2013年乳腺癌st gallen共识(中文版)

2013年乳腺癌St Gallen共识（中文版） 早期乳腺癌个体化治疗： 2013早期乳腺癌治疗国际专家共识亮点 广东省中医院大学城医院乳腺科 陈前军翻译 在早期乳腺癌局部与区域治疗领域，第13届St Gallen 国际乳腺癌会议 （2013）回顾并认可了重要的新临床证据，这些证据支持更小创伤的 腋窝评估手术与更短的放疗周期。此次会议细化了HER2基因无扩增 或过表达的luminal型乳腺癌的分类与处理，但对HER2阳性乳腺癌与 “三阴乳腺癌 ”的系统治 疗方面基本上维持原来的推荐。 专家组还是接 受既往的根据临床-病理因子的乳腺癌亚型替代分类方法，同 时指出， 在那些能够用多基因分子分析的地区，许多医生更愿意基于后者来 对luminal型乳腺癌决策是否化疗，而不是前者。几个多基因分子分析 技术已经被确认可以提供准确和可重复的预后信息，并在某些情况 下，还可以预测对化疗的反应。当前，在 许多情况下，由于其昂贵的 成本与技术层面的限制阻碍了这些技术的推广运用。本文呈现了此 次会议专家组对早期乳腺癌领域广泛的治疗建议。这些建议并不意 味着每个专家组成员都同意：的确，在超过100个问题中，只有一个问 题（曲妥珠单抗辅助治疗时间）得到了专家组100的同意。事实上， 各项建议都得了专家组成员不同程度的支持，详细情况会体现在下 文的文字描述中以及补充附录S1的投票记录中（可登陆Annals of Oncology online查阅）。与以前一样，我们认为具体的临床治疗决策应 考虑到具体临床中疾病程度、宿主因素、患者意愿以及社会学和经济 学因素。 关键词: 手术，放疗，系统辅助治疗，早期乳腺癌 ，St Gallen 共识， 亚 型 前言 自2011年St Gallen 共识1以来，早期浸润性乳腺癌不同治疗领域的循 证医学证据都涌现出重大进展。基因图谱2显示乳腺癌具有异质性， 也提示基因研究可能告知我们如何进行治疗决策，例如芳香化酶抑 制剂的使用方面3，4。在减少腋窝清扫的必要性研究领域也有了进 一步的数据支持5，6。在2012年ESMO会议中公布的研究探讨了 HER2阳性乳腺癌辅助曲妥珠单抗治疗的最佳时间 7，8。ATLAS研 究探讨了他莫昔芬辅助治疗时间，提出了延长它莫昔芬治疗至10年 与5年相比可使患者显著获益 9。 St Gallen 2013:新闻与 进展 第13届St Gallen国际乳腺癌会议于2013年3月在瑞士St Gallen举行， 来自95个国家约3700人参加了本次大会，来自世界各地的乳腺癌不 同研究领域的顶尖专家进行学术演讲。大会的总结阶段，在Aron Goldhirsch教授和 Eric P.Winer教授主持下，由来自21个国家的51个专 家组成的专家组（见附件1），对大会演讲中涉及的新的信息进行了讨 论以及对未来2年将会被广泛运用的治疗推荐进行了思考。与以往一 样，此次会议有一个明确的方法来处理专家组专家的利益冲突（见附 录2）。 表1汇总了在大会上演讲的主要内容。 在局部治疗领域，近来研究支持更小损伤的局部处理趋势。例如，对 于前哨淋巴结微转移的患者65、前哨淋巴结1-2枚宏转移且术后接 受全乳放疗的保乳手术患者66可以安全地避免进一步的腋窝清扫 (表1) 。 两个大型研究68, 69 支持短疗程全乳放疗的安全性与有效性（总剂 量40 Gy 15次分割或总剂量42.5 Gy16次分割），这种放疗策略在方便 性以及医疗成本方面优于以前的标准放疗，即总剂量50Gy ，25次分 割。 在系统辅助治疗的几个方向上也有了新的数据。ATLAS 试验报告10 年的三苯氧胺辅助治疗优于5年9。在强化辅助内分泌治疗研究 （MA.17）中，进一步的随访数据显示那些在疾病 诊断时为绝经前，但 在5年三苯氧胺治疗后达到绝经状态的患者更容易从后续的来曲唑强 化治疗中获益 86。 有两个试验对HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗的最佳治疗时间进行了研 究。HERA试验7 的研究表明与1年曲妥珠单 抗相比， 2年曲妥珠单抗 并未使患者得到更多获益，而PHARE 试验8未能证实6个月曲妥珠 单抗非劣效于1年的曲妥珠单抗。因此，HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗 的标准治疗时间仍然是1年。 早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）对化疗与未化疗临床研究进行的 荟萃分析18并未能确定哪些人群可以避免化疗。这个结论与基于类 似21基因复发评分（RS）的个别临床试验以及一些临床研究的前瞻性/ 回顾性分析的结果并不一致。此外，与当前我们临床实践中看到的以 现代内分泌治疗方案作为核心治疗的luminal型乳腺癌相比，那些纳 入到EBCTCG分析的所有临床试验未化疗组人群的复发风险似乎要 高很多。EBCTCG分析报告指出：“目前的肿瘤基因表达标记物或定量 免疫组化法所提供的信息仍不能帮助我们预测乳腺癌复发风险或/和 化疗敏感性”18。随后相应的评论93 ，94对EBCTCG结论提出了不 同的解释。 乳腺癌亚型 表2汇总了被大会专家组采纳的基于临床-病理定义的乳腺癌亚型，表 3则汇总了专家组对不同亚型系统治疗的选择。 在过去的2年中，采用基因表达谱来对luminal型乳腺癌进行区分方面 积累了进一步的证据。许多不同的多基因分析技术为乳腺癌提供了 预后信息，而这些信息主要是来源于上述基因分析中的增殖相关基 因97 ，这就说明在任何乳腺癌替代分类中细胞增殖状态测定的必要 性。 在luminal型乳腺癌中，21基因RS不仅可以预测预后，还可以用来预测 在内分泌治疗基础上加用化疗的有效性。21基因RS技术，或许还有其 它多基因分析技术能够帮助我们找出那些从化疗中无获益人群，因 为这些患者的肿瘤生物学特性决定了这些肿瘤对化疗药物无反应。 目前能看到的关于21基因RS的研究主要是对既往随机临床试验的回 顾性分析75，76，其中包括HER2阳性和HER2阴性的人群。最近的 一份报告显示，被70-基因表达谱定义为“预后好”的人群，即使她们没 有接受化疗，5年的预后也非常好49。 在ER+HER2-乳腺癌患者治 疗中，那些可以运用多基因分析技 术的地 区临床实践已经依据多基因分析结果来进行是否化疗的临床决策。 70基因分析技术的研究结果有分歧，而21基因RS技术的研究却没有 出现分歧的结果。21基因RS 技术中一个悬而未决的 问题是判断需要 接受化疗的RS评分的标准问题：在前瞻性/ 回顾性研究75，76 中，只 有高RS分值（ 31）的人群从化 疗中显著获益，而分 值非常低的正在 进行前瞻性的研究，并已经在临床实践中开始运用。对于许多地区， 这些多基因分析技术的成本仍然过高。 会议后，在准备本文稿期间，一些专家组成员就多基因分析技术能够 更广泛运用的可能性展开讨论。成本-效益研究已 经在美国 98，99、 加拿大100-104、以色列105 、UK106和德国107，108 等国家展开。 这些研究已经从节省成本到每质量调整生命年（QALY）花费少于60 000美元的增量成本效益比（ICER）等诸多方面进行了评估。日本的一 项对70基因检测技术的研究 109发现每QALY的ICER为40 000美元。 这些评估将不仅对基因检测成本敏感，还对那些通过基因检测而避 免化疗人群的净比例敏感，以及对原本应给予的细胞毒性治疗方案 成本敏感。这些报告多数是从卫生保健系统或第三方付款人的角度 来研究的，从而为这些机构可能会越来越多支持多基因检测带来了 希望。近日有报道称，英国国家卫生医疗质量标准署（UK National Institute for Clinical Excellence）正在与供应商进行保密的定价接洽， 并已颁布一项关于21基因RS可用于确定淋巴结阴性乳腺癌患者化疗 指征的建议草案，不过这一消息未得到证实。于此同时，在很多情况 下，患者只能自费来进行多基因检测，因此，从全球范围来看，在未 来短时间内多基因检测技术仍然无法运用于广大的早期乳腺癌患者。 对于这些不能进行多基因分析的患者，专家组相信被St Gallen 专家组 连续采纳的基于临床-病理检测，即表2中所示的运用免疫 组化法 （IHC）的乳腺癌替代分类将被更广泛地接受，尽管 该方法尚缺乏充分 的验证，但其检测成本较低。 专家组认为区分luminal A型（内分泌治疗较 敏感、惰性、 预后较好）与 luminal B型（内分泌治疗较差、侵袭性较强、预后较差）的主要目的是 区分这两种人群之间辅助细胞毒性化疗有效还是无效。有证据显示 PR强阳性（20%-译者注）有助于提高区分luminal A 型与uminal B型 乳腺癌的准确性24。由于增加了这一条件，必将会使分类为luminal A型乳腺癌的患者数减少，进而使得推荐给 予化疗的人数增加。高质 量的病理与质控体系对于这些检测指标的判读很重要，有人指出每 一个IHC参数/分割点在不同实验室之间可能会不同，一个实验室最 精确地定义出有助于临床的Ki67、PgR“高表达”与“低表达” 分割点依 赖于该实验室临床实践标准化的推动。 表1 第13届国际会议主题演讲涉及到的早期乳腺癌主要治疗方法的 最近研究结果及其临床意义 研究领域或治疗 研究情况/临床意义 靶向治疗 在转移性乳腺癌中，Bolero研究在抑制mTOR 信号通 路概念方面提供了证据 10。 实验研究显示，PI3K- 抑制剂，如GDC-0032，与ER信号有很强的相互作用。 另一个PI3K-抑制剂，BYL719，临床前研究显示与氟 维司群协同作用。临床前研究强有力的证据显示内分 泌治疗与PI3K通路的不同抑制 剂（AKT 抑制剂或 MEK抑制剂）之间有良好的相互作用，这就提示两者 联合进行临床试验的必要性11。在三阴性乳腺癌中， 抑制PI3K通路可削弱BRCA1/2基因表达，从而可促使 癌细胞对PARP 抑制敏感12，13。 TP53是 经常突变的基因，HER2过表达乳腺癌、三阴 乳腺癌绝大多数伴有TP53基因突变14。虽 然，p53已 经研究了几十年，但其临床价值仍然有限，这是因为 p53的这些研究缺乏标准化和异质性方面的研究。临 床前研究显示野生型p53活性削弱肿瘤细胞对蒽环类 药物的反应性15，并且与ER之间存在相互作用，如 ER可抑制p53依赖性细胞凋亡16。然而，在一项大型 的III期新辅助研究中， p53并未预测出蒽环类 方案比 紫杉类方案更敏感 17。 EBCTCG荟萃分 析 EBCTCG荟萃分析表明，辅助化疗比不化疗要有效， 蒽环类药物为基础的方案优于CMF方案，含紫杉 类药 物方案优于基于蒽环类的辅助化疗方案。在不同年龄、 分期、病理分级和ER状态中，蒽环类方案或蒽环类- 紫杉类联合方案降低乳腺癌死亡的相对获益相似，只 是在低肿瘤负荷的Luminal A型患者中绝对获 益非常 小18 ，19。 乳腺癌突变分析 详细的乳腺癌全基因组分析能提供潜在的更精确的 个体化治疗20。但是目前这些技术的运用还仅局限 于针对某些基因靶向药物运用方面、已确认的基因异 常其角色与功能认识方面、以及澄清哪些基因修饰是 功能性的而哪些仅仅是偶然突变的等方面。 个体化治疗 肿瘤标志物临床运用到最佳需要分析正确性、临床 （或生物学）有效性以及临床实用性 21。 原生亚型 （Intrinsic subtypes ） 利用分子生物学技术鉴别原生亚型最精确 22。如果 不具备该项技术，运用IHC法检测ER、PR 、Ki67以及 HER2或用原位杂交法检测HER2，来进行亚型的替代 定义也是可行的23。已经有人提出PgR中度或强表 达作为替代分类法中“Luminal A型”定义的附加条件 24。 Ki-67的表达水平作 为细胞增殖的标志物，其 对 “Luminal A型”的定义同样很重要23。这两个 标志物 的检测均需要质量控制。尤其是Ki67，目前在各个实 验室之间尚未达成一致的检测标准 25-27。 生活方式相关内 容 流行病学证据表明，“ 地中海”地区式的饮食与乳腺癌 复发风险适度降低有关 28。几个最近荟萃 分析证 实体育活动与降低乳腺癌的发病率和改善预后有关 29。 激素的影响 性激素，特别是雌激素，被认为在解释乳腺癌复发风 险中非常重要，在治疗过程中雌激素水平或许尤为重 要，如芳香化酶抑制剂的使用过程中。然而，相应问 题的分析仍然局限于低雌激素水平状态的测量上，而 不是临床相关水平上（如AIs 的雌激素水平译者注） 30，31。 遗传性乳腺癌 具备以下因素考虑推荐作遗传基因检测：包括已知家 庭中有基因突变者、自己或有近亲35岁乳腺癌患者、 自己或近亲患有卵巢癌或输卵管癌、多个胰腺癌、以 及具备一些病理特征的乳腺癌。需要指出的是，原生 亚型的分类并不能安全地替代遗传基因检测32。 肥胖与脂肪 从乳腺癌复发与预后变差角度看，肥胖被广泛认为是 一个危险因素 33。虽然在绝经后乳腺癌中并不清楚 肥胖对AI（与TAM比较）获益的预测作用34-36，但 在绝经前，肥胖可能预示患者从AI中获益降低 37。 有证据表明，脂肪组织中含有的多能干细胞可能影响 肿瘤血管生成38，39。在临床前研究中，这种细胞已 被证明能促进乳腺癌的发生发展 40，使用脂肪组织 进行乳房重建可能增加复发的风险，这就使得人们增 加对肥胖可能影响乳腺癌发生发展的关注。 转移、微环境、 骨与二膦酸盐 转移是一个受肿瘤与宿主相互影响而主导的复杂事 件。在转移过程中，宿主微环境的特性非常重要。在 临床前模型中，粘蛋白C促进转移的侵袭性41，而自 分泌粘蛋白C是肿瘤转移停留种植早期所需要的一种 因子42 。 双膦酸盐对低雌激素水平状态的患者可能会产生有 益的影响 43-45。这样 的益处似乎并不仅仅 在抑制 骨转移方面，不过这种益处仍然是不确定的。 节拍器式化疗 在新辅助治疗中，节拍器式化疗已被证实有抗肿瘤活 性46 ，在 临床前研究中，节拍器式化疗联合抗血管 生成治疗也显示其有效性47。 复发风险的评估 与预测 基因组检测用于判断预后在不断增加，这也使得 25-30 患者的治疗推荐得到了改变。这已 经表现 在辅助化疗呈总的下降趋势 48。一项前瞻性非随机 队列研究证实70基因表达谱（70-gene signature ）的预 后判断价值，在该项研究中，70基因表达谱对5年无远 处复发生存等方面有很好的预测价值，研究结果还表 明被定义为“低复发风险 ”的患者即使没有接受化 疗 仍然有很好的结局 49。 ER和增殖状态对鉴别早复 发与延迟复发患者有预测价值。值得注意的是，第一 代的指标检测主要是针对早期复发的预测，而luminal 型乳腺癌的复发风险很多年以后仍然存在，这就需要 更新的指标分析来解决如何预测延迟复发的问题50- 53。 新辅助化疗后残余肿瘤负荷的评估对预后的判断有 用，但其作为预后因子，正如IHC或其它分子生物学 评估方法一样需要验证和标准化 54。新辅助化疗后 肿瘤残余情况似乎对luminal A型、luminal HER2+ 型 乳腺癌并不那么重要，但是，pCR 似乎对非luminal HER2+乳腺癌 、三阴 乳腺癌的预后判断非常重要55。 常规辅助治疗后的复发风险界定可以指导是否需要 进一步治疗或进行临床试验。虽然肿瘤分期基线和传 统的生物学参数很重要，但我们仍然需要获得更多的 信息来帮助认识常规治疗后残存的复发风险，这些信 息或许可以从基因表达谱以及肿瘤浸润淋巴细胞中 获取56-58。 肿瘤免疫与疫苗 由于肿瘤异质性和免疫逃逸机制，所以肿瘤治疗性疫 苗一直难以找到。一些药物，如伊匹木单抗 （ipilimumab）能抑制调节性T细胞，纠正免疫平衡，导 致肿瘤消退59。在新辅助化疗中，乳腺癌中存在肿 瘤相关淋巴细胞是一个新的独立对蒽环/紫杉类化疗 反应性预测因子60。在淋巴结阳性、ER阴性、HER2 阴性乳腺癌中，淋巴细胞浸润增加与预后良好相关 56。 原发灶手术 虽然局部区域复发的风险归因于疾病的生物学侵袭 性，后者反映于肿瘤的原生亚型，但是，并无证据表 明更广泛的手术一定会克服这种肿瘤生物学行为所 带来的局部复发风险61。有效的系统治疗会降低局 部区域复发62。并非所有的妇女都希望保乳。对于 那些希望保乳的患者，绝对禁忌症仅仅是多次再切取 后切缘仍然阳性者，以及无法提供术后所需放疗的患 者63 ，64。 腋窝手术 在临床淋巴结阴性但前哨淋巴结阳性患者中，腋窝淋 巴结清扫的角色与必要性方面出现了大量新数据。 IBCSG 23-01试验发现，1个前哨微转移的患者进行 腋窝淋巴结清扫没有使患者获益 65。对于象 ACOSOG Z0011试验中的1-2个前哨淋巴结转移、保 乳并接受术后全乳放疗的患者，越来越多的医生接受 不进行腋窝清扫 66。目前有研究正在进行超声腋窝 淋巴结阴性不进行前哨淋巴结活检的研究，但这一处 理模式仍然是实验性质的 67。 放疗 对于许多乳腺癌患者，临床试验证据支持大分割放疗 的有效性，如40 Gy分15次或42.5 Gy分16次68-70。 这种短程全乳照射在便利性和成本方面具有明显的 优势。 在有经过选择的患者中，临床试验已经证实一些部分 乳腺照射方法的安全性和有效性。目前部分乳房照射 的主要问题是适宜人群的界定问题以及几个可用的 术中及术后乳房局部放疗技术间证据级别的差异性 问题71 。 美国放疗学会（ASTRO）72和欧洲放疗学 会（ESTRO）73 基于以下因素提供了相似的指南，如 年龄、BRCA1/2 、肿瘤大小、切缘、ER状态、瘤灶数、 组织学、淋巴结状态以及新辅助治疗情况。部分乳房 照射还需等待一些大型随机临床试验的成熟随访数 据。在一些经过选择的病例中，“乳房内肿瘤复 发”后 的部分乳房再放疗可以考虑用来替代补救性乳房切 除术，不过这一方法的长期安全性和有效性尚不明确 74。 辅助化疗 在辅助化疗中一个尚未解决的重点问题是Luminal A 型或Luminal B 型乳腺癌 使用辅助化疗的指征问题。 在一些前瞻性/回顾性研究中，21-基因复发评分（RS） 技术将一些不能从化疗获益的淋巴结阴性患者75或 淋巴结阳性患者76鉴别出来。这些基于随机试验的 研究显示化疗获益仅限于那一组高21基因RS评分的 患者。在另一个研究中，使用70-基因表达谱 定义出的 “预后好”的那一组人群，即使没有接受化疗，其5年无 远处复发生存期也非常优异 49。 PAM50分类法显 示，与CMF方案比较，含蒽环类方案（CEF）并未使 Luminal A或Luminal B型乳腺癌获益77。 对于三阴乳腺癌的患者，最佳化疗方案尚未确定， 但有证据支持含蒽环类和紫杉类方案，但不支持含贝 伐单抗、铂类、卡培他滨、吉西他 滨方案78。 对于内分泌无反应性乳腺癌，辅助化疗的 标准持 续时间尚未确定 79。 新辅助化疗 新辅助化疗与辅助化疗的目的是一样的，其终极目标 都是为了肿瘤系统控制。所以新辅助化疗指南中的新 辅助化疗方案通常类似于辅助化疗方案 80。 基 于PAM50复发风险（ROR）评分研究表明，在低 ROR 评分的人群中没有或极少新辅助化疗后达到pCR 22。 其它的新辅助化疗研究发现70-基因预后好的表达谱 人群以及21-基因RS评 分人群达到pCR 的可能性低 81, 82。 HER2靶向治疗 临床试验结果支持曲妥珠单抗标准治疗时间是1年而 不是更长7或更短8 83。 内分泌治疗 对于绝经前激素受体阳性乳腺癌，以它莫昔芬为基础 的治疗是标准治疗。尚未解决的问题包括它莫昔芬联 合抑制卵巢功能的必要性、用芳香化酶抑制剂联合卵 巢功能抑制替代以它莫昔芬为基础的标准治疗的可 能性。将来，SOFT研究与TEXT研究的研究结果将有 助于解决这些问题46, 84。 从ATLAS试验最近的证据表明，他莫昔芬 5年的给 药时间可能是适当的9。对于绝经后内分泌治疗反应 性乳腺癌患者，MA17 试验确立了5年它莫昔芬后 给予 来曲唑强化治疗策略 85。该试验的最近分析提示从 后续强化来曲唑治疗中获益较大的人群是那些在疾 病诊断时未绝经，但服用5年它莫昔芬后达到绝经状 态的患者86。 芳香化酶抑制剂的不良反应限制了相当比例患者使 用AIs，那些已 经存在缺血性心血管疾病的患者也许 尤其需要关注 87，88。 年轻乳腺癌 小于40岁的乳腺癌中三阴性和HER-2阳性乳腺癌发病 率相对较高89。一项研究显示非常年轻患者，即35 岁，如果患的是三阴乳腺癌，其新辅助化疗达到pCR 可能性尤其高90。 对于年轻患者， 诸如生育、性功能和照料幼儿等社 会问题可能特别重要 91。 随访 许多研究都显示，随访强度增加并未提高患者获益。 至少有一些卫生保健服务单位随访工作是由肿瘤科 护士承担的，并且这一模式替代临床专家监测可能是 合理的 92。 专家审议 本次会议专家组于大会前几个月就审议 了一系列经过反复斟酌的 问题，对于绝大多数问题采取“yes”、 “no”或“弃权” 的投票形式进行 决策，其中，如果专家组成员在某个问题上有兴趣冲突、或没有充分 证据支持其对选项做出某一选择或他（或她）在某一问题上缺乏相关 专业知识，会议组建议其选择“弃权”。专家组对每一个问题的投票记 录详见补充附录S1中，可登 陆Annals of Oncology online查阅。 表2. 乳腺癌亚型的简易分类 亚型 临 床 -病理替代分类 备注 LuminalA “Luminal A-like” 具备以下所有条件: ER与PR 阳性 HER2 阴性 Ki-67 “低表达” a 多基因表达分析提示 复发风险“低 ” (如果该 技术可用) b 不同实验室之间 Ki67“高表达 ”与“低表 达”的切割点并不一致 a。 5cm、炎性乳腺癌、 4个或更多的淋巴结转移、或者ER阳 性但表达非常低（例如5）可能也不会受益上述的分子诊断技术，因 为只要具备这些因素可能都会给予化疗。因此，专家组认为那些化疗 指征不确定的患者可能会从分子诊断中获益，包括部分淋巴结阴性 患者、1-3枚淋巴结阳性患者以及35岁患者。 专家组认为出于治疗目的而确定HER2状态时，不需要考虑17号染色 体多体性、或HER2表达的异质性。 绝经前辅助内分泌治疗 专家组大部分成员认为单用它莫昔芬是绝经前患者毫无争议的辅助 内分泌治疗方法。鉴于最近的试验证明，专家组认为至少有一些患者 它莫昔芬应该治疗持续时间为10年，但是并非所有患者都可能需要 这样。大多数小组成员认为在使用它莫昔芬时无需加用卵巢功能抑 制，但在40岁患者群中，赞成在使用他莫昔芬时加用卵巢功能抑制 与反对的各占一半。大多数专家认为卵巢功能抑制单用与卵巢功能 抑制联合AIs作为绝经 前患者辅助内分泌治疗是不合适的，除非有它 莫昔芬使用禁忌。 绝经后辅助内分泌治疗 专家组强烈认为，一些绝经后妇女可以单用他莫昔芬治疗。尽管起始 使用AI是高危患者的首选，但是，选择使用AI时是否应该起始运用问 题上专家组各有一半支持。大多数专家认为如果临床需要，起始AI治 疗2年后可以用它莫昔芬来替换AI。对于淋巴结阳性而不是阴性乳腺 癌患者、初始使用它莫昔芬治疗或初始AI治疗5年者，专家组强烈 支持进行超过5年内分泌治疗的AI强化治疗。在这一治疗策略中，AI 延长治疗时间是否超过5年上专家组成员支持与反对各占一半。尽管 并无直接研究5年AI之后用它莫昔芬来强化治疗，但专家组认为值得 考虑。 辅助化疗 专家组确认具备下列因素主张化疗：组织学3级、Ki-67 高表达、低HR 状态、HER2阳性或三阴性乳腺癌、高21基因RS评分、 70-基因表达谱 提示高复发风险以及超过三个淋巴结转移。尽管大多数专家认为淋 巴结阳性本身并非化疗指征，但对于4个淋巴 结转移者，又很少有 专 家选择放弃化疗。淋巴管侵犯并不被认为是化疗指征，而“ 年轻” （35岁）是否是化疗指征上，专家组支持与反对的各占一半。 专家组强烈认为是Luminal A-like 乳腺癌“ 对 化疗反应较弱”，但可以 根据肿瘤体积大小、复发风险评估或患者个人意愿，在内分泌治疗的 基础上加上化疗。专家组未为这一类患者选择具体的化疗方案，但表 示任何标准化疗方案，包括第一代和第二代的化疗方案（如 CMF、AC、TC方案）都可以考虑。 对于Luminal B （HER2阴性）型乳腺癌患者，多数专家考虑化疗。该型 患者的化疗方案一般应包含蒽环类和（微弱多数专家认为）紫杉类方 案。有半数专家认为应提供至少6个周期化疗，但专家组并不支持专 用剂量密集方案。 对于HER2阳性型乳腺癌患者，专家组强烈认为，虽然没有特别优选 的方案，但化疗方案应包括紫杉类，并且大多数专家认为蒽环类也应 该被包括。 对于“basal-like” (三阴导管型) 乳腺癌，专家组强烈支持蒽环类联合紫 杉类方案，但认为并不特别需要含铂类、或强调烷化剂类的方案。尽 管剂量密集方案在三阴性乳腺癌的作用上没有达成明确的共识，但 是少数专家坚定地表示支持三阴乳腺癌选用该方案。 一般认为，影响化疗方案选择的因素是：有保留生育功能的愿望、避 免脱发和并存疾病，而不是乳腺癌亚型或存在BRCA1或BRCA2 基因 突变。生理年龄较大不应该影响化疗方案的选择 119，但要考虑到 并存疾病的评估与一般健康评估，这在老年乳腺癌中尤为重要。 抗-HER2治疗 对于HER2扩增或过度表达的患者，