2006 欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南解读

2006 欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南解读 今年欧洲心脏病学会(ESC)发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮 助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的 影响以及特定诊治手段的危险与效益比。该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛 的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床 实践都有非常重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。 1 定义与病理生理学 典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感， 常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥 样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都 有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度(动态狭窄)和 （或）远端血管状况。稳定型心绞痛患者有发生急性冠状动脉综合征的危险， 如不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高性心肌梗死或 ST 段抬高性心肌梗死。 2 流行病学 心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同 研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现，4554 岁女性的心绞痛患 病率为 0.1%1%，而 6574 岁女性的患病率则猛增至 10%15%;同样年龄组的 男性患病率分别为 2%5%和 10%20%。据此估计，大多数欧洲国家每百万人中 约有 24 万心绞痛患者。在 40 岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病 率约为 0.5%，但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠状动 脉造影所显示的病变狭窄程度相关。 3 诊断与临床评估 3.1 诊 断 所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以 得到正确诊断和预后评估。医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负 荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情， 并有助于危险分层。 进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动 负荷、临床症状特点及心电图 ST 段的变化。如果无法评价运动心电图结果，或 运动试验尚不能确诊，则需要做其他检查。心肌灌注显像及负荷超声心动图在 显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的价值。超声心动图和磁共振成像 (MRI)检查有助于评价心室功能。 在有创性检查中，冠状动脉造影可以确定冠状动脉有无狭窄，其目的是为 了确诊，确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步，目前冠状动脉 造影所致严重并发症的发生率仅为 0.1%0.2%。 3.2 临床评估 根据病史、体检、无创性检查及其他检查结果，可对患者的临床预后进行 综合判断，作出危险分层，从而指导今后的治疗。指南中分别介绍了根据临床、 负荷试验、心室功能和冠状动脉解剖情况对患者进行的危险因素分层。 3 治 疗 治疗稳定型心绞痛目的是改善预后、预防心肌梗死和死亡;减轻或消除症状。 前者通过药物与非药物治疗以抑制炎症反应，保护内皮功能，达到减少斑块进 展、稳定斑块和预防血栓形成的目的;后者则通过改善生活方式、药物治疗与血 运重建来达到目的(表 1、2)。 在进行危险因素评估后，除了给予患者必要的药物治疗外，还应改善生活方式 以纠正危险因素。对于所有冠心病患者都强烈建议严格控制糖尿病和体重，戒 烟，控制血压尤其重要。成功控制危险因素可改变初始危险因素水平。 在药物治疗方面，在无禁忌症和患者可耐受的情况下，应给予阿司匹林 (75 mg/d)和他汀类药物。稳定型心绞痛患者无须联用氯比格雷进行抗血小板治 疗。如果患者胃肠不能耐受阿司匹林，则应服用抑酸药以减少胃肠道出血，其 中质子泵抑制药效果最佳，目前不推荐使用双嘧达莫(抗栓疗效弱，且易导致冠 状动脉缺血)。抗凝药物(如华法林或凝血酶抑制药)可与阿司匹林联用或替代阿 司匹林，通常用于某些特定的高危人群，如心肌梗死后患者;在没有独立适应证 (如心房颤动)时，不用于普通的稳定性冠心病患者(图 1)。 该指南建议血脂控制目标为:总胆固醇(TC)为 4.5 mmol/L，低密度脂蛋白 胆固醇(LDL-C)为 2.5mmol/L;建议逐步调整他汀类药物剂量以达到上述目标;建 议高危患者使用大剂量阿托伐他汀 80 mg。 稳定型心绞痛患者从血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)的降压作用和非降压 作用中获得的益处不易区分。HOPE 和 EUROPA 研究表明，ACEI 的降压作用与冠 心病患者的最终获益在一定程度上相关。EUROPA 研究还显示，即使入选时基础 血压最低的患者，以及治疗后血压降幅最小的患者也都能明显获益。CAMELOT 研究显示，即便血压正常，动脉粥样病变进展也与血压下降相关;合并高血压、 糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心绞痛患者应使用 ACEI。指南认为，应选择 有相应证据的 ACEI 类药物及剂量。仅在患者不能耐受 ACEI 时才选择血管紧张 素受体拮抗药(ARB)类药物。 受体阻断药有明显的抗心绞痛作用，心肌梗死后患者使用有明显降低心 血管事件危险的益处，但 受体阻断药对稳定型心绞痛是否有同样的心脏保护 作用，尚不清楚。当患者对 受体阻断药不耐受时，有降低心率作用的钙通道 阻断药(CCB)可作为 受体阻断药的替代治疗，以改善无心衰心梗后患者的预 后。CCB 是一类有效的抗高血压药物，临床预后与其他药物类似，但有部分研 究显示该类药物有增加心力衰竭的作用。ACTION 研究结果证实了长效硝苯地平 的安全性，而且该药可减少冠状动脉介入治疗的需求;但与安慰剂相比，其对硬 终点如降低死亡和心肌梗死发生率方面无显著差异。亚组分析显示，基线血压 高者可获益，而对基线血压低于 140/90 mm Hg 的患者则有不利趋势。 就缓解症状而言，短效硝酸酯类药物可用于缓解急性期症状;长效硝酸酯类 药物有抗心绞痛作用。常用的抗心绞痛 受体阻断药类药物和剂量分别为:美 托洛尔控释片 200 mg od，比索洛 10 mg od，阿替洛尔 100 mg od 或 50 mg bid。使用 CCB 应以选择长效为佳，其抗心绞痛作用可与 受体阻断药 协同，必要时二者可以联用。代谢类药物(曲美他嗪)通过抑制脂肪酸氧化和增 加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。曲美他嗪的抗心绞痛疗效已被证实，可以与血流 力学药物联用。 药物联合治疗的原则为:抗心绞痛药物的治疗应根据患者情况个体化用药， 并监测疗效，在加用第二个药物之前，应优化前一个药物的剂量，仅当两种药 物剂量足够且效果不满意时才考虑三种药物联合应用(应考虑血运重建)。 目前血运重建治疗的方法主要有两种:冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠 状动脉成形术(PCI)。 血运重建的主要指征:有冠状动脉造影指征及冠状动脉严重狭窄;药物治疗 失败，不能满意控制症状;无创检查显示有大量的危险心肌;成功的可能性很大， 死亡及并发症危险可接受;患者倾向于介入治疗，并且对这种疗法的危险充分知 情。经皮冠状动脉血运重建的指征:药物治疗后心绞痛 CCS 分级，单支血 管病变(A); 药物治疗后心绞痛 CCS 分级，多支血管病变，非糖尿病 (A);稳定型心绞痛，经药物治疗症状轻微(CCS 分级)，为单支、双支或三 支血管病变，但有大面积缺血的客观证据(b C)。 CABG 指征: 心绞痛伴下列情况:左主干病变(A);三支血管病变，大面积缺血或心室功 能差(A);两支或三支血管病变，包括左前降支(LAD)近端严重病变(A); CCS，多支血管病变(糖尿病)(症状治疗a B)(改善预后B); CCS ，多支血管病变(非糖尿病)(A);药物治疗后心绞痛分级 CCS ，单支血管病变，包括 LAD 近端严重病变。(B);心绞痛经药物治 疗分级 CCS，单支血管病变，不包括 LAD 近端严重病变。(a B);心绞 痛经药物治疗症状轻微(CCS)，单支、双支、三支血管病变，但有大面积缺血 的客观证据(b C)。 表 1 改善预后的药物治疗建议 级推荐 所有患者如无禁忌证(活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏或既往有阿司 匹林不耐受的病史)，给予阿司匹林 75mg qd(A); 所有冠心病患者应用他汀类药物(A); 同时有其他 ACEI 适应证的患者(如高血压、心力衰竭、左心室功能障 碍、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病)应给予 ACEI(A); 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服 受体阻断药(A)。 a 级推荐 所有心绞痛和确诊冠心病患者，给予 ACEI(B); 稳定型心绞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作为替代(B); 证实为冠心病高危患者(年心血管死亡率2%)给予大剂量的他汀治疗(B)。 b 级推荐 低 HDL-C 和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类(B); 低 HDL-C 和高甘油三脂血症的高危患者给与贝特或烟酸，辅助他汀治 疗(B)。 表 2 改善症状的治疗建议 级推荐 短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药，应该在 正确的指导下治疗(B); 试验 受体阻断药的疗效，并调整到足量;考虑需要 24 小时提供缺血 保护; 受体阻断药不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗:CCB(A)，长效硝 酸酯(C)，尼可地尔(C); 如