2012年新型农村合作医疗制度

召政文2011 152 号 南 召 县 人 民 政 府 关于印发全县 2012 年新型农村合作医疗制度 实施方案的通知 各乡镇人民政府，县政府有关部门： 南召县 2012 年新型农村合作医疗制度实施方案已经县政 府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 二 O 一一年十二月二十六日 - 2 - 南召县 2012 年新型农村合作医疗制度 实 施 方 案 为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民 受益水平，推进新农合制度建设，根据河南省卫生厅、河南省财 政厅、河南省中医管理局关于印发河南省新型农村合作医疗统 筹补偿方案（2012 年版）的通知（豫卫农卫2011 21 号）精神， 结合我县实际，特制定 2012 年新型农村合作医疗制度实施方案。 一、基本原则 （一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。各级财政补 助资金主要用于住院大病医疗费用补助，适当用于小额医疗费 用补助。 （二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。最大 程度地提高新农合基金使用率，又避免出现基金透支，确保基金 安全。 （三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简 化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。 （四 ）坚 持 合 理 利 用 卫 生 资 源 。适 当 拉 开 不 同 级 别 医 疗 机 构 的 起 付 线 和 补 偿 比 例 ，合 理 分 流 病 人 ，引 导 病 人 到 基 层 医 疗 机 构 就 诊 。 - 3 - 二、筹资标准 2012 年，参合农民人均筹资总额为每人每年 290 元。各级财 政对参合农民的补助标准为每人每年 240 元，农民个人缴费标 准为每人每年 50 元。 三、补偿模式 我县 2012 年新农合补偿仍实行“大病统筹+门诊家庭账户+ 门诊统筹” 模式。大病 统筹基金用于参合 农民的住院费用按比例 补偿，家庭账户基金用于参合家庭成员的门诊费用直接补偿，门 诊统筹基金用于参合农民在乡镇卫生院的门诊费用按比例补偿 和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生所一般诊疗 费补偿。 四、基金使用分配 （一）大病统筹基金。年人均 210 元，占基金总额的 72.41%， 用于参合住院病人大额医疗费用补偿和住院分娩定额补偿。 （二）家庭账户基金。年人均 50 元，占基金总额的 17.24%， 用于参合农民小额门诊医疗费用补偿。 （三）门诊统筹基金。年人均 30 元，占基金总额的 10.35%， 用于在乡镇卫生院开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的 乡镇卫生院、村卫生所一般诊疗费补偿。 五、基金补偿范围 新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。下列医疗 - 4 - 费用不纳入新农合基金支付范围: （一）应当由公共卫生负担的； （二）应当从工伤保险基金中支付的； （三）应当由第三人负担的； （四）因 故 意 犯 罪 、酗 酒 、吸 毒 、自 杀 、自 残 、斗 殴 等 造 成 的 ； （五）在境外就医的； （六）超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗 服务设施范围目录范围的。 医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三人或第 三人无能力支付的（必须有公安、民政部门或其它相关部门的有 效证明），由新农合基金按规定先行支付。新农合基金支付后，有 权向第三方追偿。 六、补偿标准及办法 （一）住院补偿 1、在 本 县 乡 级 定 点 医 疗 机 构 住 院 超 过 三 日 （死 亡 、孕 产 妇 、 急 诊 抢 救 、重 症 转 诊 者 例 外 ，下 同 ）者 ，纳 入 补 偿 范 围 的 住 院 医 疗 费 用 （下 同 ）起 付 线 为 100 元 ，100 元 以 下 部 分 （含 100 元 ）不 予 补 偿 ，超 过 起 付 线 部 分 补 偿 90%。 2、在 本 县 县 级 定 点 医 疗 机 构 住 院 超 过 三 日 者 ，起 付 线 为 400 元 ，400 元 以 下 部 分 （含 400 元 ）不 予 补 偿 ，超 过 起 付 线 部 分 补 偿 80%。 - 5 - 3、在 市 级 类 定 点 医 疗 机 构 （二 级 及 二 级 以 下 医 院 ）住 院 超 过 三 日 者 ，起 付 线 为 700 元 ，700 元 以 下 部 分 （含 700 元 ）不 予 补 偿 ，超 过 起 付 线 部 分 补 偿 70%；在 市 级 类 定 点 医 疗 机 构 （三 级 医 院 ）住 院 超 过 三 日 者 ，起 付 线 为 1000 元 ，1000 元 以 下 部 分 （含 1000 元 ）不 予 补 偿 ，超 过 起 付 线 部 分 补 偿 70%。 4、在 省 级 类 定 点 医 疗 机 构 （二 级 及 二 级 以 下 医 院 ）住 院 超 过 三 日 者 ，起 付 线 为 1000 元 ，1000 元 以 下 部 分 （含 1000 元 ） 不 予 补 偿 ，超 过 起 付 线 部 分 补 偿 65%；在 省 级 类 定 点 医 疗 机 构 （三 级 医 院 ）住 院 超 过 三 日 者 ，起 付 线 为 2000 元 ，2000 元 以 下 部 分 （含 2000 元 ）不 予 补 偿 ，超 过 起 付 线 部 分 补 偿 65%。 5、在 省 外 定 点 医 疗 机 构 住 院 超 过 三 日 者 ，起 付 线 为 2000 元 ，2000 元 以 下 部 分 （含 2000 元 ）不 予 补 偿 ，超 过 起 付 线 部 分 补 偿 65%。 6、最高支付限额（封顶线）。每年每人补偿封顶线以当年实 际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到 15 万元。 7、参合农民在门(急)诊检查后随即住院的，其门诊费用可纳 入本次在该院的住院费用一并补偿。参合农民一年内住院两次 及以上者，从第二次住院起，起付线减半计算；14 周岁以下（含 14 周岁）儿童在县级医疗机构住院的，补偿起付线在 400 元基础 上降低 50%；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿 起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低 100 元。 - 6 - 对符合条件享受两项及以上起付线优惠的参合人员，只能享受 最高级别的一项优惠。 8、精神病人在南阳市精神病院住院治疗，起付线和补偿比 例按县级定点医疗机构执行。 9、在县结核病防治机构就诊的结核病人或疑似结核病人， 除享受国家结核病项目优惠外，不在免费范围的门诊医疗费用 纳入门诊统筹补偿范围，补偿比例为合理医疗费用的 60%，每年 每人最高限补 1200 元。在市结核病防治机构住院的结核病人， 补偿起付线和补偿比例按照县级定点医疗机构的补偿标准执行。 10、在县、乡艾滋病定点救治医疗机构住院的参合艾滋病患 者，除享受国家艾滋病免费治疗外，不在免费范围的合理医疗费 用，按同级新农合住院补偿标准给予补偿，并不再扣除起付线。 11、符合补偿政策的意外伤害住院病人，住院医疗费用补偿 金额按补偿标准减半执行。但下列情况，按一般疾病给予补偿， 不再减半：一是符合补助政策的意外伤害病人，如烧伤、气管异 物、食物或药物中毒、一氧化碳中毒、蜂蜇伤、蛇咬伤等病人；二 是 7 岁以下及 70 岁以上外伤病人(周岁)只要符合补助政策，补 助金额不再减半（提供不出年龄的有效证明者，仍按减半执行）； 三是意外伤害病人后续治疗如去钢板等，也按正常疾病补助。但 外伤后各医院之间的转院治疗及一次未治愈的间断住院治疗， - 7 - 仍按减半补助。 12、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而 未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲 身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母 亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。 13、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励住院分娩，对参 合孕产妇住院分娩实行定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国 家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩先执行项目规定的补 助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住 院平产，在乡级定点医疗机构住院的实行限价内(限价 550 元)定 额补偿 250 元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额 补偿 400 元。对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标 准执行。 对于“降消 ”等其他政策 规定费用优惠的医 疗项目，先执行优 惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿， 但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。 14、提高重大疫病保障水平。继续落实提高农村儿童重大疾 病保障措施，在此基础上，根据国家统一部署，还会扩大重大疾 病保障范围，具体病种及补偿方案另行制订。 15、积极支持按病种付费改革。县医院作为新农合按病种付 费试点单位，对已确定的按病种付费病种在审核补偿时不再要 - 8 - 求出具“一日清 单” 等收 费明细单据，只需根据病种付 费标准，凭 出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。其他各定点医疗机构 可结合实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确、个体 差异较小、治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行 单病种限价管理。在单病种选定基础上，要合理确定限价标准及 定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。 （二）门诊家庭账户补偿 家 庭 账 户 资 金 由 家 庭 成 员 共 同 使 用 ，用 于 参 合 农 民 家 庭 成 员 在 本 县 定 点 医 疗 机 构 门 诊 医 疗 费 用 支 出 。家 庭 账 户 资 金 结 余 可 结 转 下 年 度 使 用 ，但 不 允 许 用 于 冲 抵 下 一 年 度 参 加 合 作 医 疗 缴 费 资 金 。 （三）门诊统筹补偿 门诊统筹的补偿水平要与当年安排的门诊统筹基金规模相 适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。对医疗机构实行“总 额预算控制、包干使用、超支不补”，对 病人实行“ 按比例补偿、单 日和年度封顶”。 各乡镇根据参合人数，从基金总额中每人提取 30 元用于门 诊统筹补偿。其中乡镇卫生院人均 23 元，用于门诊医疗费用及 一般诊疗费用补偿；村级人均 7 元，用于实行基本药物零差率销 售的村卫生所一般诊疗费用补偿。 参合农民家庭账户资金用完后，在户口所在地乡镇卫生院 - 9 - （城郊乡参合农民在县中医院）门诊治疗的，按医疗费用的 50% 给予补偿（自费药品及诊疗项目除外），一般诊疗费的补偿办法 仍按召政卫2011 73 号文件执行。为控制 门诊医疗费用，个人单 日门诊补偿不得超过 35 元（含一般诊疗费用补偿），年度个人门 诊统筹补偿封顶线为 250 元，可在家庭成员内调剂使用，达到封 顶线后，门诊就诊费用由病人自付。恶性肿瘤、慢性肾病、期 以上高血压病、冠心病、糖尿病、急性脑血管病后遗症、慢性阻 塞性肺气肿及肺心病等慢性病人年度门诊统筹不受封顶线限制。 村级实施一般诊疗费用补偿，要建立财务账目，建全门诊日 志登记及处方书写制度。一般诊疗费用补偿要单独建立台账并 实施网上审核结报，严禁造假、分解诊疗次数、重复收费等违规 行为的发生，原则上每人每日只能补偿一次。各乡镇合管办要切 实加强对村级一般诊疗费用收取及报销补偿等环节的监管和相 关资料的审核，确保村级门诊诊疗补偿新机制得到有效落实。 七、特殊病种大额门诊医疗费用补偿 为解决部分参合农民因患特殊病种门诊治疗费用负担过重 问题，将癌症病人门诊放化疗、慢性肾功能不全病人门诊透析治 疗、器官移植病人抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、重型 精神病、类风湿性关节炎、硬皮病、肝硬化失代偿期等特殊病种， 纳入住院大额统筹补偿范围。根据就诊医疗机构不同，按住院补 - 10 - 偿标准进行补偿，年度内只扣一次起付线。申请补偿时需持患者 身份证、合作医疗证、诊断证明及门诊票据、处方底联等，直接 到县合管办审核办理。 八、完善便民服务措施 （一）落实跨区域即时报结政策。在省、市级定点医疗机构实 现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，进一步推进 省辖市间新农合跨区即时结报，不断完善即时结报工作程序，规 范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病 就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。 （二）严格控制转诊转院管理。参合农民患病在县内定点医 疗机构就诊，不需办理转诊手续。在县外医疗机构住院的，按照 河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（豫卫农卫 20101 号）， 严格执 行逐级转诊制度。参合患者 转诊至市级医疗 机构的，由县级医疗机构出具转诊证明，参合患者转诊至省及省 外医疗机构的，由市级医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构 根据参合患者转诊证明办理转诊手续。未经批准和备案，不符合 转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，补偿比例在同级医疗 机构补偿标准基础上下降 10 个百分点。对转往即时结报定点医 疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统 中录入转诊详细信息并上传省新农合信息系统，同时打印统一 格式的电子转诊单。参合人员凭省新农合信息系统的转诊信息 - 11 - 和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电 子转诊单由定点医疗机构存档备查。 参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行 正常转诊的，可先住院治疗，但应在 3 个工作日内由所住定点医 疗机构主动告知并协助其联系户口所在地县合管办补办电子转 诊，不需补办纸质转诊手续。 儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工 作有关规定执行。 （三）加强信息化建设。县、乡新农合管理经办机构和定点医 疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能， 确保相关数据和基本信息传输畅通。2012 年，所有村级定点医疗 机构要全部建立新农合信息管理系统，并与县级新农合信息管 理系统实时联接，进一步方便参合人员就诊和补偿。 九、加强定点医疗机构监管 县卫生行政部门和新农合管