2013年保山市第三人民医院评审创评工作实施方案

保 山 市 文 件 保精医发2012 号 保山市第三人民医院评审创评工作实施方案 院各科室： 根据卫生部三级精神病医院评审标准（2011 年版）要求，为全面推进深 化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立精神病医院改革，促进精神病专科 医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医 疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足 人民群众多层次的精神卫生服务需求，我院正式启动三级医院达标创评工作， 为确保创建工作有序、有力、有效推进， 现结 合我院实际情况，特制定本方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表” 重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观， 认真按照原卫生部三级精神病医院评审标准及省卫生厅工作要求，切实做好 第三人民医院 心理卫生中心 精神病医院 2 各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、 诊疗效果、技术 水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，进一步完善医院科学管理 长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续 发展。 二、组织保障 1.成立以院长为组长的医院评审工作领导小组（见附件 1），分管领导主抓， 职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责医院评审工作的 领导、组织及督查工作。 2.成立医院评审工作办公室（见附件 2），负责医院评审的具体工作，制定 全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等 级评 审工作，收集整理、汇总 分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所 需的各种相关资料。做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协 调运作工作。 3.在医院的统一部署下，各科室成立医院评审工作小组，在科长、科主任 和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达 标计划、医院 阶段性工作安排及相关资料准备工作。 4.各科室、各病区负责人，要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排 和要求，及时进行部署、落实，加大督促指 导 、检查考核力度，做好 资料收集 整理、建册归 档工作。 三、目标任务 1.顺利通过省卫生厅对我院三级乙等精神病专科医院的评审。 3 2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理， 建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队， 促进医院全面、协调、可持续发展。 四、工作步骤与要求 宣传动员、学习实施方案和三级精神病医院评审标准、三级精神病 医院评审标准实施细则阶段（2012 年 11 月-2013 年 2 月） 1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求， 成立评审达标工作领导小组、办公室，明确责任人，将三级精神病医院评审 标准实施细则落实到相关科室责任人。 2.各病区、职能科室组织人员认真学习实施方案、三级精神病医院评审 标准和三级精神病医院评审标准实施细则，对医院评审工作进行培训， 充分了解此次医院评审标准及评审方法，使各科室能够结合自身职能以及以 往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，更好地找出差距、持续改 进。 3医院等级评审办公室根据三级精神病医院评审标准实施细则内容， 制定医院各科室 2013 年目标责任书，病召开医院各科长、主任、护士长会议， 修订并签署 2013 年目标责任书。 自查准备、自评整改阶段（2013 年 3 月2013 年 10 月）（分 3 阶段进行） 第一阶段：（2013 年 3 月5 月） 4 1.医院组织评审办工作人员参加国家有关三级精神病医院评审的相关培 训班，认真学 习医院评审相关知识。组织医院二级以上领导班子成员到附近 已开展等级医院评审工作的医院进行参观、学习，借鉴其他医院的成功经验， 将我院评审创评工作做好、做实。 2.各病区、各职能科室按照三级精神病医院评审标准实施细则及近三 年医院管理年活动等省卫生厅专家组意见，结合医院具体情况，大力推进医 院评审创评工作，每周有工作重点，每月有检查考核。 3.科室对照评审标准实施细则结合 2013 年目标责任书，逐项分析，查 找存在问题， 认真落实实施计划与具体措施，保证达标。各科室的评审工作 小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照评审标准实施细则，把本科 室、本专业要求的全部标准逐项分析、逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定 方法、逐条落实、 责任到人，应用 PDCA 使医院各项工作得以持续改进。针 对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。 4.科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一 解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议 4 月 30 日 前报院评审办。 5.各临床、医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作 制度，重点抓好 2013 年法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行， 切实按照 12 个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医 疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、 5 有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续 性。 6.各级（质量）管理组织要充分履行职责，认真开展（质量）管理活动，2013 年的质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改 进及再评估、 再改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、流程的再造、质量的 持续改进过程。 第二阶段（2013 年 6 月10 月） 对各科室上报医院的内容进行讨论、调度，统一部署，协调解决。力争在 评审期内达到评审标准实施细则的要求。 第三阶段（2013 年 11 月12 月） 院评审办将指导各科室对评审资料进行集中整理、装订，邀请省内有关 专家，模拟卫生厅评审方式，进行第一次全院性评审达标自评，对医院评审 达标工作进行全面考评验收，找出薄弱环节进行限期整改。 五、工作要求及考核重点 1.评审资料和准备工作以评审标准实施细则为准。各科室要按照评审 标准实施细则，参照医院评审工作的推进计划制定本科室的创建时间推进 表，同时逐项 分析，逐条落实，需要 书面分析材料的必 须完善，需要统计数据 说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公 室协调办理。 2.为了更好地推动医院评审达标工作顺利进行，医院评审达标工作将纳 入每月的目标考核管理，根据实施方案和评审标准实施细则，对各科室的 6 评审达标工作及进展情况进行考核，对没有按照工作推进表完成任务的科室， 扣除当月的考核分。 3.医院评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进 展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医 院将严格实行责任追究。 4.评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各分管院领导负责 分管部门的评审工作，同时负责督导工作，涉及到多科室多部门的检查项目， 交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。医院评审领导小组、 医院评审工作办公室、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开调 度会议，研究分析、制定工作落实方法， 总结 分析工作开展情况。 5.评审达标具体工作按评审标准实施细则中明确的责任科室和科主任 负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工 作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有 效。评审达标 工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉 献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全 院职工晋级、晋职、 调岗 的重要依据。 6.医院评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职 工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕医院评审中心工作， 严格按照评审标准实施细则和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本 职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以 实际 7 行动弥补不足，做细、做实、做好各 项工作，团结一心， 为医院评审达标作出 贡献。 附件：1.医院评审工作领导小组 2.医院评审工作办公室 保山市第三人民医