跨学科整合管理是老年医学未来发展方向

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 跨学科整合管理是老年医学未来发 展方向 由解放军总医院国家老年疾病临 床医学研究中心、中国老年医学学会共 同主办的“国家老年疾病临床医学研究 中心学术年会暨 2017 老年医学国际高 峰论坛”，2017 年 12 月 2 日在解放军总 医院举行。来自科技部、国家卫生计生 委、中央军委后勤保障部卫生局等单位 领导，国内外知名老年医学专家、22 家 核心网络成员单位代表及医疗照护培训 班学员出席了本次会议。多位知名专家 介绍了“老年共病发生机制与诊疗模式” 、 “老年综合评估应用进展 ”等的最新进展 并与学院展开广泛的交流和讨论。 中国论文网 /6/view-12955430.htm -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 北京老年医院院长陈峥教授在接 受记者采访时说：老年医学的目的是最 大限度地维护老年人的机体功能，让老 年人有品质有尊严地生活。由于老年人 多种疾病共存，影响因素复杂，因此需 要跨学科整合的老年医学模式来应对。 从各自为战到团队作战 陈峥教授说，世界卫生组织认为， 影响老年人健康的因素包括，基因、衰 老、疾病、心理、环境、辅具、交通、 住房、社会参与以及社会的包容等。由 于老年人大多同时患有不同的疾病，不 是单一的疾病，是共病，是多病，躯体 疾病、心理疾病、失智、失能等多种疾 病共存，并与环境、社会诸多因素交织 在一起，因此传统的内科单病治疗模式 已经难以取得好的疗效。同时，随着医 学科学的发展，学科划分越来越细、越 来越精、越来越专。内科分为心脏内科、 消化内科、呼吸内科、血液内科等，心 脏内科还要细分导管介入、心脏电生理 等。但对于一个多病共存的老年人来说， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 一个过度细分的学科专业已经不能解决 其所有的疾病问题。老年病的复杂性和 专科的细分性成为老年医学发展必须面 对的重要挑战。 老年医学的特点不仅仅是医疗， 更多的是康复和照护，包括生活护理和 医疗护理。老年照护还包括连续医疗， 出院后的外展服务和社会支持服务等， 因此需要整合管理。但我国目前的医疗 结构是“碎片化 ”的，民政、卫生、社保 各自独立，有三级医院，有二级医院和 一级医院，不同的管理部门政策不统一， 不衔接，院内院外治疗不连续，机构、 社区和家庭养老脱节。近年来，英国等 许多发达国家在老年友善服务上不仅设 施有了很大的改进，而且在连续医疗的 流程上也有许多值得我们借鉴的经验。 如英国的“长青病房 ”，它是一个中期照 料病房，患者中风急性期住院 5 天后转 到这里来进行康复评估，然后根据状况 转到社会护理院或者回到家庭，连续医 疗做得非常好。由于患者因素、医疗因 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 素和管理因素等，使得当前老年病治疗 极具挑战，需要建立一种多学科、跨学 科整合管理的医疗模式来应对这一挑战。 陈峥教授介绍，最早的多学科模 式起源于英国的“ 卒中单元 ”，此后在美 国得到快速发展，形成了理论体系和培 训体系。美国退伍军人管理局开始的多 学科、跨学科模式逐渐影响了世界多个 国家。 陈峥教授还介绍了多学科与跨学 科的区别。他说，传统的多学科会诊是， 当患者的病情超出专业范围，邀请消化、 泌尿、病理等相关科室会诊，成员来自 不同学科，收集不同信息，大家坐在一 起，不同会诊科室提出自己的观点，拿 出各自的处置意见，为主治医生提供参 考建议，是一种“ 各自为战 ”的模式。主 治医生把每个人的意见记录下来后，如 何执行，执行谁的意见完全由主治医生 决定。这是传统的多学科会诊模式。 跨学科模式简单地说，就是“针 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 对一个问题，形成一个共识”。跨学科 团队成员代表不同的学科，成员收集不 同的信息提供大家分享，如康复、 社会工作者、营养师、护士与医生一起 分享信息，共同交流讨论。针对明确的 问题，如跌倒问题，谵妄问题，团队成 员方方面面都会介入，是一个“团队作 战”的模式。针对一个问题，在团队领 导的带领下，由团队小组会议讨论的形 式最后达成一个共识，实现跨学科整合 的目的。医院内跨学科管理模式是根据 不同的医疗工作内容组建不同的团队， 十分灵活。可以有急诊门诊为主的多学 科团队，老年病医师为主的多学科团队， 老年痴呆为主的多学科团队等。 建立优秀跨学科团队 陈峥教授介绍，跨学科医疗管理 模式的核心是建立优秀的跨学科团队。 跨学科团队的服务内容包括：建立多学 科团队，这个团队一定不是松散的。确 定多学科团队的领导，通过团队的领导 定期召开多学科会议；团队成员共同决 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 策，根据病情来确定治疗目标和照护计 划，最终达到治疗目标；而综合功能评 估，则是团队的工作基础。 陈峥教授强调了团队领导者的重 要性。不同的团队有不同的领导者，可 以是医生，也可以是护士或康复师。团 队领导者的任务是按照时间表安排和引 导会议，严格控制会议时间；在会议前 准备好议程并提前告知，是会议有效进 行的保证，会议的任务是什么一定要明 确，如针对营养问题或针对费用问题怎 么来解决，不能泛泛而论。团队领导者 清楚会议的目的和团队的行动目标，如 果没有目标的话，肯定是乱讨论。确保 团队每项任务都指派不同的人员，每个 人的任务是明确的；鼓励成员积极参与 讨论，互相补缺，要相互尊重，分享各 自的经验；组织和总结讨论得到的想法； 讨论中要达成共识；如果有不清楚的， 要及时询问。 “形成一个好的团队不容易。 ”陈 峥教授坦言。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 团队工作的发展一般要经历以下 几个阶段：形成阶段、激荡期、规范期、 执行期、成熟期。形成阶段人员搭配很 重要，痴呆病房、康复病房、老年急诊 科的团队的组成是不一样的。团队形成 后如何固定下来也很重要。北京老年医 院的经验是把医院的营养师、临床药师 都分别固定到指定的病区，以利团队的 稳定性。 团队冲突是不可避免的。陈峥教 授举例说，大家在跨学科共同讨论时都 会强调自己的重要性，如当出现药物影 响患者饮食的情况时，营养师就会要求 停药，而药剂师则认为，用药后就可以 改善饮食，因此加强沟通，解决矛盾， 最终达成共识很重要。如何解决冲突和 矛盾，要求团队管理者具备较高的预防、 减少和解决冲突的能力和水平。陈峥教 授认为，个人因素、专业因素、团队内 部因素、组织因素、人员增加、费用成 本增加、惯性思维、协调困难等都会影 响到团队的形成和凝聚力以及团队是否 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 能得以维持问题，因此不同地区的医院、 不同等级的医院，要根据自身实际情况 实事求是地组建跨学科团队。 一般认为，优秀团队应该具备以下 10 个特征，包括具备领导水平与管理能力 的团队领导者；团队成员之间良好的沟 通能力；有个人学习、训练和成长的前 景；有适宜的会议资源和制度保障；成 员之间相互补缺与互助团结，团队文化， 价值趋向；具备较强的个人知识水平、 阅历和教育背景；有明确的目的与方向； 以患者为中心的照护效果和质量；互相 尊重和理解各自角色，分享成果。 用好综合评估工具 陈峥教授说：“ 综合评估和跨学 科是老年医学的两个核心，所以一定要 用好综合评估工具。 ” 综合评估的内容包括：患者当前 的症状和疾病以及对功能的影响；疾病 的危险因素，筛查情况和健康促进活动； 过去有关的疾病，目前使用的药物，其 适应证和影响；最近和可能的生活的变 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 化；全面的个人和社会功能状况、家庭 状况；当前和未来的生活环境和对功能 及其预后的影响；当前照顾者的服务问 题；认知状态的客观测量；运动平衡的 客观评价；如果生病或残疾康复的现状 及预后；情绪健康与物质滥用；营养状 况和需求；服务需求与提供等。 综合评估有的是由医生来做，如 果医生时间紧张，也可以由护士去做， 还可以是团队其他不同成员自己分别做， 每个成员有每个成员评估的内容，如营 养师评估营养，康复师评估康复，药学 师评估药学，不可强求一致，要各自发 挥自己的特长。老年综合功能评估是非 常重要的，如果一个老年患者没有全面 术前评估，很有可能手术是成功的，但 如果手术后患者却因多种因素死亡了， 这就是没有做好术前评估，没有考虑到 其他可能发生的并发症，没有综合评估 手术风险。 陈峥教授认为，多学科、跨学科 评估的益处在于，一是以患者为中心， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 增加了患者和家属的满意度。知道患者 在想什么，家属在想什么，医生以患者 为本，达到患者满意的疗效。二是减少 了医患矛盾，保护了器官功能，减少了 住院时间。综合评估能够尽早对患者的 治疗方向作出正确判断。三是有助于社 会、心理、环境等复杂问题的解决，在 医疗资源的合理分配、降低医疗费用， 以及减少过度医疗等方面大有益处。综 合评估是通过来自各方的更多合力，达 到更好的效果。 每个人都有自己的责任 陈峥教授以澳洲莫纳什大学老年 科每周一次多学科讨论为例，介绍了团 队不同成员的职责和工作，并指出跨学 科团队的成员每个人都有自己的责任。 医生要汇报患者医疗上目前还存 在的问题；护士要介绍护理上还存在的 问题，如皮肤压疮等；物理治疗师要介 绍患者的康复进展情况，是否达到入院 时目标，包括患者是否有绝对卧床的， 康复师是否尽力等内容；职业治疗师则 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 要汇报患者独立生活能力评估及训练情 况，评估并训练患者独立做简餐，洗衣、 洗澡等情况；社会工作者要汇报与其家 属沟通的情况，是否存在家庭问题、经 济问题等；回家有没有人照顾，是否需 要经济资助等。个案管理师则负责为患 者联系社区，必要时找法律代言人，够 条件的向政府申请补助，资金到位后要 联系基层服务机构，给回家的老人安排 每周几次的帮助做饭、洗澡、购物等事 宜。如果患者去其他机构，如养老院、 康复院、护理院等也由其落实。药剂师 要与医生沟通患者用药；营养师负责观 察患者是否有进食困难问题以及提出解 决方案。以上人员在一起，根据各个方 面的情况，拟定患者出院时间，决定其 去向及其后续工作。 陈峥教授强调，目前中国的许多 医院还没有医务社会工作者（社工）和 个案管理师，这也成为老年医学发展的 “短板”。 医务社会工作是指综合运用社会 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 工作专业知识和方法，为有需要的个人、 家庭、机构和社区提供专业社会服务， 帮助其舒缓、解决和预防社会问题，恢 复和发展社会功能的职业活动。社工的 工作纷繁而复杂，如遇到患者欠费问题， 不可能由医生天天打电话催钱，这个工 作应由社工来完成；遇到患者后续治疗 家属意见不统一时，是继续治疗还是放 弃治疗，其中大量的沟通工作也要由社 工解释和转达。 “社工联系个人、家庭、 机构和社区，工作是特别特别重要的， 起到了润滑剂的作用。 ”陈峥教授说。 社工的工作方式一般分两种，一 种是个案工作，一种是群体工作。个案 工作包括危机介入模式、任务中心模式、 心理社会模式、行为治疗模式等。社 工一定要早期介入，解决医疗以外的、 会影响到医疗工作或引发医患纠纷的问 题。如病房发现老人突然没有家属管了， 被遗弃了或出现了欠费问题，病区就要 及时将这一情况上报给社工部；另外， 如果患者或家属因为各种原因与医院产 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 生矛盾了，在刚刚出现医患矛盾的时候， 社工即要积极主动介入，帮助协调解决 问题，尽量防止演变扩大成医患纠纷。 群体工作的内容有组织糖友俱乐部、肾 友俱乐部，对临终患者和家属进行死亡 教育等。 起源于美国的个案管理师也在老 年医学上发挥着重要的作用。个案管理 师的工作方式是，围绕信息沟通和有效 的资源整合实施连续照料，目的是合理 利用资源，保障患者的权利和鼓励自我 决定；其特点是对老年患者实施连续性 的医疗服务管理和运作。个案管理师要 完成评估、计划、实施、评价和反馈， 优化治疗方案，减少治疗费用。其关注 点是照料的质量、效果和成本。在老年 医学上，当出现费用、时间、治疗冲突 关系时，个案管理师代表医疗机构与患 者沟通治疗方面的问题；在医生面前， 个案管理师代表着患者和家属，他们更 多地了解患者的信息，通过跟医生沟通， 反映患者的诉求和经济情况等，优化治 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 疗方案，减少医疗支出。因此个案管理 师是老年医学的一个特色。个案管理师 通常是注册护士，主要工作就是有计划 地帮助患者度过疾病过程。 北京老年医院是北京市医管局直 属的三级综合医院，是北京市老年病定 点医院。医院地处海淀北部新区温泉地 区，占地 17 万平方米，院内绿化面积 达 50%以上，风景秀丽，绿树成荫，素 有“花园式医院 ”、 “天然氧吧”的美称。该 院针对老年人患病的生理、病理、心理 和社会特点，制定了老年健康综合评估 体系和多学科诊疗模式，建立了老年特 色科室：卒中单元、专门收治痴呆患者 的精神心理科、老年康复中心、老年健 康管理中心、老年失智管理中心等特色 科室。为老年人专门开设记忆减退、老 年综合评估等特色门诊，可以全方位地 满足老年人的就医需求。目前，北京老 年医院已在老年疾病急性期抢救治疗、 急性后期、慢性病的医疗和康复以及临 终关怀、老年医学的科研教学等方面取 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 得了良好成绩。 陈峥教授还介绍了近年来北京老 年医院跨学科