胃肠间质瘤的手术治疗

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 胃肠间质瘤的手术治疗 【摘要】目的:总结手术治疗的经 验与体会，寻求合理的手术治疗胃肠问 质瘤(GIST)的方法。方法:44 例 CDll7 或 CD34 阳性的 GIST 患者中男 22 例， 女 22 例，其中胃间质瘤 24 例，小肠间 质瘤 8 例,十二指肠间质瘤 4 例，直肠间 质瘤 3 例，小肠系膜间质瘤 2 例，结肠 系膜间质瘤 1 例，腹膜后间质瘤 l 例， 盆腔间质瘤 1 例。分别采取胃部分切除、 胃大部切除、小肠肠段切除、胰十二指 肠切除、十二指肠部分切除、十二指肠 切开肿瘤切除加胃部分切除、直肠切除、 后腹膜肿块切除、盆腔肿块切除、联合 脏器切除等术式。结果除 l 例盆腔巨大 间质瘤未能完整切除外，其余肿瘤均能 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 肉眼观无残留切除，中高危患者术后辅 以靶向治疗，生存中位数超过 2 年。结 论:胃肠间质瘤手术治疗的关键在于完整 切除。小于 2 cm 的胃间质瘤疑似病例 是否手术应视肿瘤位置而定。某些部位 如十二指肠的间质瘤，手术时既要考虑 足够的切缘边距，又要规避手术的巨大 风险和尽量保留器官的功能。GIST 复 发后是否再次手术，应根据肿瘤对靶向 药物治疗的反应而定。 中国论文网 /6/view-12958017.htm 【关键词】胃肠间质瘤；手术治 疗 Surgical treatment of gastrointestinal stromal tumor ZhangCaiyun 【Abstract】Objective: To evaluate the efficacy of surgery in the treatment of gastrointestinal stromal tumor. Method: A retrospective study was conducted in 44 GIST patients with -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 positive DD117 OR CD34 expression. The patients included 22 men and 22 women. Regarding tumor location, 24 were located in the stomach, 8 in small intestine, 4 in duodenum, 3 in rectal, 2 in small bowel mesentery. Segmental gastric resection, subtotal gastrectomy, segmental resection of small intestine, local exision of Whipple were performed. Results: Curative resection were carried out in 43 patients, 1 patient could undergo curative resection because of pelvic metastasis. Imatinib mesylate was administered for high-risk patients. The median survival was 2 years. Conclusion: Surgical resection including en bloc resection of locally tumors remains the only curative treatment of GIST, adjuvant treatment with imatinib mesylate following surgical resection can reduce the risk of recurrence. 【Keywords 】 Gastrointestinal -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 stromal tumor, surgical treatment 【中图分类号】R525 【文献标 识码】B 【文章编号】1005-0515(2011) 05-0025-02 在临床实践中，我们体会到不同 部位不同大小的 GIST 手术难度及风险 各不相同，手术的对策及方法也因具体 情况而异。认真总结和分析不同类型的 GIST 的手术治疗方法，对临床工作有 一定指导意义。我科于 2003 年 12 月至 2010 年 6 月对收治的 44 例胃肠间质瘤 (GIST)患者行手术治疗。报告如下。 1 资料与方法 11 一般资料 44 例患者中男 22 例，女 22 例。年龄 2780 岁。平均年 龄为 507 岁。病种分布见表 l。肿瘤 大小：小于 2 cm 6 例； 5 cm l0 例； 10 cm 21 例；10cm 以上 7 例。44 例 中 41 例 CDll7 阳性，40 例 CD34 阳性。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 表 1 病种分布 病种 例数 转移侵犯情况 胃间质瘤 24 1 例并后腹膜转移 瘤 小肠间质瘤 8 1 例侵犯直肠 十二指肠间质瘤 4 1 例侵犯胰头 及横结肠 直肠间质瘤 3 1 例为术后复发并 左输尿管侵犯 小肠及结肠系膜间质瘤 3 无 后腹膜间质瘤 1 无 分腔间质瘤 1 全盆腔侵犯 12 手术方法: -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 121 胃间质瘤本组 24 例患 者中，肿块小于 2 cm 者 10 例均行局部 切除术，不需行消化道重建。肿块 34 cm 者 4 例，行胃部切除，需行消化道 重建。610 cm 者 8 例，行远端或近端 胃大部切除术，术中大多切除大小网膜， 不行淋巴清扫。l 例肿块 15 cm，行全胃 切除术。l 例胃体后壁肿块 4 cm，并有 左侧后腹膜 l0 cm 实质性肿块，术中行 胃部分切除加腹膜后肿块切除术。 122 十二指肠问质瘤本组 4 例中因肿瘤部位、大小及侵犯情况各不 相同，所选择的手术方式也各不相同。 l 例女性患者，十二指肠降部上段 3 cm X4 cm 肿块，行十二指肠球部、降部部 分切除及胃空肠吻合术。1 例女性患者 十二指肠降部黏膜下 3 cm x 5 cm 肿块， 行十二指肠降部切开肿块局部切除，胃 部分切除胃空肠吻合术，胆总管切开 “T”管引流术。另有两例女性患者，1 例 为十二指肠降部 10 cm 肿块，侵犯胰头 及横结肠，行联合脏器切除(胰十二肠 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 切除加横结肠部分切除术)；另一例为 十二指肠降部及水平部 6 cm 实质性肿 瘤，行胰十二指肠切除术。 123 小肠间质瘤及小肠结肠 系膜间质瘤本组 8 例小肠问质瘤，3 例 小肠及结肠系膜间质瘤，一般行肠段切 除术及相应系膜切除。其中 1 例女性患 者，术前表现为直肠外盆腔肿块，术中 发现空肠肿块侵犯直肠，行联合脏器切 除一空肠肠段加直肠切除术。 124 直肠间质瘤本组 3 例患 者，l 例为盆腔包块，术中探查时发现 直肠上段肿块，行直肠部分切除术。l 例男性患者为直肠下段距肛缘 2 cm 黏 膜下 4 cm5 cm 肿块，并瘤体内出血， 行保留肛门括约肌的直肠切除，乙状结 肠肛管吻合术。l 例女性患者为直肠间 质瘤术后复发，合并左输尿管侵犯，术 中切除直肠肿块及受累的输尿管，并行 输尿管和消化道重建。 125 后腹膜及盆腔间质瘤本 组 1 例腹膜后间质瘤行肿块切除术。l -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 例男性患者，巨大肿块占满盆腔，因与 邻近脏器血管侵犯，无法完整切除，仅 行肿块部分切除，术后服用格列卫靶向 治疗。 2 结果 除一例盆腔巨大间质瘤未能完整 切除外，其余肿瘤均完整切除。1 例女 性直肠间质瘤并输尿管侵犯患者，术后 不到 l 年复发死亡。本组 28 例高、中危 患者中，20 例术后服用格列卫靶向治疗。 能随诊的患者，术后中位生存期超过 2 年。 3 讨论 31GIST 危险度的术中评估术 中对肿瘤的危险度(良恶性度)应进行评 估，以利于选择最恰当术式。如胃肿瘤 大于 5 cm，肠肿瘤大于 3 cm，黏膜面 溃疡，肿块坏死出血及黏液囊性变，侵 犯邻近器官等，均考虑为中、高危险度， 手术范围应偏大。如肿块较小，表面光 滑，界线清楚，孤立存在，则危险度低， 术中切除应尽量考虑保留器官功能。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 32 关于术前活检关于 GIST 是 否术前活检目前争议较大1。笔者认为， 经皮穿刺活检应尽量避免，以免内出血 或肿瘤播散。如肿块位于消化道黏膜下， 可尝试活检。 33 胃肠间质瘤的手术指征一 般认为2，GIST 不论大小都有恶性潜 质。凡是术前确诊为间质瘤均应手术， 但 GIST 往往术前难以确诊，多为“疑似” 病例，大多数胃问质瘤的患者均是在胃 镜检查时“意外 ”发现，所以小于 2cm 的 问质瘤多见于胃。对于胃镜发现的黏膜 下肿块应常规行超声内镜检查。如提示 为黏膜下、肌层或浆膜下实质性肿块， 边界较清晰者，应高度怀疑 GIST。对 于小于 2 cm 的疑似病例，只要肿瘤部 位有利于用简单方法切除，可考虑开腹 手术或腔镜手术。如果肿瘤位于胃底、 贲门或幽门管等部位，估计手术时要行 创伤较大的消化道重建，这类疑似病例 还是观察随诊为宜。 34 GIST 手术切除应强调“ 完整 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 性”术前影像学检查显示边缘清晰时可 行手术切除。如果肿瘤边界不清估计难 以完整切除，应术前行新辅助靶向治疗。 一旦出现明显边界时再手术切除。如术 中发现肿瘤侵犯其他器官时，不要强行 分离粘连侵犯的部位，最好行联合脏器 切除，以保证肿瘤切除的完整性3。本 组 1 例十二指肠水平部 l0 cm 间质瘤， 术中发现侵犯胰头及横结肠，采用整块 切除胰头十二指肠及部分横结肠，术后 靶向治疗，术后 2 年未见复发。另一例 女性患者，术中发现空肠肿瘤侵犯直肠 上段，行空肠上段及直肠整块切除，术 后 3 年未复发。如果手术中发现肿瘤巨 大，侵犯重要器官，无法完整切除，是 否行“减积”手术笔者认为最好不要强行 “挖除”，以免造成肿 瘤广泛播散，术中仅行活检术， 术后靶向治疗。如果靶向治疗有效，瘤 体缩小，边界变清晰，可考虑行再次手 术切除。 35 关于 GIST 切除时切缘距肿 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 瘤的距离 GIST 切除时原则上要保证 2 cm 或以上的距离4。某些低危的小肿 瘤，如小于 2 cm 的胃问质瘤，术中为 尽量简化手术，保留器官的功能和解剖 形态，切缘可以小于 2 cm，不至于影响 疗效。对于某些特殊部位的肿瘤，如十 二指肠降部或低位直肠的 GIST，为了 尽量避免行风险较大的胰十二指肠切除 术和保留肛门功能，应视十二指肠肿瘤 距十二指肠乳头的距离、直肠肿瘤距肛 门的距离、以及肿瘤的大小和危险度来 综合考虑切缘距离。如十二肠降部肿瘤 估计为中、低危险度，为避免影响十二 指肠乳头而行胰十二指肠切除术，可考 虑行局部切除，切缘距离不必强求 2 cm。本组 1 例女性，肿瘤 4 cm2 cm 位 于十二指肠降部上段，术中行十二指肠 球部及降部上段切除和胃空肠吻合术， 切缘略小于 2 cm，却避免了胰十二指肠 切除术。另一例女性患者，十二指肠降 部乳头上方前内壁一 5 cm X 3 cm 椭圆 型包块，肿块基底宽位于黏膜下，大部 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 分瘤体突出于肠腔内，如要保证 2 cm 的切缘，势必要行胰十二指肠切除术。 笔者根据肿瘤的生长方式，估计肿瘤为 中低危险性，行十二指肠降部切开，肿 瘤局部黏膜下切除，加行胃部分切除、 胃空肠毕氏吻合术、胆总管切开“T” 管引流术。另外两例十二肠间质瘤，因 肿块大，侵犯邻近器官，术中评估为高 危性肿瘤，果断选择胰十二指肠切除术。 36 关于复发性肿瘤的手术 GIST 复发为难治性病例。是否手术和 何时手术难以掌握。本组 l 例老年女性， 直肠上段间质瘤术后，服格列卫 3 个月 停用，术后 1 年余复发，肿瘤侵犯左输 尿管。在家属的强烈要求下，行再次手 术。术中完整切除肿瘤及受累的输尿管。 术后患者未行靶向治疗。术后不到 1 年 因肿瘤复发而死亡。本例教训说明 GIST 复发后，应首先行靶向治