3-2新生儿疾病总结 - 04-01

新生儿疾病总结 1诊断标准 2一般 3各病 4围产期 诊断标准专题： 新生儿 GxPyLz：x 孕次数，y 产胎个数，z 存活胎个数 新生儿窒息诊断标准：Apgar 评分，1 分钟 0-3分重度， 4-7分轻度，8-10 分正常；1 分钟=7 分或 5分钟=6 分为 异常 体征 0 1 2 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红四肢 青紫 全身红 心率（次/ 分） 无 100 100 弹足底 无反应 有动作如皱 眉 哭，喷嚏 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢、不规则 正常，哭声 响 新生儿上感诊断： 1.受凉史/接触史 2.全身症状（可有发热、呕吐、腹泻、据奶、哭闹及烦躁等） 3.局部症状（流涕、鼻塞、喷嚏、声嘶及流泪） 4.咽红 一般专题： 早产儿： 足月儿/早产儿外观特点： 足月儿 早产儿 皮 肤 红润，皮下脂肪丰满 发亮、水肿、毳毛多 头 部 头大（占全身比例 1/4） ，头发分条清楚 头更大（占全身比例 1/3） ，头发细而乱 耳 壳 软骨发育好，耳舟形 成 软，耳舟不清，紧贴颅 骨 乳 腺 乳晕色素沉着，乳腺 结节4mm 乳晕不清，结节无或 20s，伴心率60umol/L 时禁用）：适当补充水分、核黄素、 钙剂 生后前 2天补液可至体温 新生儿体重不稳定及低体温者不宜沐浴（沐浴丧热） ，头 部面积比例大、脑相对大、故戴帽子可减少耗氧 CT、高压氧：生后满 40周胎龄才可做；高压氧治疗可出 现兴奋症状，症状明显需暂停 新生儿检查眼部及视力（早产吸氧儿） 、听力（脑损伤儿） ， 检查时间为生后 4周 产时指标： 母亲高血压：胎盘子宫血流减慢，胎儿宫内缺氧，生长迟 缓，甚至死亡 母亲糖尿病：孕后仍需胰岛素治疗者，流产发生率高，或 有先天畸形（神经管缺陷、先天性心脏病） ，活产可能生长 缓慢，更多是巨大儿（通常不够成熟） ，但易发生低血糖症、 高钙血症、高胆红素血症，肺不张，肺透明膜病，感染，红 细胞增高致血栓，产伤/难产致窒息/颅内感染等 羊水（含 GS、脂肪、蛋白、代谢产物、激素、酶等）：38 周 1000ml 度羊水混浊：羊水呈淡绿色，质稀薄，常提示胎儿有轻 度缺氧，但尚有较好的代偿功能 度羊水混浊：羊水呈深绿色，提示胎儿有急性缺氧，但 尚有一定的代偿功能 度羊水混浊：羊水呈墨绿色，粘稠而量少，不仅提示胎 儿严重缺氧，且已有较长时间的宫内窘迫 未临产或第一产程中仅度羊水混浊意义不大，未临产有 度羊水混浊或第一产程活跃期出现度混浊死亡率为无污 染者的 2-3倍，臀位分娩出现胎粪无参考价值 羊膜早破：可因外伤、宫内肌瘤、羊水过多引起，可有阴 道细菌/病毒上行感染。 剖宫产：增加早产儿 RDS发生率，增加足月儿湿肺发生率 正常胎心率：120-160/分，大于 160-180为胎心过快， 100-120为轻度胎心过缓，小于 100/分为重度胎心过快，过 快过慢均示缺氧 胎龄评估：生后 48小时内的外表特征和神经系统检查估 计胎龄。外表特征与胎龄关系不密切，神经系统发育关系密 切（主要是肌张力） 胎龄评估（生后 48h内）： 胎龄周数=总分+27 0分 1分 2分 3分 4分 足 底 纹 无 前半部 红痕不 明显 前半部红 痕明显、 但褶痕前 2/3 明显 深的 皱痕 前 2/3 乳 头 难认、 无乳 晕 乳晕可 见、 R 0.75cm、 边缘突起 指 甲 未达指 尖 已达指尖 超过指尖 皮 肤 很薄、 胶冻 状 薄而光 滑 光滑、中 等厚度、 表皮皱褶 翘起 稍后、表 皮皱褶翘 起、以手 足最明显 厚、 羊皮 纸样 皱褶 深 适中温度： 出生体重 /kg 35 34 33 32 1.0 10d 3w 5w 1.5 10d 4w 2.0 2d 3w 2.5 2d 各病专题： 新生儿肺炎： 产前、产时感染： 产前感染：生后 24h内发病，生时多有窒息，复苏后呼吸 快、呻吟、体温不稳定、反应差、逐渐出现罗音；产前羊水 吸入（大肠杆菌等） ，X 线示支气管肺炎，明显呼吸困难及肺 部罗音；产前血行传播，X 线示间质性肺炎，肺部体征不明 显，以黄疸、肝脾大、脑膜炎等多系统受累为主 产时感染：产时羊水吸入（大肠杆菌等） ，数日-数周后发 病 治疗：衣原体肺炎（红霉素） 产后感染： 感染途径：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，呼吸道/医源 性 表现：起病前可有上感症状，有气促、鼻扇、发绀、吐沫、 吸气性三凹征、体温/，肺部体征出现晚；金黄色葡萄 球菌易合并脓（气）胸和肺大疱，呼吸道合胞病毒可有喘息 和肺部哮鸣音 治疗：吸口鼻分泌物，雾化吸入、体位引流、定期翻身拍 背；供氧；抗生素 胎粪吸入综合征（MAS，病死率 7-15.2%）： 产前或产时吸入胎粪污染的羊水，发生气道阻塞、肺内炎 症和全身症状，多见于足月儿/过期儿（胎盘功能下降） 机制：产时/产前缺氧排出胎粪且用力呼吸气道阻塞、 肺内炎症肺动脉高压和急性肺损伤 表现：生后数小时出现气促（60 次/分） 、呼吸困难、发 绀、鼻扇、呻吟、三凹征、胸廓前后径增加；两肺鼾音、粗 湿罗音中、细湿罗音；气胸发生率 20-50%；心衰、意识障 碍、颅压增高、惊厥、红细胞增多症、低血糖、低钙血症和 肺出血 检查：X 线示：两肺弥漫性浸润影至透亮度增强，可伴节 段性肺不张，可并发气胸、纵隔气肿 新生儿败血症： 早产儿、男童、胎膜早破24h、母产时发热、羊水有腐败 恶臭味者发病率高 广东医附院儿科 田川 /cicidog 新生儿疾病总结 /2009.04.01 - 3 - 致病菌，葡萄球菌最常见，其次为大肠杆菌等 G-菌；感染 途径，产前感染、产时（产道）感染、产后感染 临床表现：早发型（生后 4-7天内） ，多为 G-菌/产时感染， 死亡率 15-50%；晚发型（生后 5-7天内） ，多为金黄色葡萄 球菌及绿脓杆菌，多为产后感染，死亡率 10-20%；一般表现 （反应差、嗜睡、不哭、不动、体温不稳、体重不增等，足 月儿体温/、早产儿/） ，黄疸，皮肤表现，休克表 现，胃肠功能紊乱，呼吸不规则、急促、发绀；易合并脑膜 炎等 检查：血常规，WBC 可/， 15；急相蛋白（CRP15ug/ml 提示感染） ；血培养 治疗：抗生素，病原菌未明前用氧哌嗪青霉素+头孢吡物， 疗程 7-10天；严重感染/G-菌/合并脑膜炎者，表皮葡萄球 菌（万古霉素 10-15mg/kg bid） ，绿脓杆菌（头孢他定 50mg/kg bid） ，厌氧菌（甲硝唑 15mg/kg bid，24-48h 后改 半量） ，泰能（强力广谱）20mg/kg bid(36w)或 20- 30mg/kg bid(36w)；支持疗法，保暖、供氧、纠酸碱及电 解质失衡、输丙球等对症治疗 头颅血肿及产瘤鉴别： 头颅血肿 产瘤 病因 骨膜下血管破裂 头皮血液、淋巴外渗 出血时 间 生后几小时至数 天 生时即有 部位 骨上、顶骨或枕 骨骨膜下 头先露部皮下组织 形态 稍隆起、圆形、 境界消失 稍平坦、核状或椭圆形、 境界不清 范围 不过骨缝 可过骨缝 局部情 况 肤色正常、硬、 弹性、压之不凹 陷、固定、不易 移动、有波动感 头皮血肿、柔软、无弹 性、压之下凹、可移动 位置、凹陷性水肿、无 波动感 消失 2-4个月 生后 2-4天 新生儿硬肿症： 特点：低体温、多器官功能损伤、皮肤硬肿（因饱和脂肪 酸含量高） 机制：新生儿生理特点（体温中枢不成熟，皮肤面积相对 大、血流丰富致丧热快，能量少、不能寒战致产热不足） ， 寒冷，严重感染（肺炎、败血症、化脓性脑膜炎） 、早产、 颅内出血和红细胞增多症易发生 表现：冬春季多发，生后 3日内/早产儿多见；少食/拒食 硬肿/多器官损伤；低体温、蜡烛样硬肿（小腿大腿外 侧整个下肢臀部面颊上肢全身） 、多器官功能损 害； 病情分度 分 度 肛 温 肛腋温 差 硬肿范 围 器官功能改变 轻 3 5 正值 50% 休克、DIC、肺出血、 急肾衰 治疗：复温，肛温30 度且腋温肛温者，置适中温度暖箱， 6-12h可复温，肛温 皮肤黄疸部位估计血清胆红素： 黄疸部位 血清胆红素 (mg/dl)/XSD 范围 头颈部 5.90.3 4.3-7.9 躯干上半部 8.91.7 5.4-12.2 躯干下半部 及大腿 11.81.8 8.1-16.5 上肢及膝关 节以下 15.01.7 11.1- 18.3 手足心 15 新生儿每天每公斤产生 8.52.3 mg/dl 的胆红素，1 克 白蛋白可结合 16mg胆红素 新生儿病理性黄疸诊断标准： 1-生后 24h内出现黄疸，胆红素浓度102umol/L 或 6mg/dl 2-足月儿血清胆红素浓度220.6umol/L 或 12.9mg/dl，早产 儿255umol/L 或 15mg/dl 3-血清结合胆红素34umol/L 或 2mg/dl 4-血清胆红素每天上升85umol/L 或 5mg/dl 5-黄疸持续时间较长，超过 2-4周，或进行性加重 新生儿黄疸分类： 高未结合胆红素增高 高结合胆红素 增高 溶血 非溶血 常见原因：血 型不合： ABO、Rh、Kel l、Duffy、感 染 少见原因：红 细胞酶缺乏： 6磷酸葡萄 糖脱氢酶、丙 酮酸激酶 红细胞膜疾病： 球形红细胞增 多症、卵形红 细胞增多症 血红蛋白病： 地中海型贫血 维生素 E缺乏、 催产素引产 生理性黄疸、 母乳性黄疸、 内出血、红细 胞增多症、糖 尿病母亲之婴 儿、葡萄糖醛 酸转移酶缺乏 （Crigler- Najjar综合征） 幽门狭窄、甲 状腺功能减退 症、免疫血小 板减少症、 Gilbert病、 肝肠循环增加、 母乳性黄疸、 低体温、低血 糖、低蛋白血 症、窒息、酸 中毒 败血症、宫内 感染、弓形虫 病、风疹、巨 细胞病毒、单 纯疱疹、梅毒、 胆道闭锁、新 生儿肝炎、胆 汁粘稠综合症、 胆总管囊肿、 半乳糖血症、 a1抗胰蛋白 酶缺乏症、囊 性纤维性变、 酪氨酸血症、 高蛋氨酸血症 胆红素脑病临床症状分期表 Van Praagh分 期 北京儿童医 院分期 时限 1警告 期 肌张力减 退 嗜睡 吸吮反射 弱 黄疸突然明 显加深 嗜睡 吸吮反射弱、 发热 约12- 24h 2痉挛 期 发热 （80%） 痉挛 痉挛或松弛、 发热 呼吸衰竭 约12- 24h 新生 儿期 3恢复 期 上述症状 消退 症状消退 约2周 1月 后 4后遗 症期 持久性锥 体外系神 经异常 持久性锥体 外系神经异 常 核黄疸后遗症表现：手足徐动(35.0%) 眼球运动障碍(4.8%) 听觉障碍(8.1%) 牙釉发育不全(35.0%) 智力落后(65.0%) 其他(17.0%) 一般表现： 成人血胆红素34umol/L(2mg/dl)，新生儿 85umol/L(5mg/dl)，则巩膜、皮肤见黄染 治疗： 白蛋白 1g/kg或血浆 25ml/次 id qd-bid 丙球 1g/kg id（6-8h 内滴完） 换血治疗指征： 1.产前诊断基本明确，且出生时脐带血 HGB427.5umol/L(25mg/dl)，而其中 DB85.5umol/L(5mg/dl)以上，也可选用其他治疗 新生儿破伤风： 特点：病因为不洁分娩；特征，全身肌肉强直性痉挛、牙 关紧闭、阵发性抽搐、生后 4-7天发病（俗称四六风/七日 风） ；发展，张口/呼吸困难牙关紧闭苦笑面容四肢抽 搐角弓反张（易诱发抽搐致窒息） 表现：神清，后期反复痉挛后可有发热、苦笑面容、角弓 反张、痉挛易诱发、发绀、口腔唾液多、1/3 脐分泌物可培 养出致病菌， 诊断标准：脐部感染/不洁分娩+压舌板试验（压舌根致牙 关紧闭）即可确诊 治疗： 安静、避光、少刺激、静脉用药、气道通畅、发绀吸氧、 病初禁食 7-14d，后转为胃饲（插管前需镇静） ，少量多次喂 奶，先抽出残奶，残奶过多暂停喂奶并减少喂奶量以防呕吐 窒息 止痉：安定（首选，半衰期短） ，0.3mg/kg 开始 iv慢 /p.o q3-6h，可加量至 5-10mg/kg.d；重症可 10-15mg/kg.d id维持；鲁米那（可与安定联用） ，饱和量 15-20mg/kg iv/im，维持量 3-5mg/kg.d 分 2次 im；10%水合氯醛， 0.5ml/kg p.o/灌肠；氯丙嗪，1-2mg/kg.q4-6h iv 止痉方案：目标，无刺激无痉挛，刺激时仅肌张力高；方 案，安定控制复冬+东莨菪碱（复冬 0.5-1mg/kg q4-6h iv，东莨菪碱 0.05-0.1mg/kg q6h iv）维持冬眠 7-10d，稳 定后渐减量，东莨菪碱作用为可兴奋呼吸/改善微循环、减 轻复冬抑制呼吸作用；气道分泌物，沐舒坦 15mg bid iv+标 准雾化吸入 中和毒素（尽早用，仅能结合未结合毒素）：TAT（精 制破伤风抗毒素，需皮试）：1-2 万 u，稀释后 id慢，同时 脐周 1500-3000u封闭；TIG（人体破伤风免疫球蛋白，不需 皮试）：500-3000u im1 抗感染，青霉素常规量 7-10d；甲硝唑，首剂 15mg/kg分 2-3次 id，7 日者转为 15mg/kg.d7日者转为 22.5mg/kg.d，疗程 7-10d；脐部局部消毒，高锰酸钾/双氧 水+碘酊 qd 新生儿胃食管返流（GER）： 检查： 金标准：食管 24小时检测 食管钡餐造影：仅能检出正在发生的返流，但可排除消化道 解剖异常 胃食管核素闪烁扫描：筛查手段 食管内窥镜检查：查食管炎的最好