【丁香园】普外手术技巧——外科之路

普通外科手术关键技巧 - 献给成长中的普外科医生 阑尾切除术 1 1、 即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常， 即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。 （PS：深有同感，我在很多手术中发现麻醉成功后可以 触及形成脓肿的包块或阑尾体水肿的形态） 2、如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，约 5*7 大小，开腹注意保护。 正上方及内下方多为大网膜包裹，约 3*6 大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。 外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上） ，便于 处理。 内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。 内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。 3、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方 2 厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜， 而是两膜夹一肉。 麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇 指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目 了然，误差极小。 （我的做法是左手拇指置于髂前上棘，中指置于脐，食指弯曲位于脐与髂前上 棘连线的中内三分之一（可在拇指和中指间迅速定位，不需目视定位） ，这样拇指食指的中点即 是麦氏点，皮镊可方便的定出切口的位置。 ） 【麦氏点的确定最简单的方法_拇指压在髂前上棘 而食指压在肚脐上,虎口对的地方即是麦氏点 .方法是否更简单 .】 阑尾切除术 2 1、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不 应随意，应该为缝合提前规划，例如 3 厘米切口缝两针正好，如果 2.5 厘米也得两针，白白增 加手术难度。3.5 厘米两针就缝不上了，三针又显多余。 2、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是 假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外 斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙， 维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最大限度发 挥资源作用，个别情况会表明实际需要几只手，只有在手术中起完整作用的才算一只手） 。 切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，开可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化 脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱 布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而致切口污染。 3、探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看 到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。 4、寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指 5 秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较 常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹 后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线： 提出切口下一段小 肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。二、 外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。 【不敢苟同，手术应 该以尽量不污染为原则，用手指探查阑尾是初学者的方法，而且容易污染手套，除非阑尾深在 难以探寻，其实用无齿卵圆钳轻轻推开网膜和小肠寻到结肠，然后沿结肠带很容易找到阑尾。 】 （阑尾炎手术中探查时似不宜用手指探查和寻找阑尾，因为阑尾是炎症性的。除非确实寻找困 难。另外还有一个寻找阑尾的方法：就是上述两种方法均不奏效的情况下可以捋小肠至回盲部 即可。 ） 阑尾切除术 3 1、残端处理 首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精 益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下， 间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右 上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷 包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内， （推荐前半部分主刀一人 完成） ，交给助手压住，收紧荷包即可（更重要的是这样打结线结会在自己一侧，方便自己收紧 荷包（我都是自己打荷包结） ，在小切口时会方便操作（小切口时往往阑尾提出困难） ） 。对于盲 肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。 （至于 阑尾荷包，我们经常先缝系膜侧。 ） 2、盆腔脓液清除 吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布 送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部 紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前 进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。 PS：“盆腔脓液清除 吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。” 这句话我 感觉有点含糊。即便阑尾化脓穿孔，只要没有造成全腹弥漫性腹膜炎的话，不应用生理盐水或 者灭滴灵等药物冲洗，以防造成炎症扩散，所以只能用无菌纱布清理。当发现有局限性腹膜炎 或者腹腔有脓液的话可以放置引流条，术后令患者半卧位，使脓液引流至盆腔，以便引流体外 ，同时行抗炎治疗，而不应冲洗。只有发生弥漫性腹膜炎时，患者生命体征不稳定，需取腹直 肌外缘切口行剖腹探查术，切除阑尾的同时重要的是大量盐水或灭滴灵等冲洗腹腔并放置引流 条。 （非外科之路老师回答：同意，一般来说，阑尾穿孔后多为局限性腹膜炎，即使是弥漫性腹膜 炎时，其炎症之主要部位还是右下腹，其他部位特别是左上腹部就较轻，通常不应冲洗。我们 通常是尽量吸净脓液，并以纱布清理，不放置引流，切口反复冲洗。） 3、出血处理 常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过 3 厘米时，就会损伤到肌肉内上行 血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、 系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。 三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。 阑尾切除术 4 1、阑尾脓肿 为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段 坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根 部入手。 2、结肠肿瘤 如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术，本人曾经行多例经麦氏 切口右半结肠切除，经验只有一个-痛苦。 (阑尾手术为普外科最常见手术，说了不少废话，只有一个意思-精益求精。阑尾到此为止， 有特殊问题，可跟贴提问） PS：有个关于阑尾手术的请教:在临床工作中遇到的异位阑尾的处理有何心得 ! 1、术前想到异位阑尾阑尾的可能，既然是异位，压痛点会有变化，开腹前查体也会有提示。2 、所谓异位阑尾实际上有三种情况一：盲肠异位，如肠旋转不良。二、阑尾与盲肠关系异常。 三、阑尾位置、形态异常。处理起来，各有不同。有些情况不是阑尾切口可以解决的。 请指教.我碰到过一例阑尾,根部完全坏疽,穿孔, 勉强切下阑尾,但根部及距根部 3cm 内范围组织 极脆,根本包埋不了,当时不打算做回盲部切除,为防仍有瘘的可能,将残端回盲部暴露并缝至腹膜 外,切口皮下注射 5ml 庆大霉素, 腹腔放引流管,切口放引流条,术后患者恢复尚可,术口有一针稍 感染.经处理后术后 12 天出院,至今复诊两月无不适.特请教,是否还有其他更多方法处理这种情 况. 可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时观察盲肠浆肌层下阑尾粘膜情况，如果正常，可以另 行结扎一道，然后将残端轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。 将残端利用侧腹膜缝合覆盖也可行。 如果情况实在太严重，无论何种方法都不能保证不出现肠瘘，最保险的方法是经阑尾孔造瘘， 瘘口周围与腹膜缝和固定。 不同意见：1：阑尾切除术的关键是显露回盲部，我的经验是：开腹后应尽量将大网膜及小肠 向左侧推开，使盲肠充分显露，再用长纱条提起盲肠，向下寻找回盲部，便可以发现阑尾根部 （即使是腹膜后阑尾） 。2：尽量不要用手接触阑尾，除非盲肠位置固定，难以提起，难以显露 阑尾的根部，因为手套接触化脓甚至是坏疽的阑尾，会污染伤口，导致伤口感染。 对于一些肥胖腹深的或腹膜炎症重的阑尾炎患者,领导说要开探察切口 ,我觉得探察口会离阑尾 跟部更深,更不好处理.您怎么看.另外脉氏切口向内扩口可不可以切开腹直肌鞘甚至断腹直肌? 探查切口的目的不是阑尾容易切除，而是为了诊断不能确定者加腹腔探查、化脓性腹膜炎冲洗 腹腔、阑尾异位者寻找阑尾- 阑尾切除难度会加大，需要多一人拉钩。 请记住：麦氏切口除了切阑尾，别的-！ 麦氏切口的延长 许多人会自然想到将腹内斜肌和腹横肌沿切口方向切断，但是效果有限，虽然损伤较大。 正确的做法是沿肌肉分开方向切开腹直肌前后鞘，向内拉开腹直肌，可以轻松获得 7 厘米切口 ，应该够用了吧！ 最近做了几个棘手的阑尾炎,阑尾尖端深扎于回肠及其系膜后方, 整体匍行于腹壁,逆切,分离间断 到腹膜后肌层 我总担心会不会出现输尿管被粘连,提起, 损伤.请问输尿管副损伤几率会不会有?这样的阑尾怎么 处理.谢谢 输尿管损伤的机会还是存在的！ 但是，还是有办法避免的！ 回肠系膜下阑尾，可以形成一个巨大的脓腔，阑尾指向内上，阑尾系膜位于阑尾的外上方，一 般不与后腹膜粘连。阑尾位于内下，可与后腹膜粘连，输尿管在其下方经过。 在阑尾脓肿中，系膜与周围组织粘连最紧密，阑尾与周围粘连较轻。 因此根部切断后，应该先分离阑尾后方，使之与后腹膜分离。如果不能判断阑尾管腔走向，可 经断端插入输尿管导管。确定阑尾走向后，可紧贴阑尾分离，只需分出阑尾即可，然后紧贴阑 尾结扎切断系膜，不必分离系膜。（当然可以试试，也可能好分) 如果后壁不易分离，或手指辨别不清，不敢分离，可采用纱布分离法！将纱布填入阑尾旁间隙 ，不断缓慢加压填入，利用纱布张力将间隙撑开。 如果仍然不行，可以劈开阑尾浆肌层，粘膜下切除阑尾。 楼主，我请教一下，我现在做阑尾手术，残端从不包埋，用电刀烧一下粘膜就行了，手术后也 从来没有肠瘘过哦。因为我发现用腹腔镜切阑尾也只是烧一下残端嘛。 当你手术做多了以后，你会发现，许多操作对治疗结果并没有直接影响，例如：浆肌层包埋、 双重结扎、放置引流管、近端肠造瘘- 如果不做，不一定会出问题！如果出了问题，首先会想到你该做的没做！ 当年曾经对下端通畅的胆道探查用不用放 T 形管引流进行过讨论，最后一致的意见是必须放！ 万分之一的风险也不能公开的留给病人！这叫错误！甚至没有资格叫失误！ 特别是当你只需要举手之劳时！ 老师啊，问个问题 我有个病号，术前查体诊断是急性阑尾炎 但术中在阑尾区未发现之 术中阑尾行腹腔镜切除，见一肝下阑尾，成功切除之 若行开腹手术，切口将会超大。 请问老师如何诊断肝下阑尾？ 前面曾经提到过，诊断阑尾炎曾经有过许多特殊体征检查，后来主要依靠右下腹局限、固定的 压痛点，包括平卧位、侧卧位。如果临床症状符合阑尾炎，必须确定有无固定、局限的压痛点， 如果没有，或不局限和/或不固定，应考虑异位阑尾炎或其他疾病。超声有时会发现异位阑尾。 肝下阑尾与胆囊炎体征相似，但是病情演变、进程不同。 我做过的异位阑尾最远的位于左上腹，为肠旋转不良合并阑尾炎，症状与普通阑尾炎完全一致， 但是无右下腹局限固定压痛点，选择探查切口。 如果你无法术前确定阑尾的确切位置，但是，应该可以确定右下腹有没有 阑尾！ 再说，没有右下腹局限、固定的压痛点，术前阑尾炎的诊断又是如何确定的哪？ 我前段时间收了个病号，43 岁，男性 病人可能之前在其它诊所看过，所以说起病情也很顺的 “你怎么不舒服？” “转移性右下腹痛 6 天” “具体哪个位置？” 开始这里（脐周）两天后转到这里（麦氏点）“ ”怎么个痛法？” “一直痛” “其它地方有没有不舒服？” “没有” 患者也没有发热、畏寒、腹泻，近两天胃纳稍差，大小便都正常，也不见体型消瘦等，腹痛就 是右下腹，体查右下腹腹肌稍紧张，余腹都是软的，也没有压痛、反跳痛 既往饮酒 20 年，约 6 两每天，近来一直照常饮食。 验单查了肝肾功、电解质、凝血均正常 临床考虑阑尾炎 行腹直肌切口手术处理 术中发现阑尾周围组织粘连严重，（后来病理结果出来报告是单纯性阑尾炎） 而且腹腔内大量淡红色血性液体 急查积液淀粉酶10000 而且术中延长切口还发现胰头占位性病变，这是后话 我是刚出来不久的医生，我想请问一下前辈 这种病号，之前我是看不出一点胰腺病变的临床征兆（当时上级医生也反复看了多次，也没有 发现异常），那么，以后我们碰的腹痛的病人，临床该注意哪些东西？我们是不是还遗漏了哪 些东西？ 谢谢！ 既然是腹直肌切口手术，术前应该已经发现有不一样的地方！ 阑尾炎手术前，手术者最担心的是什么？ 不是阑尾炎！因为麦氏切口无法处理大部分腹腔内其他疾病。 超声诊断阑尾炎准确率 60%左右，为什么还要做？ 观察腹腔内有无积液、肿块！如果有积液，必须作腹腔穿刺，腹水情况对诊断是决定性的直接 证据。 有没有腹水及腹水情况是普外科医生需要特别关注和研究的！ 面对疾病，医生是被动的，疾病不一定从何时、何地、何种方式来进攻，我们能够做的是：每 时每刻认真看护好每一个关口！ 楼主谢谢您的经验之谈,在此我也说一点我的建义 ,请大家多多指导 . 关于阑尾切除术: 1 自入腹后,应尽量只便用器械操作,不让手直接进入腹腔,这样尽可能的避免术后切口的感染. 2 关腹时,如单纯性阑尾炎,应全层缝合,这样术后如出现切口感染 ,亦可抽线,不会有切口异物致切 口不愈合. 我开了十多年的阑尾，切口感染的极少。我们的经验是切口腹膜化。即在进腹腔后，即将腹膜 提起夹在切口巾上。即使阑尾化脓，脓液也不易污染切口。 前几天，碰到一个让人发晕的“阑尾炎” ！ 中年女性，体态稍胖，右下腹疼痛 8 小时，既往有长期慢性便秘史。查体：压痛点在中内 1/3 1/4 点间，无反跳痛。结肠充气试验（+ ），血象及中性稍高。 剖腹探查切口进腹，顺着升结肠向下找回盲部 越找越远，就是没有，突然想起楼上有 位仁兄的经历， 沿着横结肠过去了，赶快回头向上找， 阑尾还在外侧！已经化脓 ！ 我就想不通：1.局部炎症在外下侧，怎么压痛点就在内侧，近脐部？！是什么欺骗了我的切口 选择？ 2.患者结肠内多枚粪块，结肠冗长，有长期慢性便秘史，是冗肠症吗？需要切除部分结肠吗？ 怎么决定？ 恳请各位高人指点！ 不好意思，这个问题我也经常和年轻医生说，但是，临床上的东西太多，无法全面。 1、右下腹部压痛实际上有三种情况，一、直接压迫到阑尾上。有明显的压痛反跳痛，与其他 症状体征相一致。二、隔着包裹阑尾的大网膜。压痛反跳痛相对较轻，但是感觉局部肌紧张明 显，实际上是肿块，麻醉后可扪及肿块。三、隔着盲肠压到阑尾。压痛较轻，几乎没有反跳痛， 与阑尾实际炎症情况不相符，与症状不相符。可以有腰部叩痛，腰大肌试验阳性（现在很少有 人用了，但是有时还有用) 。 2、结肠冗长的确容易发生阑尾炎，就像结肠肿瘤容易并发阑尾炎一个道理。但是结肠长、有 便秘不能就肯定是结肠冗长，更不能在没有肠道准备的情况下行结肠切除。建议你注意一下结 肠直径和肠壁的厚度，如果肠管较粗，而肠壁较薄，则有可能是假性巨结肠，此时除了结肠全 切，其他术式都无济于事。 阑尾手术后八九天拆线后出现切口裂开什么原因啊？还有是发现手术出院后出现线头往外顶， 是手术原因还是线的原因啊？ 1、皮下积液、皮下组织对合不良、感染、愈合能力差- 组织愈合的基本条件：组织对合、无张力、血运良好和良好的愈合能力。 不管术后几天，拆线前都要仔细按压切口，正常时切口下相对周围稍硬，无明显压痛。如果切 口下柔软，甚至有空虚感、波动感，则提示愈合不良，拆线后裂开也就不用奇怪。这就是外科 医生常说的切口“怕软不怕硬”。 2、术后缝线排异反应发生率较高，但是大多发生在污染手术切口。各方面原因都有责任，其 中缝线和感染责任较大。手术医生应该关系不大，但是实际上有一定的责任，就算缝线不好， 但却是手术医生选择的，特别是当丝线并不是唯一选择时！ 有关阑尾周围脓肿有一点疑惑请指定. 教科书关于阑尾周围脓肿主张单纯引流,但我院进 5 年来接诊阑尾周围脓肿病人约 30 例,均一期 行阑尾切除,仅一例发生肠瘘,余痊愈出院.您是否主张一期行阑尾切除? 【发表一点自己的见解】 还是根据具体情况，我们也是一期切除，目前没有出现肠瘘的病例，只要阑尾根部或盲肠壁的 条件允许，单纯结扎都能解决问题，不要小看人体的自愈能力。原因还涉及到另外一个就是病 人的接受情况 如果放置引流，病人会觉得你没有做好这个手术或你没有这个能力，在确保 不出现问题的情况下，个人认为还是一期的好 这是一个如何看待手术原则的问题！ 如果你没有遵循公认的手术原则（教科书），一旦出现问题，手术医生将承担更大的责任！ 例如你所说的一例肠瘘，可以推认为违反手术原则所造成的结果！如果你知道这一原则，可以 推认为故意违反手术原则！如果你不知道，就可以直接否定你的技术水平！ 我们知道，单纯阑尾周围脓肿并非必须手术治疗，而且手术治疗难度、风险都较大，而且有可 能违反手术原则。 所以，坦率地说，我主张能够不做的尽量不做。确实需要手术的不要以单纯阑尾周围脓肿作为 唯一的手术指征，因为教科书上提到阑尾周围脓肿选择切开引流，如果你想要把阑尾一起做了， 需要更多的理由，何必非要和原则较劲呐！要学会利用原则！ 如果真要手术，我会想法设法尽量一期切除阑尾，但是我知道这是在主动为病人承担额外的责 任，还必须设法避免并发症的发生。 最重要的是，你要愿意承担因此而产生的意外和并发症，承认是由于你的选择造成的，而不要 此时才想起是因为病人治疗不及时而形成脓肿的结果。 别人的孩子学习不好，你是没有权利打他一顿的！更不能打伤了孩子，再怨孩子不好好学习！ 【张乙生】虽然在临床上阑尾手术是最常见的手术，可能它比较简单，简单的可以让一个实习 医生都可以做，但是它也很难难到可以让主任下不了台；这是我前天手术时发现的一个问题， 主要是在开腹打开腹膜的时候，有些时候由于病人的进食或者麻醉效果不好的时候，病人的肠 道胀气，使得肠道和腹膜几乎是黏在一块的，这个时候千万要注意啦：止血钳千万不要上齿， 很有可能你的止血钳就咬到小肠或者什么东西上了，虽然修补啦，但是后果谁也不知道。个人 认为止血钳应该想婴儿吃奶含奶嘴一样，看准了再干，个人认为临床上出现很多阑尾术后的肠 瘘可能就是由于我们一部分医生的不细心导致的。个人观点，希望我们的外科之路越走越长。 【start】 阑尾切除术补充： 1、切口选择，右下腹压痛点，往往打开很容易找到阑尾。 2、食指进腹探查到肿胀的条索状或团块状，往往就是阑尾。 3、阑尾残端处理，从根部切除可以不荷包。 4、腹腔脓液清理干净，可以不放引流条。 5、重视腹腔残留脓肿的清理，否则会二次手术，特别是小儿患者。 6、术后早期下床活动。 前辈关于阑尾炎没有说明下引流时机。 前一些时候，我和老师上了一个阑尾炎，青年女性，打开后见积浓，纱布沾净常规切除阑尾， 再次检查，沾净脓汁，当时本人建议下一引流，主任考虑：患者为年轻女性（24 岁）未婚，还 有可能丢面子等没有下。术后 5 天腹痛，渐加重，超声提示有腹腔积液，给与抗炎治疗。效果 不佳，老师说是盆腔炎请妇科会诊，行阴道后穹窿穿刺，引出约 400ml 脓汁。 老师总结教训：以后凡是阑尾周围脓肿，腹腔积脓的阑尾都得下引流。 阑尾炎术后并发症中腹腔脓肿多吗？是啥原因造成的 ？ 阑尾切除术后，并发腹腔脓肿的比例不算低，只是真正严重的少一点。 腹腔引流是解决腹腔脓肿的最简单有效的办法。对于阑尾切除术后要不要放引流，外科医生的 标准差异较大。 最常出现的问题是：感觉腹腔内脓液不多或清除的比较干净，就没有必要放引流了！ 实际上，即使清理的很干净，也不能阻挡再渗出，渗出液再变成脓液。关键是腹腔内炎症情况！ 大网膜炎症渗出最多，且为血性。肠管次之，但蛋白含量较高，较粘稠。腹膜再次之，可能量 也不少，但是较稀薄，吸收较快。 甲状腺手术 1、甲状腺之窗-悬韧带 甲状腺之所以随吞咽上下移动就是因为悬韧带。进行甲状腺次全切 除，首先应切断悬韧带。切断悬韧带后，应向后钝性分离，可达甲状腺后方，与外侧汇合。然 后向下切断峡部。 2、上动脉 应在甲状腺腺体表面切断上动脉前支，翻转后，切断后支。不要试图游离上动脉主 干，除了容易伤及喉上神经，主要是容易劈裂上动脉上下支分叉，造成视野之外的出血（甲状 腺手术最大禁忌） 。 3、 下极血管推荐膜内结扎。 4、排钳 只有瘤体完全显露，才可开始排钳。应从张力最高处开始，沿切线方向钳夹。张力最 高处内上方，然后气管前、下极、上极、外侧。如果想要尽量保留更多腺体，推荐从单一方向 排钳。 5、止血 腺体出血应采用缝扎，尽量多缝合组织，结扎后腺体组织挤压止血。 6、喉返神经 麻醉成功后等 10 分钟，确定有无颈深丛阻滞。甲状腺后被膜内切除可保喉返神 经无忧。一般不推荐显露喉返神经，如果术中出现声音嘶哑，可按以下方法显露：在甲状软骨 外下角显露喉返神经上支，沿上支向下游离，可显露喉返神经全程。 7、甲状腺癌 多为乳头状癌，如果无颈部淋巴结转移，可行患侧切除，对侧次全切即可。如需 颈廓清，应切断胸锁乳突肌，显露廓清边界-上为颌下腺，后方为斜方肌前沿，然后沿副神 经和膈神经方向自上而下清扫。清扫锁骨上窝应注意血管回缩和左侧的胸导管。 甲状腺手术 2 让我们重温一遍手术过程。颈部低位弧形切口，切开颈阔肌，上下剥离皮瓣，分离胸锁乳突肌， 缝扎颈前血管，切开颈白线，横断颈前肌群，探查甲状腺，切断悬韧带，切断峡部，切断中静 脉，游离上极，结扎上极血管，游离下极，排钳切除，止血，缝合创面，引流，缝合切口。 有问题吗? 没问题吗? 不缝扎颈浅血管，不断带状肌，不游离胸锁乳突肌也大都可以很好显露术野的，省去不必要而 且损伤大的步骤。就像洗手步骤一样，现在比以前的过程还是要乐于接受一些吧。 1、切口越低越好吗?我们知道，颈部切口瘢痕小，是因为顺皮纹、无张力、血运好愈合快。一 旦切口过低，就无法顺皮纹，而且会有一定张力，因为颈根部皮纹为适应颈部转动而呈放射状。 合适的位置为胸锁骨上 2 厘米，此处为颈根与颈主体部交界。 2、弧形切口的问题 弧底在正中，左右对称，拐弯时防止斜飘。解决方法: 标记笔画线设计(为 了完美切口，有点丢人值得)。主刀位置反刀切，保持刀与皮垂直，另外就是慢点。 3、辨认切开颈阔肌 首先必须清楚，颈阔肌中央部分并无肌性组织，颈前血管紧贴颈阔肌。可 在切口两端寻找颈阔肌，如果不能目视辨认，可用血管钳纵形撑开颈阔肌，分离其下间隙，沿 切口撑开切断颈阔肌。 4、游离皮瓣 作用: 便于切开颈白线和分离胸锁乳突肌。范围: 上达甲状软骨，下达可扪及气管 部位。注意:保持张力，保持正确层次，防止损伤颈前血管。我刚工作时，甲状腺是大手术，游 离皮瓣是难点之一，特别是没有电刀时。但，真的有必要这样吗？正方：小瘤子为了不切断颈 前肌群，需最大限度切开颈白线；大瘤子必须分离胸锁乳突肌，不充分游离皮瓣都无法完成。 反方：颈白线是唯一的、最好的、最便捷的入路吗？切断颈前肌群比游离皮瓣的损害更大吗？ 游离皮瓣会加重术后皮肤水肿，可能出现皮下积液，增加手术时间，许多时候还要切断颈前肌 群，是否得不偿失？多大的瘤子才需要游离胸锁乳突肌哪？就算需要游离皮瓣，都需要如此大 的范围吗? 先不忙下结论，看看后面再说！ 甲状腺手术 3 1、分离胸锁乳突肌 当胸锁乳突肌覆盖瘤体外侧四分之一或瘤体外侧突入胸锁乳突肌内侧缘达 四分之一时，需要分离。分离到瘤体外侧缘部位即可。注意：防止损伤胸锁乳突肌深面的颈内 静脉。保持胸锁乳突肌肌膜完整，避免进入肌纤维内。仔细处理与颈前肌群的交通血管。 2、缝扎颈前血管 理由：电凝、结扎会因术中牵拉及术毕缝合牵拉再次出血。 缝扎位置一：尽量靠近上下两端。便于分离白线，预留较大空间牵拉缝合肌肉。缺点为侧支循 环较丰富，缝扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四点缝扎。 顺序一：先下后上，血管充盈，易于辨认，但易出现血管内淤血，补救措施为结扎前驱血。顺 序二：先上后下，无血管淤血，但下方不易辨认。推荐顺序：缝合时先下，然后提起，暂不打 结；后缝上方。先上方打结；后下方。 缝扎方法：以镊子将血管稍稍提起，然后缝扎。既可避免分缝合不全，又能防止缝合过深，伤 及尚未露面的甲状腺。 甲状腺手术 4 颈白线 从开始做甲状腺手术，就采用颈白线入路，一直以为颈白线入路是最便捷和最合适的。 后来发现事实并非如此。首先位置不好确定，同时颈白线是甲状腺前组织中结构最复杂的部位， 层次最多，随甲状腺大小变化变异最多，从此向两侧扩大最容易走错层次，而且峡部偏右常有 一固定血管沿甲状腺表面下行，对于有经验的医生不算太难，对于年轻医生难度不小。虽然我 已经作了很多甲状腺手术，但是具体操作时，还是需要瞪大双眼。到底是这种手术方式存在问 题，还是应用不够合理？在回答这个问题前，让我们先来掌握经典的颈白线入路。 一、确定颈白线位置 对于甲状腺体积较小或左右对称者，可以通过喉结气管连线和颈前静脉确 定。对于单侧甲状腺体积巨大，左右明显不对称，气管移位明显者，常规方法很难确定。最简 单的方法就是横行切开颈前肌筋膜，颈白线一目了然。反正需要横断颈前肌群，切开颈前肌筋 膜不增加额外损伤，不浪费时间。 二、切开颈白线 先纵形切开颈前肌筋膜中段，向上延长达切口顶端，下方暂时不切，以防损伤 颈前静脉弓，出血不易处理。此时透过半透明的外科被膜，已经可以看到甲状腺峡部，但是也 发现甲状腺体被胸骨甲状肌覆盖。 （此时不要急于切开外科被膜，找到拨云雾而见天日的感觉， 现在显露不够，事倍功半。 ）用手指分离峡部以下气管前间隙，向下完全切开颈前肌筋膜，如果 此时伤及静脉弓，可用手指挤压后，左右分别缝扎。需要横断颈前肌的，现在就可横断胸骨舌 骨肌；不需横断者可向患侧拉开胸骨舌骨肌，提起患侧胸骨甲状肌内侧缘，纵形切开其内侧筋 膜，上达甲状软骨，下达气管前间隙，即可安全到达甲状腺。注意两侧筋膜并非相互连通，而 是分别附着于正中线上，只能分别切开。另外没有向上下完全切开筋膜前，不要试图用止血钳 经小筋膜裂口分离颈前肌与甲状腺之间的间隙，防止出现视野之外的出血。 甲状腺手术 5 1、横断颈前肌 横断范围：只要可以显露瘤体侧方即可。如果瘤体巨大，横断应以切断肩胛舌 骨肌为外界。 （肩胛舌骨肌自内上斜向外下走形，有梭状肌腹，电刀刺激刺激时收缩明显。 ）超 过肩胛舌骨肌就达到颈血管鞘，如仍不能良好显露瘤体侧方，可平行颈血管鞘方向向上切开。 2、探查甲状腺 无论术前超声或 CT 结果如何，开始切除前，一定仔细探查两侧甲状腺，包括 瘤体大小、位置、分布、活动度等等，计划需要切除的范围及方式。同时还要探查正常腺体的 情况，计划可以保留多少腺体。对于单侧病变，探查对侧不光了解有无 病变，更重要的是有无 正常甲状腺。因此，探查不能隔着肌肉，必须显露双侧甲状腺体。另外，还要探查颈血管旁有 无肿大淋巴结，胸骨及锁骨上窝内有无病变。 3、确定切除方式 依据（按重要程度顺序）：病变性质、病人耐受能力、医生技术能力、保留 腺体大小、神经损害风险、相互有利原则等等。 4、止血 出血风险一直伴随整个甲状腺手术全程，而且延续到术后两天。前面提到了颈前静脉 出血的预防和处理，而且两次提到最重要的预防出血原则之一：避免视野之外的操作导致视野 之外的出血。如果出现了视野之外的出血，切不可盲目钳夹或缝扎，应先压迫，然后想办法让 他成为视野之内的出血。如果填塞纱布影响进一步操作，可用稍大的剥离子压迫，即可有效压 迫止血，还可帮助显露，同时还能帮助判断是血管断裂、还是分支撕裂；是单头出还是两头冒。 对于腺体或瘤体表面血管破裂，8 字缝合，垫纱布结扎是有效方法，电凝可能引发更大的出血， 结扎会在下一步操作中脱落，钳夹会造成更广泛的撕裂，压迫会影响下一步操作。 甲状腺手术 6 胸骨后甲状腺 对于真正的胸骨后巨大甲状腺，自然需要劈开胸骨，直视下切除。但是，大部分 病例是甲状腺下极肿块向下延伸入胸骨后，此时，甲状腺的主要结构、血管等，均在胸骨之上， 而且肿块直径小于胸骨上窝横径。肿块之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，仅仅是因为 胸骨上部分挡住了胸骨下部分的退路。因此只要将胸骨上部分充分游离，或将上下两部分横断， 即可将胸骨后部分提出，不需劈开胸骨。 PS：上面在说甲状腺分离的时候没有十分清楚你的解剖顺序 ,觉得在解剖甲状腺上动静脉的时候 还是有点困难,我的解剖方法是直角血管钳分离出血管后套线结扎, 觉得不是很舒服.希望“外科之 路“能详细介绍一下. 还有一个就是切甲状腺实体的时候,“外科之路“老师是用电凝还是用线结扎?我喜欢用电凝,但是 在近喉返神经入喉地方还是比较怯的,不知道有没有什么好方法可以避免 . 谢谢! 游离甲状腺上极常用两种方法。 一种是先游离结扎上动脉，后分离甲状腺上极，常被性急的医生采用，优点是痛快。逢山开路， 遇水搭桥，爽！ 第二种则相反。避实击虚，未雨绸缪，稳！ 如果采用第二种方法，应该先分离甲状腺上极外侧，判断上极是否需要切除。如果需要紧贴甲 状腺被膜分离侧后方，不用特殊技巧，只要用剥离子慢慢多推两下即可。然后切断悬韧带，钝 性分离悬韧带后方，可与外侧汇合。最后在甲状腺表面分别结扎切断上动脉前后支。 先扎后断的方法是以前结扎上动脉主干，防止血管回缩。分支结扎不会回缩。 切除甲状腺时，挤切可以使用电凝，排钳适用结扎。 只要保护好甲状腺后壁被膜和部分组织，喉返神经比较安全。电凝会因为热传导损伤，此处最 好最先排钳切开分离，然后结扎。 请问老师：甲状腺手术时，切断颈前肌群，对预后的影响？ 1、增加术后渗出。 2、切断颈前肌群，必然切断颈前静脉，加重术后水肿的程度，减慢水肿消退的速度。 3、切断后缝合，势必会有一定张力，加重术后疼痛，影响早期活动。 4、断端会与深部的甲状腺、气管，与浅部的颈阔肌粘连，自身也会形成瘢痕，造成颈部切口 区不平整，影响远期美容效果。 5、甲状腺疾病复发率很高，如果病人不幸需要二次手术，第一次断没断肌肉有天壤之别。 对于体积较大的甲状腺，切断颈前肌群，有利于显露，可明显提高手术安全性，降低手术操作 难度，是应该付出的代价，即使对预后有些影响也是值得的！ 不是听说保护喉返神经最好的方法就是显露吗? 保护喉返神经最好的方法是离它远远的！ 实在离不远，最好的方法是精确、合理的显露神经！ 总能够很好地做到这一点的医生应该不是很多！ 因为切甲状腺造成喉返神经损伤算手术并发症！ 因为游离、显露喉返神经（特别并非十分必要时），而造成其损伤的，应该算-？ 甲状腺手术，如果不是癌根治术，基本没有横断颈前肌群，从肌群中间做纵切口进入甲状腺外 膜即可。为什么要横断颈前肌群呢？期待指教。 为什么要向上游离皮瓣？为什么要横断颈前肌群呢？ 我刚刚学习甲状腺手术时，处理甲状腺上极是整个手术的重中之重，而低位横切口又不利于显 露上极，于是出现了游离皮瓣、切开白线、横断肌群、向上牵拉、显露上极的手术方式。 斜疝修补术 如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一， 与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义 非同一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。 （手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然后 为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。 ） 1、 左侧？右侧？ 这个问题本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误；什么错误 可以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙，每 天完成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、 看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己：那边是左？那边是右？ 直到切开疝囊，还会想会不会是双侧？为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔，看清问明是 那边了，就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画一个圆圈；疝囊较小的画 一个十字；刚刚发病或很少出现的，画一个三角。这下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！ 2、切口确定 常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位置 斜向上 1 厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开 3 厘米即可，如果助手喜欢 拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。 3、腹外斜肌腱膜及外环切开 显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点， 以便沿外环-腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧， 可以很容易确定。 （外环口的形状为半圆形，底部为耻骨。外环口基本和腹壁平行，手指需在耻 骨上向下抠才能进入外环，而且单凭指尖无法确定外环口顶点。此时可用血管钳提起切口下腹 外斜肌腱膜，向上拉紧后，外环口变成与腹壁有大约 30 度斜角的三角形。有角度-手指可 直接探及，三角形-容易确定顶点（等腰即可） 。 ）如果你的刀口小到手指不能进入，还可 以经阴囊向上触及。另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿 纤维方向划开。除后壁修补外，外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补， 还可以阻挡皮下组织挤入。 斜疝修补术 2 4、精索内筋膜 切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，他们两个都藏在精索内筋膜内， 而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊， 就不是斜疝。现在切开精索内筋膜-先别急！如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游离精 索，简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要沿精索 内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。 （如果做腹横筋膜修补，首先应该切开精索内筋膜前应该先分离腹横筋膜裂隙 ，同时，必须先 露腹壁下动脉，只有没有斜疝概念的医生才会伤及腹壁下动脉。疝气 i 我们修补时都是将腔隙 韧带和腹股沟韧带缝，左手按住腹壁下动脉。 。 。其实现在多数做无张力的了。 ） 斜疝修补术 3 5、寻找疝囊 本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒来。 既然年轻朋友提问，就简单说一说。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索血管内 侧（精索内筋膜内） ，输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻 医生容易对疝囊视而不见， 但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。 6、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合? 坦率说，将近 15 年没有使用高位荷包缝合了，总感觉 位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本在内 环口下 2 厘米处横断，目的只有一个：减轻术后水肿。 7、 游离疝囊 对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事！闭合游离明 显优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。 斜疝修补术 4 8、填充式无张力疝修补 横断疝囊位置可稍向下，横断后结扎然后向上推入腹腔，然后放入填 充物，缝合固定。 9、 卵巢或输卵管滑出 切忌分离输卵管，会出现意想不到、难以控制的出血，只需紧贴输卵 管下方缝扎疝囊。 10、 外环重建 腹外斜肌腱膜缝合可自上而下，或自下而上。推荐先自下重建外环后，向上缝 合。根据三角原理，只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各 1 厘米，即可形成 1*1*1 大小的外环口。 探查重建之外环口，可提起最下之缝线，探查外环口大小，都会非常理想。 PS：如果想做腹横筋膜修补,进针深度及宽度多少最适宜? 如果不小心碰到腹壁下动脉又没有看 到可就很麻烦了! R：如果做腹横筋膜修补，首先应该切开精索内筋膜前应该先分离腹横筋膜裂隙 ，同时，必须 先露腹壁下动脉，只有没有斜疝概念的医生才会伤及腹壁下动脉。 请问缝扎疝囊颈后穿针由腹横肌和腹内斜肌的后方传出结扎,改变受力点是否都必要? 疝囊缝扎后悬吊，应该是十几年以前的方法。其目的为改变受力点，消除残留鞘状突，后来发 现它实际起到的作用是：阻碍腹膜充分回缩，人为制造鞘状突；改变了受力的腹膜部位，却无 法改变受力方向。 它的问题出在把人体当成了家具，用木匠的眼光看问题。 疝手术中寻找疝囊是一关键步骤,我们平时有两种方法, 一种在原位精索旁分离寻找 ,一种是 先提起精索后寻找( 老外的录像中也是这样做),我觉得后一种方法比较好 ,不知楼主对此有何看法,请 指教, 谢谢! 分清精索内筋膜层次后，分离疝囊和分离精索是一回事。如果横断疝囊后高位结扎，可以先原 位精索分离出疝囊，横断后再提起精索，分离疝囊。对于填充式无张力修补，需要游离较多疝 囊，可直接提起精索分离。 优点 1、提疝囊后，精索血管弯曲成角，失去正常解剖关系，提精索则不会。 2、提精索分离， 分离的同时不停证明-这是斜疝。3 、提精索分离，疝囊承受张力小，特别推荐用于薄如蝉 翼的疝囊。 想请教前辈：疝修补手术中，切开腹外斜肌腱膜及外环后，一般会看到髂腹下和髂腹股沟 两根神经，是否该游离并保护两根神经？否则放置补片行无张力修补时，若缝到该神经，术后 病人会局部疼痛剧烈，望前辈指示，多谢！ 游离神经就是对神经的一种伤害！应该选择合适的路径和方式，躲开神经。 有位战友提出： 1、小儿疝的疝囊嵌顿后，很水肿，分离的时候很容易分破，不知有没有解决的办法。 2、小儿疝嵌顿后，疝囊水肿增厚明显，分界不清，也不容易分离，不知有没有解决的办法。 这是斜疝手术中经常遇到的问题，我将回答加在这里，算是对以前讲过的斜疝手术的补充。 1、疝囊容易分破，主要原因不是水肿，而是质地变脆，弹性下降，如果和平时一样提拉就容 易破。另外，有些嵌顿疝平时并不常疝出，或平时疝囊较小，嵌顿时被内容物在内部扩张后， 囊壁变薄。 2、嵌顿疝时，局部解剖结构并未发生改变。之所以感觉结构不清是因为平时习惯于清楚地看 着疝囊内、外分离，而今菲薄的疝囊变得水肿增厚，疝囊外膜显示不清所致。其实真正的困难 是广泛的渗血，又不能有效地止血，造成视野不清。 解决方法： 一、切开疝囊时位置稍稍向下，避开充血水肿增厚最严重的疝囊颈。 二、横断疝囊是避开看起来路途最近，但实际是陷阱的疝囊颈口狭窄部。子要向下 1 厘米即可 。 三、横断疝囊前，经疝囊后壁辨认精索血管和输精管位置，只要保证其安全，其他结构均可电 刀切断。 四、横断后松开所有钳夹上端疝囊的血管钳-我不拉看你怎么撕！ 五、提起精索，沿精索向上分离，可轻松越过疝囊颈口狭窄部。 六、提起上端疝囊断端边缘，用一把血管钳将断端全部夹起。完整的疝囊是最结实的疝囊！ ！ 继续往上就简单了。 请问前辈斜疝手术发现嵌顿小肠坏死后是否原切口内作肠切还是另作经腹切口? 原口肠切除吻合，仔细冲洗切口，不做修补。为了良好显露，必须适当延长切口。 斜疝手术,要放置补片,事先连同一提睾肌并游离精索是不是有利于补片放入腹横筋膜前方 .如果 先切开提睾肌,提出精索放置补片会放到精索和提睾肌之间吧. 这一步骤怎么做我一直没弄明白. 请赐教. 其实只有一个问题：在腹股沟管内，提睾肌仅仅是覆盖精索，并非包绕精索。补片放置于提睾 肌之下，精索自补片裂口处穿出后，也位于补片前方。 问楼主你疝囊是否悬吊?如何高位结扎? 直接双重缝扎? 请问楼主你疝囊是否悬吊?否！ 如何高位结扎?- 直接双重缝扎！ 请教前辈：小儿斜疝小切口高位结扎时，寻找疝囊的时间是决定手术时间的关键。在寻找疝囊 时总是不知道怎样才能每次都能很快的找出，有时快，有时慢，感觉总有一些运气的成份，对 一些肥胖的患儿就更难找了。不知有没有一个好的寻找疝囊的技巧，是切口的原因还是其他什 么原因呢？ 寻找疝囊前面说了一点，小儿手术其实更容易一些，以前用过几个方法，效果差不多。现在基 本只用一个方法。 确定腹外斜肌腱膜 切开皮肤，分开皮下脂肪，提出筋膜，切开后分离其下的疏松间隙，即为腹外斜肌腱膜。钳夹 腱膜提起，经阴囊探查外环口，既可进一步确定，又可以找到最佳切开线。 切开腹外斜肌腱膜后，于提睾肌与腹内斜肌交界下分开提睾肌，可以看见精索内筋膜，夹住精 索内筋膜提起，如果可以轻松提出切口外，里面就一定有疝囊，至少有精索。分开精索内筋膜 可直接显示疝囊或沿精索寻及疝囊。对于疝囊很小或交通性鞘膜积液，最好先经精索血管显露 输精管，输精管正前方即为疝囊。与精索血管相比，输精管与疝囊对应关系更高，解剖位置更 固定。 外科之路老师，请问一下，小儿斜疝什么年龄做高位结扎，什么时间做修补？有人说以 13 岁 为分界，也有人认为要根据内环口大大小来定手术方式，你是怎么看的？ 根据内、外环口大小来定手术方式！ 我个人全部进行修补，最低限度腹横筋膜修补。只要方法得当、顺序合理，不过举手之劳。1 厘米切口完成没有困难，平均增加手术时间 5 分钟，术后疼痛无差别，近 5 年复发率 0.15% 。 老师你好：我是一个实习生 我前天接了个患者 男 27 岁 8 个月前在当地医院做了右腹股沟斜 疝手术 术后出现了右隐睾 手术是直接精索松解 还是直接切除睾丸? 首先，应该搞明白是术前就有隐睾没被发现，还是手术造成的！ 直接切除睾丸没有必要，也不易被接受，可以精索松解。具体手术步骤主要根据隐睾是先天的 还是后先的。先天性隐睾不但要充分游离精索，还要睾丸固定，防止睾丸扭转。 这个是手术之后才出现的 睾丸离开了阴囊 8 个月了 现在功能是正常的么？如果是松解，牵拉 固定 出现恶变的可能性是多少呢 ? 目前，隐睾恶变的主要原因是环境温度差异，次要原因是睾丸先天发育异常。除恶变外，主要 影响生精功能，对于内分泌功能影响较小。手术的目的为一、改善环境。二、便于观察，及早 发现恶变。 以前都是小儿，功能很难测定，现在是大人，测一个精液和性腺系列就行了。 出现恶变的可能性不清楚，可能因为这种情况很少见，无法系统研究。 杨某，男，51 岁，以左侧腹股沟复发疝气合并腹疼一天住院，患者头天下午因搬重物后做腹股 沟出疼痛伴突出物，因为这种患者都有这方面的经验，自行给与复位后，疼痛不缓解且腹部疼 痛加重，在诊所给与药物对症处理效果欠佳，随来我院。查体一般情况可，生命体征平稳。腹 肌紧张全腹疼痛。肠鸣音弱，无移动性浊音。余无不适。腹股沟处疝突出物已经自行给予回纳 。初步诊断急腹症肠破裂？左腹股沟复发疝。给予手术。 手术切口选择的是疝切口，我是这样想的，当时考虑到腹部有问题了先有疝囊打开再看里边的 情况。谁知疝囊打开后腹腔里的东西就出来了，呵呵黄水吸引器吸了后向上腹直肌切口。见小 肠充血水肿，拉出小肠于距回盲瓣 20 厘米左右处见一 1.5 厘米口肠内容物一个劲往外出。吸引 器 i 洗了常规给予修补后冲洗腹腔下管。用药。 我想问一下外科之路老师这