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许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、医院管理质量评价标准 150 （一）依法执业 30 2 1、严格执行医疗卫生管理法律、法 规、规章、诊疗护理规范(6 分) 2、按照规定及时办理医疗机构及 特殊专业执业许可注册（准入）和 校验。严格按照卫生行政部门 核准 的诊疗科目执业，医院及科室命名 规范(10 分) 2 2 2 4 4 2 1、医院有积极贯彻落实医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 突发公共卫生事件应急条例 、 执业医师法 、 护士条例 、 医疗废 物管理条例 、 医疗事故处理条例 、 药品管理法 、 处方管理办法 、 医疗机构病历管理规定 、 病历书写基本规范等国家有关法律、法 规和规章的总体计划和实施措施 2、认真执行卫生部关于应用临床技术操作规范的通知 （卫医发 200416 号） （若干分册） ，临床诊疗护理规范齐全。卫生部未制定的， 认真执行省卫生厅制定的规范；省卫生厅未制定，医院根据实际情况自 行制定 3、采取集中、分散学习的方法，组织医务人员结合实际学习省卫生厅印 发的医院管理问题警示录 （豫卫医200830 号） 随机抽查医院及相关科室学习记录及医务人员知晓情况 1、抽查医疗机构执业许可证 、 大型医用设备许可证 、 医用放射诊 疗许可证 、 消毒供应中心验收合格证或消毒委托协议书等 2、无超诊疗科目范围执业 核准科目与实际诊疗科目相符，特殊技术办理相关执业准入；床位数、 法人与医疗机构执业许可证登记相符 3、科室名称规范（门诊、住院处、医技等部门） ，科室命名原则上以二 级学科命名，诊室命名原则上以专业命名。各类“中心”设置应有相应主 管卫生行政部门批准 无总体计划、无措施扣 1 分 缺一项规范扣 1 分 未 组 织 学 习 、 无 记 录 扣 1 分 ， 一 人 不 知 晓 扣 0.5 分 发 现 违 规 情 况 不 得 分 。 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 无 效 的 单 项 否 决 ； 不 能 提 供 消 毒 供 应 中 心 （ 室 ） 验 收 合 格 文 件 的 单 项 否 决 发现任何违规情况不得分，超出诊疗 科目执业单项否决 命名不规范一处扣 0.5 分，违规设置中 心一处扣 1 分 许昌市医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3 3、禁止非卫生技术人员从事诊 疗活动，专业技术人员具备相 应 岗位的任职资格，无超范围执业 现象(10 分) 4、医疗广告发布符合程序和规 定，严禁发布虚假医疗广告(4 分) 4 4 2 2 2 1、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动 随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班 表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作； 无试用期人员独立值班 2、执业医师、护士无超范围执业 3、贯彻执行卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复 （卫政法发2004163 号） 。出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告 的，必须是经执业注册的执业医师；相关专业的医技人员可出具数字、形 态描述等客观描述性的检查报告 随机抽取 20 份病历，查辅助检查科室（临床检验、医学影像、心电图、 脑电图、病理等）签署报告人员的资质 1、发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告 的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告 2、知晓医疗广告管理办法 （工商总局卫生部第 26 号令） 现场提问主管部门人员知晓情况 核 准 有 一 名 执 业 的 医 师 或 护 士 未 注 册 的 单 项 否 决 ， 使用非卫生技术人员从事诊 疗活动的单 项 否 决 ， 试用期人员独立值 班扣 2 分 发现一起执业医师或护士超范围执业 单项否决 发现一例违规扣 2 分 不符合要求扣 1 分，发布虚假、违法 医疗广告单项否决 一人不知晓扣 1 分,扣完为止 4 许昌市医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （二）组织机构和管理 15 1、医院管理组织机构设置合理， 满足管理工作需要 2、医院规章制度和岗位职责健全， 并能及时修订完善，职工熟悉本 岗位职责及相关规章制度 3、实行院长负责制，建立科学的 决策机制， “三重一大 ”事项经集体 讨论并按规定程序报批。院级领 导把主要精力用于医院管理工作， 推进医院管理职业化进程 4 4 4 1、按照医疗机构基本标准（试行） （1994 年 9 月 2 日卫生部发 布） ，医院领导班子结构合理，职责明确；有适宜的组织结构框架；组 织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次 2、职能科室设置符合精简、高效原则，并有相应职务的管理人员；业 务科室设置应与其功能、任务和规模相适应（医务处科 、护理部、 医院感染管理科办 、门诊办等） 1、有健全的医院规章制度、岗位职责，并及时更新完善 2、随机抽查职能部门、临床科室，核实相关规章制度、重要岗位职责 3、抽查各部门负责人及工作人员对岗位职责、规章制度、医院感染管 理的知晓情况 1、医院实行院长负责制，职责明确。办院方向端正，有明确的发展目 标，制定有包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期 发展规划和制度工作计划，并经职代会通过 查阅资料及职代会会议记录，看规划和计划是否包括医疗质量、医 疗安全和行风建设等内容；规划、计划是否履行职代会讨论、通过程 序 2、重视医疗质量、医疗安全管理。院领导专题研究医疗质量、医疗安 全工作会议每月不少于一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有 措施、有落实，有记录 未达到规定要求的不得分，主要工作无 人负责或兼职过多各扣 1 分，不健全或 不能满足医院各项工作需要的扣 2 分 主要职能部门无负责人扣 1 分，配备人 员明显不能适应医院规模与功能的扣 0.5 分，主要工作存在管理空档扣 0.5 分 不健全、未及时更新完善扣 1 分 落 实 不 到 位 扣 0.5 分 一人不熟悉或执行不到位扣 0.5 分，扣完 为止 未实行院长负责制，院长及副院长分工 及职责不明确均不得分；规划、计划缺 少质量、医疗安全和行风建设一项扣 0.5 分，不履行职代会讨论等扣 1 分 会议缺少一次扣 1 分，内容不全面、主 题不明确、无部署、无措施、未落实、 无记录各扣 0.5 分 5 许昌市医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、建立院、科两级管理责任 制。医院、科室领导及职工 了解和掌握医疗卫生管理 法律、法规、规章及有关卫 生政策，至少每两年接受一 次专门的管理专业知识培 训，不断提高科学管理水平 3 3、建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、 医疗安全、医疗服务、后勤保障、医院安全等内容 4、 “三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金 使用）事项经集体讨论并按规定程序报批 抽查医院基建项目、大型设备、奖金分配方案等事项的集体研究讨论记录和批 报程序 1、查院、科两级管理责任书及考核落实情况 2、随机抽查院领导、职能部门负责人的培训记录 3、考核院领导、职能部门负责人及院工作人员对政策法规的掌握情况 无制度不得分，缺一次或内容不全扣 0.5 分，发现问题未整改扣 1 分 一项未按议事规程集体研究不得分 未实行目标管理不得分，考核记录不 全扣 0.5 分 一人未培训扣 0.5 分 一人不熟悉扣 0.5 分 6 许昌市医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （三）人力资源管理 25 7 1、有适宜的人力资源配置方 案，卫生专业技术人员学历和 专业结构合理，满足医院功能 任务和管理的需要 2、落实岗位职务聘任制 2 3 8 6 2 1、医院人力资源配置符合医疗机构基本标准（试行） 要求和临床工作需要，制 定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案 核查医院有无人力资源配置方案及落实情况 2、三级医师结构合理，临床医师配置要保证三级医师查房和二线人员值班的需要 3、贯彻实施国务院护士条例及河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行） ， 护理人力资源配置合理，保证护理质量的需要 （1）病房护士与全院病房开放床位之比0.4：1 （2）医院护士总数占卫生技术人员的比例50 （3）医生与护士之比1：2 （4）手术室护士与手术台之比23：1 （5）供应中心（室）总人数与床位之比 2.53 人/100 张 4、医院有落实护士条例的措施，护士岗位同工同酬： （1）执行国家有关工资、福利待遇等规定 （2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用 （3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家有 关规定给予津贴 查财务部门资料及部分科室奖金分配记录 建立健全岗位职务聘任制度、考核 标准和奖惩办法 遵照执行卫生部医师定期考核管理办法（卫医发2007 66 号），加 强对医师执业的管 理。 无人力资源配置方案不得分， 要点一项不符合要求扣 1 分 有一项未达规定要求的不得分 有一项未达规定要求扣 1 分， 扣完为止 无措施不得分，护士岗位未做 到同工同酬倒扣 5 分 未建立制度、标准、办法不得 分，职务聘任不符合程序扣 0.5 分 8 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体 系，落实医师考核办法，建立专业技术档案 4、建立卫生专业技术人员岗前培 训、 继续教育 制度并组织实施 3 1 遵守执行卫生部医师定期考核管理办法 （卫医发 200766 号） ，加强对医师执业的管理 1、医院制定有完善的医师考核组织、考核管理方案、 考核办法及卫生技术人员准入制度 2、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等 全面评定和考核，考核结果与医师执业挂钩 工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求， 一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况 职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心， 以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等 随机抽查内科、外科、妇产科、儿科五官科、肿瘤等医 技科室医师考核档案 查医院相关制度、年度新进院人员培训计划、培训师资、培 训教案、培训记录及卫生专业技术人员继续教育实施情况 未考核、未建立医师考核档案扣 1 分， 一名医师未考核扣 0.5 分 无制度或制度未落实不得分，资料不 全扣 0.5 分 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 9 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （四）应急管理 5 1、制定并建立完善的突发公共 卫生事件应急 预案并组织演练 2、完成承担的突发事件紧急医 疗救援任务 3、及时、妥善处理医院突发事件 2 1 2 1、制定突发公共卫生事件应急预案，包括应急领导组织、指挥 体系和突发事件应急队伍（传染病防治、防汛救灾、火灾、防恐 等） 、物资准备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员 收治及车辆通讯等 2、查应急队伍专业知识培训、实战演练记录及应急队伍成员通 讯是否畅通、是否及时到位 医院按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行 政部门的调遣 查承担突发事件紧急医疗救援任务相关资料和记录（包括市、 区、县组织的专项实战演练） 1、医院应制定重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食 物和饮用水污染事件、重大职业中毒、医源性感染爆发、生化恐 怖袭击事件、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗事故、纠纷、 医院水电及医疗设施事故、自然灾害事故（地震）等相关应急预 案 2、应急预案应明确设定启动的条件和程序及突发事件中的信息 报告与情况反馈程序 3、医院每年应组织至少一次相应的应急演练和培训工作，使工 作人员掌握应急知识、熟悉应急工作程序 查阅有关资料，抽查 5 名医务人员掌握相关应急预案的情况 4、指挥系统保障有力，政令畅通。医院实行 24 小时值班制，总 值班协调处理问题熟练、及时、妥善、到位 缺一项扣 1 分 未培训扣 1 分，培训资料不全或 未进行实战演练扣 0.5 分，一人 通讯不畅或未按时到位扣 0.5 分 做不到不得分 缺一项扣 0.5 分 医院应急预案（手册或文件）未 设定启动条件和程序、未设定突 发事件中的信息报告与情况反馈 程序、未设定如何扩充床位以收 治成批伤病员各扣 0.5 分 未组织演练和培训各扣 0.5 分， 一人不熟悉扣 0.5 分 未实行 24 小时值班不得分，总 值班协调处理问题有缺陷扣 0.5 分 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 10 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （五）院务公开管理 5 1、建立和完善院务公开管理 制度及实施细则 2、积极推进医院民主管理、 科学管理进程 1 1 1、贯彻落实卫生部关于全面推进医院院务公开指导意见 （卫医发2006424 号） ， 健全领导组织，制定切实可行的院务公开管理制度及实施细则并认真落实 2、明确具体负责部门，规范信息收集渠道。查信息收集、公示的原始资料 执行全国总工会、卫生部关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见 （总工发199712 号） ，建立职工代表大会制度及以职工代表大会为基本形式的职工 民主管理制度，保障职工行使民主监督和维护职工合法权益的权利；职工代表大会 至少每年召开一次 核查制度落实及代表提案落实情况 未成立领导组织、无制度、实 施细则不得分 未明确负责部门、信息收集渠 道不完善、未及时公示相关内 容各扣 0.5 分 无制度、未达到规定要求不得 分，一项提案无处理结果扣 0.5 分 11 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、按照要求，向社会、患者和职工 公示医院政务公开的有关内容，保 障患者和职工的合法权益 4、完善公示载体设置，为患者提供 及时、便捷、丰富的服务信息 2 1 1、按照院务公开的要求，向社会、患者公示医疗服务等信息，资料齐全， 医院提供查询服务，工作人员上岗佩戴标牌 向社会介绍医院以下信息： 医院依法执业登记的主要事项 主要卫生技术人员基本情况 门诊、急诊、住院的就诊程序 医疗服务价格、医德医风建设的主要规定 医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话 为患者至少提供以下信息服务： 住院患者实行费用“每日清单”制度 为门诊患者提供药品价格清单 2、按照卫生部关于印发医院向内部职工公开的信息目录的通知 （卫办 医发2008 105 号）的要求，及时向医院职工发布以下信息： “三重一大” （重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资 金使用）等情况 药品集中招标采购和重点监控药品使用情况 1、院务公开载体设置、布局、形式便于群众、职工了解信息。至少在医院显著 位置设院务公开栏一处，印制患者就诊手册、指南等；定期召开院情发布会、 职工代表座谈会或利用医院内部网络进行信息公开 2、按医院院务公开制度规定适时发布有关信息，保持信息的时效性 缺一项扣 0.5 分 无院务公开设施不得分，布 局、形式不便于群众、职工 了解信息每处扣 0.5 分 缺一次扣 0.5 分 12 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （六）医疗仪器设备管理 10 13 1、建立完善的医疗仪器设备 管理保障机构、规章制度与人 员岗位职责 2、建立健全设备论证、招标、 采购、保养、维修、更新和应 用分析制度 1 4 建立健全并落实医疗仪器设备管理制度与人员岗位职责 抽查工作人员对岗位职责知晓情况 1、医院医疗设备论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度 健全，招标相关资料、记录保存齐全（科室论证报告、领导审批、招标 文件、投标文件及招标记录等） 2、医疗仪器设备必须经政府统一招标采购，科室不得自行购入 3、万元以上设备档案资料齐全（说明书、产品合格证、开箱验收记录、 目录、使用登记和启用时间等） 4、有保障设备处于完好状态的制度与规范 实地考核设备管理使用人员对设备性能、操作规范的掌握情况，查设 备保养及维修记录 5、高值耗材及时办理入库、出库手续，资料齐全；科室领用和使用登记 一致 6、医院对大型设备运行情况须进行分析。分析报告主要包括：设备使用 率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等 查阅医院对大型设备（X 光、 CT、彩超等）运行情况的分析报告 无制度及岗位职责不得分，一人不知晓 扣 0.2 分 无制度不得分，缺一项扣 0.5 分，招标不 符合程序扣 0.5 分，资料缺一项扣 0.2 分 发现一起扣 0.5 分 缺一项扣 0.2 分 无制度与规范扣 0.5 分，管理使用人员不 能正确掌握设备性能、操作规范扣 0.2 分， 保养及维修记录不及时、不全扣 0.2 分 发现科室或员工私自购进不得分，资料 每缺一项扣 0.2 分，入、出库登记与科室 领用不一致扣 0.5 分 一项无分析报告扣 0.2 分 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 14 3、按照大型医用设备配置与使用 管理办法的规定，合理配置使用 甲、乙类大型医疗设备 4、急救生命支持系统仪器设备 保 持待用状态，建立全院应急调 配机 制 2 3 1、按规定对医院大型设备购置进行论证和审批，有大型医用设备配置 许可证 2、随机抽查大型设备档案，设备有效开机时间平均每月22 天，设 备使用率85% 设备使用率：平均每日检查人数占可行性报告预计人数比例 3、建立设备明细帐，账与账、物与账相符 随机抽查 2 个病区、2 个医技科室、1 个实验室，核查设备明细帐 1、查急诊科、重症监护病房、手术室、产房等重要科室的急救监护设 备运行状态 2、建立全院设备应急调配机制 无可行性论证报告、未按规定办理配 置许可不得分 达不到要求每项扣 0.5 分 未做到账账相符、帐物相符不得分 一处不符合要求扣 0.5 分 不能适时调配扣 0.5 分 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 15 （七） 财务与价格管理 20 、贯彻落实会计法、 预算法、 审计法、 医院会计制度和医院财务制度等相 关规定，只设置一个财务管理部 门，集中 统一规范财务管理，加强预算管理和内部 审计，医院、部门、科室无账外账和“小金 库” （1）只设置一个财务管理部门，集中 统一 规范财务管理 3 1、按照国家财政法律法规，建立医院财务管理制度，设置会计科目，建立帐簿，进 行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算 2、加强会计基础工作管理。查财务管理组织机构设置情况，财务管理是否统一规范， 相关岗位设置、岗位职责是否健全及落实岗位职责情况。要求财务人员凭证上岗， 岗位与任职资质相符，无财务人员违纪行为 3、查履行卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理 的规定 （卫规财2004410 号）中财务部门 14 项主要职能的情况 4、实现医院财务会计电算化管理 5、建立定期财务分析制度，提供月、季度、半年和年度的财务分析报告，每季度进 行专题分析，每半年进行全面分析；医院中期、年末财务报告中附有会计报表、财 务状况说明书和财务分析等相关内容 财务分析报告中必须有相关指标的分析，内容包括： 药品收入及占业务总收入的百分比，药品进销差价收入及占医疗总收入的百 分比，与上年度的比较 医疗收入占业务收入的百分比及与上年度的比较 门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、 住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较 每名职工平均业务收入 6、有门诊收费和住院收费管理制度和业务流程，票据保管、领用、核销、归档有记 录；现金、支票、POS 机做到日清月结；门诊收费和住院收费审核有记录 一项不符合要求扣 0.5 分，缺一项职能 扣 0.5 分，发现违规、 弄虚作假不得分 16 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 17 （2）加强预算管理 2、建立规范的经济活动决策机制 和程序，实行重大经济事项领导负 责制和责任追究制 2 1 1、建立科学的财务收支预算管理制度，按有关规定和医院年度工作计划， 科学、合理、真实、完整的编制医院收支预算，并报上级业务主管部门审批 或职代会通过 。查预算的编制、审批、执行、分析和考核情况 要求预算编制和审批程序完善（医院领导负责、财务部门牵头、相关部 门参与、经过科学论证、评估、集体决策等） ；预算执行（调整）规范，有 预算执行情况的分析评估 2、建立财务会计内部控制制度，按照卫生部医疗机构财务会计内部控制 规定（试行） （卫规财发2006227 号）要求，做好财务会计内部控制 查日常财会的经办流程及控制 1、建立科学合理的经费审批制度，实行院长一支笔审批或授权审批 核查医院是否建立经费审批制度，经费支出是否实行院长一支笔审批， 授权审批是否有文字授权手续；查当年度主要财务开支的审批流程管理情况 及会计凭证 2、建立规范的重大经济事项决策制度，实行领导负责制和责任追究制，责 任到人 3、重大项目集体讨论、报批，10 万元以上经济项目应有申报审批材料或医 院领导会议讨论记录 抽查基建项目、大型设备购置、大额资金支出等重大经济项目审批材料及 有关会议记录 无预算制度、未编制预算扣 0.5 分，执行（调整）不规范、无分 析考核扣 0.5 分 无财会内控制度扣 0.5 分，无相 关查库（现金） 、对账、盘点、 票据使用、资产清查等记录扣 0.5 分，不相容职务未分离、制 约、监控扣 0.5 分 有一项未按规定报批或无会议记 录扣 0.5 分 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 18 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、实行医院成本核算，降低运行成 本。控制医院资产负债率，保障国 有资产安全 4、无科室承包，医务人员收入分配 与医疗服务收入直接挂钩 2 4 1、建立成本核算制度，开展成本核算工作 查医院文件、成本核算手册和分析报告，实地查看成本核算过程： （1）是否成立成本核算领导小组，并配备专职核算员 （2）是否建立成本核算制度并开展成本核算工作 （3）看成本核算有无成本效益分析，对成本费用有无控制和考核 2、定期监控国有资产安全，包括资产负债率、固定资产净值率、固定资产 增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率、流动比率和速 动比率 1、医院奖金分配不得与药品收入挂钩，临床科室开单检查不得计入本科室 收入进行分配。查年度内分配核算资料、会计资料， 2、实地访查与财务检查相结合，检查有无可疑科室承包或与企业合作项目。 查科室技术人员档案、医疗设备购置合同及财务收支账目。如眼科（配镜、 准分子激光手术、白内障手术） 、医学美容科（设备） 、皮肤性病科、彩超、 CT、核磁共振等 3、严禁处方、仪器检查、临床科室的化验报告及其它特殊检查等实行“开单 提成” 核查医院核算制度落实及年度内核算资料、发放资料及会计凭证 4、查医院及科室年度计划和总结，无向科室及个人下达创收指标 未 成 立 领 导 小 组 、 未 配 备 专 职 核 算 员 各 扣 0.5 分 无 制 度 、 未 开 展 工 作 不 得 分 未 分 析 、 控 制 和 考 核 各 扣 0.5 分 国有资产监控缺 一 项 指 标 扣 0.5 分 ， 国有资产减值扣 1 分 缺文件或制度扣 0.5 分，有一 项违规不得分；核 准 对 外 出 租 、 承 包 科 室 的 单 项 否 决 ； 下达创收 指标或开单提成倒扣 5 分 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 19 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 5、按照价格法等有关价格政 策，严格执行医疗服务收费和 药品价格。无国家规定之外收 费项目，无分解项目、比照项目 收费和重复收费 6、执行国家药品、高值耗材集 中招标采购政策和价格政策规 定 2 2 1、设立物价管理机构，配备物价管理人员，职责明确 2、建立并落实病历记录和费用核查制度，定期进行住院病历自查，保证三单一致 （医嘱、报告单、费用清单） ，对发现的问题有反馈、复查、整改。查 20 份归档病 历 3、严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象，抽查 20 项收费项目（门诊、 住院各 10 项） 1、严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，建立药品集中招 标采购和医用耗材招标采购管理制度 核查招标的具体措施及落实情况 2、无擅自采购应招标药品、高值耗材情况，按照政府或上级部门的招投标目录进行 集中招标采购 核查医院招标会议记录及部分物价部门批准收费的一次性耗材差价执行及管理情 况 核查病房、手术室、CT、放射等一次性医用耗材的领用量和使用登记数量与医 院收费数量是否相符 3、进行高值耗材使用统计和监控分析，有单价在 2000 元以上的一次性耗材收入占 医疗收入的百分比等指标 一项做不到各扣 0.5 分，一 处三单不一致扣 0.5 分，发 现不合理收费一项不得分 无制度、未按照招投标目 录进行集中招标不得分， 缺一项扣 0.5 分 一次性耗材差价不符一项 扣 0.5 分，领用量、使用登 记数量与收费数量不符扣 0.5 分 分析内容不适宜扣 0.5 分 20 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 7、实行医疗服务价格公示 制度，向社会公开收费项目 和标准，采取价格查询、费 用日清等措施，提高收费透 明度。及时答复患者的费用 查询，处理价格投诉 8、费用结算方式便捷 2 2 1、建立费用清单制度、费用查询制度、出院患者费用审查制度并落实到位 2、医疗服务价格、常用医疗收费项目、药品价格实行价格公示，价格查询设施齐全， 价格及时更新 3、畅通价格投诉渠道，有价格投诉查实处理办法，及时解答患者的费用查询，按规定 办理患者投诉接待和处理，投诉处理有记录 1、提供门诊收费清单和住院费用清单、出院结算单、总费用清单 2、节假日照常办理出入院手续，倡导开展信用卡结算服务 3、建立退费管理制度。查操作流程、退费凭据、审批控制、确认签字的落实情况 无制度不得分，一项做不 到扣 0.5 分 未达到规定要求扣 0.5 分 21 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （八）建筑、设备、设施安 全 5 22 1、医院基本建设符合规划要求 2、建筑符合综合医院建筑设计 规范。建筑布局体现“ 以病人为 中心”的服务理念， 满足医疗服务 流程需要 2 3 1、医院新建、改建、扩建须经过论证，符合区域卫生规划及国家住房和城乡建设部、 国家发改委发布的综合医院建筑设计规范 （建标2008164 号）要求，并经权限 卫生行政部门批准 2、医院建筑设计符合安全、卫生、使用功能、医院感染管理等方面的基本要求 3、楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道等符合建筑安全要求 1、病房要求： 病床的排列应平行于采光窗墙面。单排一般不超过 3 床，特殊情况不超过 4 床；双排一般不超过 6 床，特殊情况不超过 8 床 平行二床的净距不应小于 0.80m，靠墙病床床沿同墙面的净距0.60m 单排病床通道净宽不应小于 1.10m，双排病床(床端)通道净宽1.40m 2、下列用房均应设置非手动开关的洗手设施、洗手液、干手设施及手部消毒装置， 配备符合要求： 治疗室、换药室、诊查室（检查室） 、诊断室、产房、手术室、导管室、重症监护 病房、感染性疾病科、检验科、医生办公室、护士站等 3、贯彻执行城市道路和建筑物无障碍设施规范等无障碍设施行业标准，保障行 动不便患者及残疾人就诊通道通畅。院内道路平坦，有便于轮椅、推车通过的无障 碍通道,门诊、急诊、病房及功能检查科室所有出入口必须做到无障碍通过 4、病区、门诊卫生间需设置残疾人专用卫生间 无论证、不符合区域卫 生规划、未批准不得分， 一处不符合要求扣 0.5 分 病房不达标扣 1 分 一处不符合要求扣 0.5 分 一处不符合要求扣 0.5 分 一处不符合要求扣 0.5 分 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 23 （九）后勤保障管理 20 1、有适宜的后勤保障管理组织 、 规章制度与人员岗位职责。后勤 保障服务能够坚持“以病人为中 心”的服务理念， 满足医疗服务流 程需要 2、水、电、气、物资供应等后勤保 障满足医院运行需要 2 1 2 1 1 1、后勤保障管理组织健全，有完善的规章制度与人员岗位职责，提问后勤有关部门负 责人及工作人员对规章制度、服务理念和人员岗位职责的知晓情况 2、制定服务患者和临床一线的具体措施，为患者和临床一线提供及时、便捷、高效服 务。现场抽查 1、物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废制度 （1）查阅物资管理制度及落实情况 （2）物资定量、定位保管，帐、卡、物相符 （3）随机抽查票据及报表，采购、验收、入库、发放、报废有记录 2、后勤服务做到“三下” （下送、下收、下修） ，保证“ 三通 ”（水、电、气通） 、及时处理 “三漏”（漏水、漏电、漏气） （1）查阅制度和岗位职责，征询门诊、急诊、临床科室意见 （2）定期巡查，处理及时，记录完善 3、患者用品及医疗用品应分类收取、洗涤、存放和发放。洗涤管理做到： （1）布局合理，符合功能流程 设分类、消毒、洗涤、熨烫、折叠、清洁衣物存放区，人流、物流无交叉逆行 在指定地点收集污染被服。下收下送车洁、污分开，车辆使用后及时清洗、消毒 （2）管理制度健全 现场查看制度及执行情况 敷料、工作人员工作服、普通患者、感染患者的床单位用物应分类、分机清洗、甩 干、存放 设有污染被服浸泡消毒池，被血液、体液等污染的衣物应先消毒后清洗 工作人员个人防护到位 确保被服及时供应 一项不完善、一人不 知晓各扣 0.5 分 无措施不得分，做不 到扣 1 分 无制度不得分，一项 做不到扣 0.5 分 一项做不到扣 1 分 一处不合理扣 0.5 分 无制度不得分，一处 做不到扣 0.5 分 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 24 3、按照国务院医疗废物管 理条例、卫生部医疗卫生 机构医疗废物管理办法等 法规和规章，制定医疗废物 管理相关制度及应急预案， 加强医疗废物的规范化管 理 4 贯彻落实： 国务院医疗废物管理条例 （国务院令第 380 号） 卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法 （卫生部第 36 号部长令） 卫生部、国家环保总局医疗废物分类名录 （卫医发2003287 号） 国家环保总局、卫生部医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 （环发2003118 号） 卫生部、国家环保总局关于明确医疗废物分类有关问题的通知 （卫办医发2005292 号） 卫生部关于进一步加强医疗废物监督管理工作的通知 （卫办监督发200894 号） 河南省卫生厅关于重申进一步加强医疗机构医疗废物管理的通知 （豫卫医2007111 号） 1、医院重视和加强医疗废物管理，建立健全医疗废物管理责任制。依据国家有关法律、法规 和有关文件的规定，后勤部门负责制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责及 发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理科对 医疗废物管理工作实施监督和技术指导，确保医疗废物安全管理 现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况 2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器（加盖桶） 、包装袋（标识齐全，材质、形状、 厚度均符合要求）内，使用符合要求的利器盒（一用一废弃） 无制度、应急预案、无 登记、医疗废物露天存 放均不得分，记录不完 整扣 1 分，一处不符合 要求扣 0.5 分，未使用 专用利器盒或利器盒重 复使用各倒扣 5 分 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 25 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、医院内医疗废物由专人及时收集，有院内专用转运车（标识规范、防遗撒） ，收集、 暂存、转运登记和交接内容、项目齐全，记录完整 4、医疗废物暂存处远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，并设 有明显规范的医疗废物警示标识 医疗废物暂存处设有清洁转运车存放间、医疗废物暂存间（地面、墙面光滑，防渗 漏、防蚊蝇、防鼠、防蟑螂、防盗，并备周转箱、低温冷藏柜） 、工作人员更衣、登记 办公室。医疗废物严禁露天存放 5、有非手动开关的洗手池、干手设施，工作人员卫生洗手及手消毒操作规范 6、工作人员防护到位，下收时穿专用工作服、工作鞋，戴工作帽、口罩及橡胶手套； 清洗转运车时应加穿防渗围裙、戴防护镜；熟知职业暴露后处理流程及医疗废物管理应 急预案；随机抽调工作人员模拟操作职业暴露后处理 7、禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物 核准、发现医疗机构及其工 作人员转让、买卖医疗废物 倒扣 10 分 26 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 27 4、医院污水处理符合环保规 定 5、安全保卫组织健全，制度 完善，人员、设备、设施满足 要求 2 2 1、污水处理由专（兼）职人员管理，制度健全，职责履行到位 2、设施运转、药品投放、定期监测等记录完善，年度环保部门检测达标 1、完善安全保卫管理组织、规章制度和人员岗位职责，定期对安全保卫人 员进行相关知识培训 随机提问保卫人员对规章制度和人员岗位职责知晓情况 2、创建“平安医院” 做到组织、措施落实到位，建立有效的安全防范体系和 工作长效机制，制定完善的防破坏、防灾害事故（如泛水、停水、停电、 失火、放射损害、遭遇暴徒等）、防群体性突发事件的应急处置预案并组 织演练，提高全员安全意识和治安防范意识 3、完善医疗服务场所防盗窃、防扒窃、防火灾、防意外情况发生的各种安 全措施和设施（如监控仪、报警器、消防设施、警示标识等） 4、加强重点部门、重点区域、危险物品（如药房、检验科、医用氧舱、同 位素室、放射源、氧气供应站、压力容器、生物实验室、配电室、电梯、 危险品仓库、建筑工地等）的安全防控工作 查相关规章制度、督查巡查记录 5、严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为。年度内未发生 重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件、群体性事件和消防安全责任事故 无制度扣 0.5 分，无人管理扣 0.5 分 污水排放不达标不得分，无记录不得 分，记录不完整扣 0.5 分 制度、职责不健全各扣 0.5 分，未培 训扣 0.5 分，对职责不熟悉扣 0.5 分 缺一项扣 0.5 分 存在缺陷每处扣 0.5 分 无制度扣 0.5 分，记录不完善扣 0.5 分，存在隐患每处扣 0.5 分 年度内发生一起重大刑事犯罪案件、 重大恶性治安事件、群体性事件和消 防安全责任事故倒扣 5 分 28 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 6、院容院貌、医疗场所整洁 卫生，为患者营造优美、舒适 的诊疗环境 7、具有双路供电系统和自备 发电配送能力，保证手术室、 导管室、产房、重症监护病房、 急诊科、血液透析室、输血科 （血库）、消毒供应中心等重点 部门的用电需要。设备、设施 安全运行，防止漏电、漏气、 漏水等 3 2 1、院容整洁，绿化达标，设置有休息椅和患者活动场所，无卫生死角； 车辆 管理有序，医疗通道畅通 2、诊疗及办公场所清洁卫生，保洁设施齐全，由专人负责，每日定时清扫并 随时巡视 3、诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水、温湿度、空气清洁度 等符合要求 4、卫生间清洁、卫生、无异味、防滑，有专供残疾人、行动不便患者及儿童 使用的设施。设置有洗手设施，配置洗手液、卫生纸等用品 5、公共场所张贴禁烟标识，医疗场所无人员吸烟 1、现场查看手术室、重症监护病房、产房、急诊科、消毒供应室等重点部门 有无双路供电系统、自备发电机，确保用电需要 2、工作场所及病房严禁使用未经医院允许配置的电炉、电磁炉、电饭锅等电 器，确保用电安全。现场检查 3、有设备、设施定期检修和维护记录 一项不符合要求扣 1 分 一处不整洁扣 1 分 一处不符合扣 0.5 分 一处不符合要求扣 0.5 分 无标识扣 1 分，发现一人吸烟扣 0.5 分 无双路供电系统不得分，无自备发 电机扣 0.5 分，无专人管理扣 0.5 分，未定期检查和记录扣 0.5 分 发现一处扣 0.5 分，可以倒扣分 未定期检修、维护扣 0.5 分 29 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （十）信息系统 15 30 1、医院信息系统符合医院信 息系统基本功能规范，满足医 院管理和临床工作需要 2、信息系统运行稳定、安全和 高效，可连续、系统、准确收集、 整理、分析和反馈医院管理和 医疗质量控制等所需要的信息， 能够与其他医疗机构、卫生行 政部门及相关部门实现信息共 享 6 5 1、建立医院信息管理机构，信息技术人员专业结构合理，有健全的规章制 度与人员岗位职责；制定有医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管 理制度 2、医院信息系统（）符合卫生部医院信息系统基本功能规范 （豫 卫医200252 号）的规定，信息资料管理规范，并建立值班制度、运行记 录、故障记录、故障排除记录和数据备份记录（为防止不可预见性事故，数 据必须异地备份） 3、对医疗、病案统计、图书资料、财务、人事、药品等信息实行计算机管 理 4、根据医院管理和临床工作需要开展计算机应用能力培训并有记录 1、能及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、 费用和绩效的信息，覆盖管理、医疗、护理、病房、急诊、门诊等部门；服 务范围包括收费、取药、病房、病案、统计、医技、检验等方面，能准确提 取数据支持绩效评价 未独立设置、无规划、制度不得分， 人员配备、制度、职责每缺一项扣 0.5 分 缺一项扣 0.5 分 一项做不到扣 0.5 分 未开展扣 1 分，记录不全扣 0.5 分 功能覆盖缺一个部门扣 0.5 分，服 务范围缺一个方面扣 0.5 分；不能 准确提取数据支持绩效评价扣 1 分 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 31 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、严格执行保密制度，实行 信息系统操作权限分级管理， 保障网络安全，保护患者隐私 4、医院图书资料管理规范 3 1 2、制定信息系统安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全 现场检查医院信息系统发生紧急意外（停电、数据保存意外丢失、服务器或交换 机等主要设备故障）事件的应急预案和措施 3、实现信息资料与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门共享 按工作职责设定人员、操作权限；实行监管与执行的权限分离，重要数据修改保留 操作痕迹等安全措施；系统具备有效的物理安全保障措施，在医院各类网络间设置 防火墙、入侵检测、防病毒等安全系统并熟练操作 馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖医院所有学（专)科。 无应急预案或措施扣 1 分 做不到扣 0.5 分 人员职责、操作权限、重要数 据修改保留操作痕迹无规定各 扣 0.5 分，监管与执行的权限 未分离扣 0.5 分；无防火墙、 防病毒措施、入侵检测措施各 扣 1 分 缺一个科的期刊扣 0.5 分 32 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 二、医疗质量管理与持续改进 120 （一）医疗质量管理组织 28 1、建立完善的医院医疗质量管理体 系，院长为医疗质量管理第一 责任 人，定期专题研究医疗质量和医 疗 安全工作，科主任全面负责科室医 疗质量管理工作 3 5 4 1、医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系健全并能有效履行职责。 （医院质量管理委员会至少每季度督导评价一次，职能部门每周至少深入 科室查房二次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次） 查医院各质量管理委员会（医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、 病案质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会） 、科室质控小 组成员组成名单及定期工作记录 2、院领导对所分管工作业务熟悉。抽查 23 名院长、副院长，了解对本 院医疗质量管理的制度（特别是医疗核心制度）和措施、医疗质量评价指 标及医疗工作运转情况（住院人数、门诊人数、危重患者人数等） 3、贯彻落实河南省医疗质量控制与管理办法 （豫卫发【2001】12 号） 。 医院制定有医疗质量控制与管理措施，每月至少组织一次对全院各科室的 医疗质量、医疗安全运行状况的综合考核，并进行评价、通报和分析 体系不健全扣 0.5 分，未履行职 责每少一次扣 0.5 分 一项不熟悉扣 1 分 无措施扣 2 分，措施落实不到位 扣 1 分，通报每少一次扣 0.5 分 33 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理 320 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 34 2、管理部门认真组织实施全 面医疗质量管理工作，深入科 室指导、监督、检查、考核和 评价相关指控措施落实情况， 消除医疗安全隐患 6 3 6 1 4、科主任全面负责科室医疗质量管理与持续改进工作。科室管理小组有效 实行科室质量管理工作，在 “三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面，有计划、有实施、有评估、 有整改 随机提问科室保证医疗质量、医疗安全的具体措施，抽查 3 个科室主任 工作记录（医院下发的相关管理文件、医院部署工作的相关记录和科室会议 记录