养科） ，李芳副主任药师（营养科） ，杨晓庆副主任药师（药剂 科） ，某主治医师（消化科） ，某主治医师（急普科） ，某主治医师， 某主治医师 具体讨论意见：某主治医师汇报病情：某患者，女，43 岁，以“体 检发现血、尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发热 2 天。 ”为主诉入院。患者 既往身体状况良好，于 2012 年因子宫肌瘤在我院行“经腹腔镜子宫 切除术” ，否认“高血压、心脏病、糖尿病”慢性病病史，否认“结 核、伤寒、肝炎”传染病病史，否认有外伤、中毒病史，否认手术 史、输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。入院查体： 体温：36.5，脉搏：68 次分，呼吸：18 次分，血压： 110/80mmHg，腹部略膨隆、对称，腹式呼吸正常，未见胃型、肠型 及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。腹 肌柔软，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未 及腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy 征(-)，肾脏未触 及，输尿管压痛点（-） ，肝区未及叩击痛，移动性浊音（-） ，双侧 肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查：门诊行 X 片示：两下肺炎。血淀粉酶：797U/L，尿淀粉酶 4347U/L。血常规 及 B 超未见异常。 入院诊断：1.急性胰腺炎 2.肺炎并型呼吸 衰竭。诊疗经过：入院完善相关辅助检查，明确诊断，给予 0.9%氯 化钠注射液 100ml+注射用头孢哌酮舒巴坦钠 3.0g 一天两次静点抗 炎、止酸、补液、抑制胰液分泌、营养支持、维持水电解质平衡对 症治疗，患者血氧饱和维持在 60%至 80%之间，病情危重。转重症医 学科监护治疗。 查体：体温 37，心电监护示：心率 70 次/分， 呼吸 28 次/分，血压 107/80mmHg，血氧饱和度 70%。呼吸急促，口 唇发绀明显 。双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿性啰音。心律齐。腹 软。双下肢无浮肿。 考虑:急性胰腺炎，急性肺损伤，ARDS.给予： 禁食水，呼吸机无创辅助通气， 同时 奥曲肽抑酶，乌斯它丁抑制 炎性因子，代谢支持等治疗。患者无创呼吸机治疗效果差。于 14 日 给予经鼻气管插管，呼吸机小潮气量 6-8ml/Kg,高 PEEP10-18mmHg. 吸氧浓度：40-80%,维持基础氧合。目前情况：患者神志清，精神差， 禁良水，双肺呼吸音粗，散在干鸣音，右下肺湿性罗音。心律齐， 未及瓣膜杂音。腹软，肠鸣单存在，双下肢无浮肿病理征阴性。B 超肠间少量积液。血淀粉酶：184u/L 尿淀粉酶：1636U/l。血气分 析：PH:7.3,PCO2:45mmHg,PO2:42mmHg,HCO3-:23mmol/L，Be:- 0.8mmol/L,SPO2:90%。今日相关检查结果回报：生化全项：血淀粉 酶 184U/L。尿淀粉酶 1636U/L。凝血功能：PT18.4 秒。FIB 4.46g/L。目前患者低氧血症持续存在，给予呼吸机辅助呼吸改善不 明显。尿淀粉酶反弹。给予明确诊断，治疗上提出诊疗建议。 吴昳主治医师（消化科）：询问病史及相关检查：1.患者中年女性， 入院及目前查体腹部体征不明显，无明显腹部压痛，腹胀等不适。 腹部 B 超未见明显异常。根据患者相关检查急性胰腺炎诊断成立。2.目 前引起急性胰腺炎病因不明：患者肝肾功、血脂均正常。B 超排除 胆源性疾病。3.患者肝肾功、血脂未见异常，胰腺病变不能诊断急 性胰腺炎。患者目前血尿淀粉酶明显下降，胰腺病情稳定。目前仍 以呼吸衰竭为主。 王刚主治医师（急普科）：患者在我科以“血尿淀粉酶增高”收住 院。患者病情表现：1.腹部无腹痛、腹胀等体征，血尿淀粉酶异常。 急性胰腺炎诊断明确。2.肺部病变：患者入院血气分析提示呼吸衰 竭。经治疗呼吸状况一度好转，氧分压达 100mmHg。鼻塞吸氧，患 者氧合持续下降，面罩吸氧，缺氧状况仍进行性加重。诊断急性胰 腺炎、呼吸衰竭。患者呼吸衰竭考虑：1.急性胰腺炎导致呼吸衰竭。 2.肺栓塞待排？患者 D-二聚体持续增高，不能排除肺栓塞。待病情 允许，完善相关检查。患者肺部症状好转，尿淀粉酶在 1000U/L， 血淀粉酶正常，可经胃肠道饮食，减少肠道水肿。 龙文副主任医师（呼吸科）：根据患者病史及病情总结如下：1.中 年女性，既往体检。血尿淀粉酶升高，诊断急性胰腺炎。2.呼吸衰 竭：患者入院常规检查血气分析提示呼吸衰竭。今日查体患者双肺 听诊呼吸音粗糙，未闻及明确干湿性啰音。血气分析提示呼吸衰竭。 患者肺部体征与实验室检查不符。急性胰腺炎是否与呼吸衰竭有关？ 患者低氧血症持续加重，目前给予呼吸机支持力度较高。给予常规 治疗效果差。3.肺部炎症考虑与急性胰腺炎有关。4.肺栓塞待排。 患者入院 D-二聚体不高，382ng/ml。目前 D-二聚体偏高，考虑与炎 症反应有关。以及后发栓塞。5.患者呼吸道通畅，通气功能无异常， 考虑患者肺泡弥散功能异常，导致间质性肺损伤。6.疾病诊断明确。 治疗上继续目治疗。同时向家属充分沟通，反复交代病情。疾病危 重，预后差。 某副主任医师（营养科）：患者急性胰腺炎目前给予肠外营养，提 供基本能量代谢。营养液在 1000ml 左右。 某副主任药师（营养科）：患者急性胰腺炎症状相对稳定。给予肠 内营养，避免菌群移位，减少感染发生机率。给予下胃管至空肠处， 避开减少胃液释放以及胰酶释放。肠内营养，减少肠道菌群移位。 给予谷氨酰胺，减轻肠粘膜糜烂。 某副主任药师（药剂科）：患者胰腺炎相对稳定，呼吸衰竭持续存 在。目前给予舒普深抗感染治疗。动态复查血象，炎症指标，病情 稳定，给予将抗生素治疗。若体温持续升高，血象偏高，给予降阶 梯治疗。目前给予质子泵抑制剂，长期大剂量使用，易导致菌群移 位，加重病情。建议给予泮托拉唑钠 40mg,qd,静点。行痰培养检查。 根据培养结果选择敏感抗生素。 某主治医师：患者目前疾病存在 2 个问题：1.呼吸衰竭：引起呼吸 衰竭原因常见：上呼吸道感染：病程短。持续低氧血症，给予气 管插管，保证通气，一般低氧血症可以纠正。给予纤支镜检查治疗， 患者气道痰液不多，气道粘膜轻度水肿。气道相对通畅。肺部弥 漫性病变：常见肺栓塞、ARDS、重症肺炎。肺栓塞导致低氧血症， 通畅有循环不稳定，呼吸急促，咳痰见血性痰液。患者入院血象正 常，PCT 等炎症指标基本正常。未出现高热，咳脓痰等临床表现。 肺部未闻及大量痰鸣音及湿性啰音。不支持重症肺炎诊断。病毒 感染导致肺部感染：患者目前发病已一周。接触的家属以及医护人 员，未出现发热、咳嗽等流感表现。同时病人无接触史，可以排除 此类疾病。2.急性胰腺炎：患者无腹痛、腹胀等腹部不适症状。血 尿淀粉酶呈下降趋势。但呼吸衰竭仍持续存下，考虑呼吸衰竭为急 性胰腺炎的并发症。治疗上继续目前治疗。 某主任医师：患者发病病程一周。入院表现呼吸衰竭，给予鼻塞、 面罩吸氧，不能纠正缺氧。低氧状态持续存在以及恶化。以呼吸衰 竭为主要表现。血淀粉酶正常，尿淀粉酶轻度偏高，急性胰腺炎得 到控制。患者氧合指数100mmHg，为重度呼吸窘迫综合症。引起呼 吸窘迫综合症原因：1.肺部严重感染：患者入院时血象不高，PCT 正常。肺部未闻及痰鸣音及大量湿性啰音。可以排除。2.急性胰腺 炎：为 ARDS 发病的独立因素。患者腹部 B 超检查未见异常。血脂正 常。目前尚未找到引起胰腺炎发病的诱发因素。3.肺栓塞：患者入 院后 D-二聚体持续仍高，不能排除。由于患者未出现休克、心律失 常、右心衰竭表现，即使发生肺栓塞，不具备溶栓指征。目前已给 予抗凝治疗。患者目前呼吸窘迫综合症成立。治疗上给予呼吸机辅 助呼吸。呼吸机支持条件给予小潮气量高 PEEP 模式，同时给予间断 肺复张，使陷闭的肺泡复张，改善唤气功能。加强抗炎、抗感染治 疗。抑酸、抑制胰酶的释放。给予肠外营养。待血尿淀粉酶基本正 常，无腹胀不适，肠鸣音正常，可考虑给予肠内营养。患者呼吸机 给予条件较高，外出检查风险较大，暂不予外出检查。行床边胸片 检查。同时向家属交代病情，呼吸窘迫综合症以及胰腺炎病死率高， 预后差。 主持人小结意见： 某医师：同意各位专家意见。继续目前器官功能支持治疗。向家属 充分沟通，交代病情，患者病情危重，预后差。 病 程 记 录 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-17 12:16:49 某主任医师查房记录 患者神志清，精神差。吸痰为白色粘痰。口腔、鼻腔、尿道口未见 出血点。偶有胸闷、气短不适。经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸， SIMV 容量控制压力支持模式，频率 20 次/分，潮气量 400ml/分， PEEP 15cmH2O,PSV24cmH2O,吸氧浓度 40%，血氧饱和度 90-92%。深 静脉置管处皮肤无红肿渗出。口唇轻度发绀。双肺听诊可闻及少量 湿性啰音及痰鸣音。心律齐。腹软，肠鸣音正常。昨日胸片结果回 报：左下肺野见大片状阴影。提示左下肺肺炎。今晨血气分析： PH：7.413，PCO2：35.9mmHg，PO2：97mmHg，HCO3- ：22.9mmol/L，BEecf: -2mmol/L，SPO2:98%。唐广宁主任医师查房 后指示：患者疾病诊断明确。呼吸窘迫综合症死亡率高，治疗效果 差。肺组织广泛渗出，血管间质病变。肺组织充血水肿，肺泡塌陷 不张，氧弥散功能障碍，影响肺换气功能，导致低氧血症持续存在， 难以纠正。呼吸窘迫综合症治疗上：1.给予呼吸机辅助呼吸支持治 疗维持氧合：采取低潮气量高 PEEP 通气模式策略，改善氧合状态。 保证全身重要脏器氧供。2.加强抗炎治疗：给予乌斯他丁抗炎治疗， 减轻炎症介质的释放，减轻炎症介质的释放，减轻肺水肿。继续给 予乌斯他丁抗炎治疗。3.积极控制原发病：患者呼吸窘迫综合征为 胰腺炎的并发症。对于胰腺炎的治疗：给予禁食水、抑制胰酶分泌、 抑酸、抗感染治疗、积极防治并发症。目前患者尿淀粉酶略偏高， 继续给予禁食水。肠外营养提供基础能量。继续给予生长抑素抑制 胰酶的释放，减轻胰腺水肿。4.俯卧位通气模式：相关文献提示俯 卧位通气有利于改善肺泡复张。由于我科无可翻转床。给予侧卧位 通气，改善氧合。5.激素的使用：激素能减轻组织渗出，减轻炎症 反应。一般大剂量激素使用 3-5 天。甲强龙为速效类激素，目前 120mg/天。使用 3-5 天后，减量。6.肺复张策略：给予适当 PEEP 行 肺复张治疗，使萎陷的部分肺泡复张，改善氧合。同时患者使用呼 吸机时间较长，卧床，均为感染的危险因素。肺部感染加重机率增 高。给予动态复查血常规、肝肾功、电解质、血气分析、血尿淀粉 酶，痰培养。再次向家属告知病情，患者病情危重，预后差，病死 率高。继续目前治疗。 病 程 记 录 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-18 13:52:34 患者神志清，精神差。吸痰为白色稀薄痰。口腔、鼻腔、尿 道口未见出血点。偶有胸闷、气短不适，肠道通气，排便一次。深 静脉置管处皮肤无红肿渗出。经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸， SIMV 容量控制压力支持模式，频率 20 次/分，潮气量 400ml/分， PEEP 13.5cmH2O,PSV24cmH2O,吸氧浓度 45%，血氧饱和度 89-92%。 心率 85 次/分，血压 125/70mmHg，呼吸 20 次/分。口唇轻度发绀。 双肺听诊可闻及少量湿性啰音及散在痰鸣音。心律齐。腹软，肠鸣 音正常。今晨血气分析： PH：7.412，PCO2：38.2mmHg，PO2：64mmHg，HCO3- ：24.4mmol/L，BEecf: 0mmol/L，SPO2:93%，吸氧浓度 45%，PEEP14cmH2O。今晨相关检查结果回报： WBC:24.97109/L,HCT：33%,HGB:112g/L,PLT：263109/L，NE%： 86%。中性粒绝对值 21.47109/L。尿淀粉酶 2403U/L。D-二聚体 11930mng/ml。昨日给予患者肺复张后，患者氧合状况无明显改善， 考虑患者肺组织病变仍较重。患者血象升高，肺部感染加重考虑患 者目前面临感染关，与患者使用呼吸机、卧床、全身炎症反应重有 关。请示唐广宁主任医师：考虑患者目前呼吸机继续使用，肺部感 染因素存在。舒普深使用一周，患者痰液较前增多，血象增高，给 予特治星抗感染治疗。患者 D-二聚体严重升高，考虑与患者全身炎 症反应有关。目前已给与抗凝治疗，继续观察。尿淀粉酶异常，考 虑患者胰腺病变存在。继续目前治疗。再次向家属交代病情，患者 病情危重，预后差。 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-19 12:20:24 患者神志清，精神差。吸痰为白色稀薄痰,痰量较前明显增多。 胃肠减压见深褐色胃液。口腔、鼻腔、尿道口未见出血点。有胸闷、 气短不适，肠道通气，排便一次，呈深褐色成形便。深静脉置管处 皮肤无红肿渗出。经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV 容量控制 压力支持模式，频率 20 次/分，潮气量 400ml/分，PEEP 14cmH2O,PSV27cmH2O,吸氧浓度 50%，血氧饱和度 90-94%。心率 88 次/分，血压 120/68mmHg，呼吸 20 次/分。口唇轻度发绀。双肺底 可闻及少量湿性啰音及散在痰鸣音。心律齐。腹软，无压痛、反跳 痛，肠鸣音正常。今晨血气分析： PH：7.44，PCO2：41.7mmHg，PO2：141mmHg，HCO3- ：28.6mmol/L，BEecf: 4mmol/L，SPO2:99%，吸氧浓度 100%，PEEP14cmH2O。患者无法脱离呼吸机，吸痰约 10 秒钟，患者 血氧饱和度迅速下降致 85%。患者气喘、气憋明显。患者胃肠减压 见深褐色胃液，不能排出消化道出血，今日加强抑酸治疗，给予泮 托拉唑钠 80mg,Q12h,静点。行胃液隐血检查。患者凝血功能明显异 常，D-二聚体高达 11930ng/mL,不能排出微血管血栓形成。目前继 续给予抗凝治疗。患者 ARDS 处于感染期，加强抗感染治疗，避免发 生感染性休克，多脏器功能衰竭。加强气道湿化，吸痰护理，保持 痰液引流通畅。患者尿淀粉酶反弹，不能排出胰腺炎加重，联系急 普科咨询秦文祥主治医师，建议继续目前禁食水、抑酸、抑制胰酶 分泌。由于患者目前病情危重，无法脱离呼吸机，无法外出行肺部 CT、腹部 CT 检查。联系行床边 B 超检查了解患者胰腺情况。患者病 情危重，预后差，再次向家属交代病情。继续目前器官功能支持治 疗。 病 程 记 录 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-20 11:34:09 交班记录 入院时间：2013-02-09 交班时间：2013-02-20 11:30:09 某患者，女，43 岁，以“体检发现血、尿淀粉酶增高，伴咳嗽、 发热 2 天”为主诉入院。 入院情况：患者某患者，女性，43 岁，汉族，以“体检发现血、 尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发热 2 天。 ”为主诉入院。患者既往身体状 况良好，于 2012 年因子宫肌瘤在我院行“经腹腔镜子宫切除术” ， 否认“高血压、心脏病、糖尿病”慢性病病史，否认“结核、伤寒、 肝炎”传染病病史，否认有外伤、中毒病史，否认手术史、输血史。 否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。入院查体：体温： 36.5，脉搏：68 次分，呼吸：18 次分，血压：110/80mmHg， 腹部略膨隆、对称，腹式呼吸正常，未见胃型、肠型及蠕动波，未 见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。腹肌柔软，未及 压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块， 肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy 征(-)，肾脏未触及，输尿管压 痛点（-） ，肝区未及叩击痛，移动性浊音（-） ，双侧肾区未及叩痛， 肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查：门诊行 X 片示：两下肺 炎。血淀粉酶：797U/L，尿淀粉酶 4347U/L。血常规及 B 超未见异 常。 入院诊断：1.急性胰腺炎 2.肺炎并型呼吸衰竭？ 诊疗经过：入院完善相关辅助检查，明确诊断，给予 0.9%氯化 钠注射液 100ml+注射用头孢哌酮舒巴坦钠 3.0g 一天两次静点抗炎、 止酸、补液、抑制胰液分泌、营养支持、维持水电解质平衡对症治 疗，目前患者血氧饱和维持在 60%至 80%之间，病情危重。转重症医 学科监护治疗。立即给予重症监护，报病重。急查血常规、肝肾功、 电解质、凝血四项、血气分析、血尿淀粉酶、PCT、C-反应蛋白等相 关检查。血气分析示： PH：7.537，PCO2：28.3mmHg，PO2：34mmHg，HCO3- ：24mmol/L，BEecf: 1mmol/L，提示型呼衰。给予吸痰护理，无 创呼吸机辅助呼吸，S/T 模式，IPAP16cmH2O,EPAP6cmH2O。加强抗 感染治疗，给予舒普深 3.0，静点。给予化痰、抑酸、抑制胰酶分 泌、营养支持等对症治疗。患者低氧状态持续加重，经家属同意， 给予经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸。采用低潮气量高 PEEP 通气策 略。加强抗感染、抗炎、抑酸、禁食水、抑制胰酶分泌、肠外营养 支持、抗凝治疗。患者血淀粉酶正常。尿淀粉酶偏高达 1961U/L。 患者目前肺部感染加重，血象偏高，给予特治星 4.5g,Q12h,静点， 加强抗感染治疗。复查腹部 B 超：肝、胆囊、胰腺、脾脏、双肾均 未见明显异常。16 日胸片：左下肺炎，请治疗后复查。昨日胃肠减 压见深褐色胃液。胃液隐血试验阳性。给予反冲胃，止血，抑酸治 疗。 目前情况：患者神志清，精神差。吸痰为白色稀薄痰。胃肠减 压见深褐色胃液。口腔、鼻腔、尿道口未见出血点。深静脉置管处 皮肤无红肿渗出。经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV 容量控制 压力支持模式，频率 20 次/分，潮气量 400ml/分，PEEP 15cmH2O,PSV29cmH2O,吸氧浓度 50%，血氧饱和度 90-94%。心率 90 次/分，血压 1115/70mmHg，呼吸 20 次/分。口唇轻度发绀。双肺呼 吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心律齐。腹软，无压痛、反跳痛， 肠鸣音正常。四肢无肿胀。 目前诊断：1.急性重症胰腺炎 2.急性呼吸窘迫综合症 3.上消 化道出血 交班注意事项：继续目前呼吸机支持治疗。加强抑酸、抗感染 营养支持治疗。复查胸片、尿淀粉酶、血常规、凝血功能、D-二聚 体、血气分析。 病 程 记 录 姓名: 某患者 科室: 重症医学科病区 床号: 06 住院号: 2506393 2013-02-20 13:04:47 接班记录 入院时间：2013-02-09 23:16:53 接班时间： 2013-02-20 11:30:09 某患者，女，43 岁，以“体检发现血、尿淀粉酶增高，伴咳嗽、 发热 2 天”为主诉入院。 入院情况：患者某患者，女性，43 岁，汉族，以“体检发现血、 尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发热 2 天。 ”为主诉入院。患者既往身体状 况良好，于 2012 年因子宫肌瘤在我院行“经腹腔镜子宫切除术” ， 否认“高血压、心脏病、糖尿病”慢性病病史，否认“结核、伤寒、 肝炎”传染病病史，否认有外伤、中毒病史，否认手术史、输血史。 否