12个病种临床路径

目录 （一）脑梗塞 2 （二）2 型糖尿病 6 （三）腹股沟疝 9 （四）急性单纯性阑尾炎 .13 （五）下肢静脉曲张 .17 （六）腰椎间盘突出症 .21 （七）自然临产阴道分娩 .27 （八）计划性剖宫产 .31 （九）子宫平滑肌瘤 .36 （十）卵巢良性肿瘤 .41 （十一）支气管肺炎 .45 （十二）慢性鼻鼻窦炎 .48 2 （一）脑梗塞 一、脑梗塞住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑梗塞（ICD-10：I63.902） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-神经病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床表现：急性起病，伴或不伴意识障碍有局灶症状和体征者。 2.头颅 CT或 MRI排除脑出血或肿瘤。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南-神经病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 一 一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。 1.控制血压。 2.控制血糖。 3.吞咽困难的处理。 4.并发症的处理：肺炎，消化道出血，水电解质紊乱，心脏损伤的处理。 二 溶栓治疗。 三 抗凝治疗。 四 降纤治疗。 五 抗血小板聚集治疗。 六 脑保护剂治疗。 七 降颅压治疗。 八 中医中药治疗。 九 早期康复治疗。 （四）住院日为 14-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD10：I63.902 脑梗塞疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的流程实 施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。 （3）头颅 CT 、胸片、心电图。 3 2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅 MRI，CTA、MRA 或 DSA，心脑彩超、血管彩超、心肌 酶谱、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （七）选择用药。 1.降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。 2.控制血糖:急性期胰岛素治疗。 3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。 4.溶栓治疗:国内常用尿激酶。 5.抗凝治疗（有效性安全性仍有争议）肝素，低分子肝素，华法林。 6降纤治疗：巴曲酶或降纤酶。 7抗血小板药物：阿司匹林，酌情静脉应用抗血小板药物。 8脑保护剂：常用胞二磷胆碱，亚低温治疗。 9.降颅压治疗：甘露醇，甘油果糖，速尿。 10纠正水、电解质紊乱药物，预防消化道出血。 11.中医中药治疗 （1）风痰阻络证：给于化痰通络汤加减。 （2）风火上扰证：天麻钩藤饮加减。 （3）痰热腑实证：星蒌承气汤加减。 （4）痰热内闭证：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。 （5）痰蒙清窍证：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸。 （6）元气败脱证：参附汤加减。 （八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.NIH卒中量表和 GCS量表评分。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.脑梗塞病情危重者需转入 ICU或 NICU、手术或介入治疗转入相应路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，脑梗塞可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长 和住院费用增加。 4 二、脑梗塞诊疗规范表单 适用对象：第一诊断为脑梗塞（ICD-10：I63.902）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21 天 时间 住院第 1天（急诊室到病房或直接到卒中单元） 住院第 2天 住院第 3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查（包括 NIHSS评分、GCS 评分及 Bathel评分） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 溶栓治疗 抗凝治疗 降纤治疗 抗血小板聚集治疗 脑保护剂治疗 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 记录会诊意见 主治医师查房，书写 上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 必要时转神经外科或 介入科治疗 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师 查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 必要时转神经外科或介入科治 疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能头颅 CT 、胸片、心电 图、B 超 根据病情选择：心脏彩超、血管彩超、感染性疾病筛查、 心肌酶、血型（如手术） 根据病情下达病危通知 长期医嘱： 神经内科疾病护理常 规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 复查异常化验 复查头 CT（必要时） 依据病情需要 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 增加瘫痪肢体活动 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 异常化验复查 依据病情需要下达 主要护 理 工作 入院宣教 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 病情变 异记录 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 护士签 名 医师签 名 5 时间 第 4-12天 第 13-20天 第 14-21天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及其家属明 天出院 向患者交待出院后注 意事项，预约复诊日 期 如果患者不能出院， 在“病程记录”中说 明原因和继续治疗的 方案 康复治疗 再次向患者及家属介绍病出 院后注意事项，出院后治疗 及家庭保健 患者办理出院手续，出院 康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 增加瘫痪肢体活动 依据病情下达 中医中药治疗 临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、 血糖、电解质 必要时复查 CT 依据病情需要下达 长期医嘱： 神经内科疾病护理常 规 二三级护理 低盐低脂饮食 增加瘫痪肢体活动 基础疾病用药 依据病情下达 中医中药治疗 临时医嘱： 异常检查复查 必要时行 DSA、CTA、MRA 检查 明日出院 出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建 议 出院带药 主要 护理 工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 护士 签名 6 医师 签名 （二） 2 型糖尿病 一、2 型糖尿病住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为 2型糖尿病（ICD-10E11.2- E11.9）进行高血糖控制及血管并发症筛查。 （二）诊断依据。 根据WHO 1999年糖尿病诊断标准 ， 2007 年版中国糖尿病防治指南 （中华医学会糖尿病 分会，2007 年） 1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一 项即可诊断糖尿病: （1）任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)； （2）空腹（禁食时间大于 8小时）血浆葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)； （3）75g 葡萄糖负荷后 2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。 2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据2007 年版中国糖尿病防治指南 （中华医学会糖尿病分会，2007 年）等 1.一般治疗： （1）糖尿病知识教育； （2）饮食治疗； （3）运动疗法。 2.药物治疗： （1）口服降糖药治疗； （2）胰岛素治疗。 （3）中草药治疗。 （四）标准住院日为14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 2型糖尿病 ICD-10E11.2- E11.9 疾病编码。 2.除外 1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。 3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的流程实施 时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 7 1.入院后所必需进行的检查项目： （1）血常规、尿常规（包括酮体） 、大便常规； （2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后 2小时、睡前、必要时 0点、3AM 等） ，动态血糖 监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者） ； （3）肝肾功能、血脂； （4）糖化血红蛋白（HbA1c） ； （5）胸片、心电图、腹部 B超。 2.并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h 尿蛋白定量、眼底检查、心脏超声、颈动脉和下肢血 管彩超等。 3.根据患者病情需要可增加以下检查项目： （1）24h 动态血压监测，运动平板试验； （2）感染性疾病筛查。 （七）选择用药。 1.降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。 2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。 3.对症治疗药物：根据患者情况选择。 4.中医中药治疗 （八）出院标准。 1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。 2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。 3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等） ，则按相应路径 或指南进行救治，退出本路径。 2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治 疗。 3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏 情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、 糖尿病足） ，或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。 8 2型糖尿病诊疗规范表单 适用对象：第一诊断为 2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天 时间 住院第 1-2天 住院第 3-7天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查、完成病历书写 血糖监测 完善项目检查 糖尿病健康教育 营养治疗和运动治疗 药物治疗 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 向患者家属初步交代病情 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 完成上级医师查房记录 调整降糖治疗方案 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、 调脂治疗方案 并发症相关检查与治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护理 糖尿病饮食 糖尿病健康宣教 毛细血糖测定4 次/天 中草药 有急性并发症者 记 24小时出入量 每 1-2个小时测血糖 建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时） 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、乙肝五项、尿白蛋白测定、 HbAlc、尿白蛋白测定 心电图、胸片、腹部 B超及并发症相关检查 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时查电解质 必要时请相关科室会诊 长期医嘱： 糖尿病护理常规 根据情况调整护理级别 糖尿病饮食 中草药 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 并发症相关检查与治疗 临时医嘱： 根据病情复查相应检查 主要 护理 工作 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 危重病人的特殊处理 糖尿病护理常规 执行医嘱 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 9 （三） 腹股沟疝 一、腹股沟疝住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1) （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 成人腹股沟疝、 股疝修补手术治疗方案（修订稿） （中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年） 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 成人腹股沟疝、 股疝修补手术治疗方案（修订稿） （中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年） 1.非手术治疗：1 周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老 体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。 2.手术治疗： （1）疝囊高位结扎。 （2）疝修补术。 （3）疝成形术。 （四）标准住院日为 5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：K40.2,K40.9 腹股沟疝疾病代码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的流程实施 时，可以进入路径。 （六）术前准备 1-2天（指工作日） 。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟 B超及 CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 10 预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，并结 合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前 0.5小时。 （八）手术日为入院第 2-3天。 1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC） ，或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复 2-4天。 1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。 2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。 （十）出院标准。 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进 入其他相应路径。 2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。 11 二、腹股沟疝诊疗规范表单 适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7 天 时间 住院第 1天 住院第 2天 住院第 2-3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治 疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化，行 术前病情评估，根据评估结果确定 手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵重 用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意 事项 手术 完成手术记录和术后病 程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、 感染性疾病筛查 心电图及正位胸片腹股沟 B超，必要 时行立位阴囊/ CT 检查 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉 下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱 长期医嘱： 今日在硬膜外或局麻+监 测麻醉下行左/右侧腹股 沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情 临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要 时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 切口更换敷料 其他特殊医嘱 主要护理 工作 入院宣教 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、 胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后 活动 夜间巡视 病情变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1 . 2. 护士 签名 12 医师 签名 时间 住院第 4天（术后第 12 天） 住院第 5-7天（出院日） 主要诊疗 工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手 术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查有无 手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出 院证明书 向患者及其家属交待出院后注 意事项，预约复诊日期及拆线 日期 将出院小结及出院证明书交患 者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 红外线照射 临时医嘱： 止痛 伤口换药 出院医嘱： 出院带药 主要护理 工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费 等事项 病情变异记 录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 13 医师 签名 （四）急性单纯性阑尾炎 （一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9） 行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史） ； 2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、 闭孔内肌试验； 3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶； 4. 辅助检查：腹部立位 X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下 腹 包 块 者 行 腹 部 超 声 检 查 ， 有 无 阑 尾 周 围 炎 或 脓 肿 形 成 ； 5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 1. 诊断明确者，建议手术治疗； 2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等） ，要向患者或家属详细交 待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗； 3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为7 天。 （五）进入路径标准。 1. 第 一 诊 断 符 合 ICD10： K35.1/K35.9急 性 单 纯 性 阑 尾 炎 疾 病 编 码 ； 2. 有手术适应证，无手术禁忌证； 3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗） ，也不影响第一诊断时，亦 可进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。 14 1. 血常规、尿常规； 2. 凝血功能、肝肾功能； 3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； 4. 心电图、胸部 X光片、腹部超声检查； 5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、腹部立位 X光片、妇科检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 （ 卫 医 发 2004 285号 ） 选 择 用 药 ； 2. 预防性用药时间为术前 0.5至 2小时内或麻醉开始时； 3. 如手术时间超过 4小时，加用 1次； 4. 无特殊情况，术后 24至 48小时内停止使用预防性抗菌药物 5. 中草药 （八）手术日为住院当天。 1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 3. 病理：术后标本送病理检查。 4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后住院恢复7 天。 1. 术后回病房平卧 6小时，继续补液抗炎治疗； 2. 术后 6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食； 3. 术后 23 天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 4. 术后复查血常规。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 。 1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食； 2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 3. 切口愈合良好（可在门诊拆线） 。 （十一）有无变异及原因分析。 1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声 引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行期阑尾切除术，术前准备同前。 2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长 与费用增加。 15 3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、急性单纯性阑尾炎诊疗规范表单 适用对象：第 一 诊 断 为 急 性 单 纯 性 阑 尾 炎 （ ICD10： K35.1/ K35.9） 行 急 诊 阑 尾 切 除 术 （ ICD9CM-3： 47.09） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 天 时间 住院第 1天（急诊手术） 住院第 2天（术后第 1天） 住院第 3天（术后第 2天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交 代 病 情 、 签 署 手 术 知 情 同 意 书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第 1天病程 记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第 2天病程 记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 临时医嘱： 术前禁食水 急 查 血 、 尿 常 规 、 血 糖 急查凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图、胸片、B 超 长期医嘱： 级护理 术后半流食 中草药 长期医嘱： 级护理 术后半流食 红外线照射 中草药 临时医嘱： 根 据 患 者 情 况 决 定 检 查 项 目 切口更换敷料 主要 护理 工作 入院宣教 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利 于肠功能恢复 观 察 患 者 一 般 状 况 ， 切 口 情 况 患者下床活动有利于 肠功能恢复，观察患 者是否排气 饮食指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜 班 白班 小夜班 大夜 班 白班 小夜班 大夜 班护士 签名 16 医师 签名 时间 住院第 4天（术后第 3天） 住院第 5天（术后第 4天） 住院第 6-7天（术后第 5-6天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第 3天病程记录 观 察 患 者 切 口 有 无 血 肿 ， 渗 血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无 感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况 与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注 意事项、复查日期 和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 半流食 中草药 临时医嘱： 复查血常规及相关指标 长期医嘱： 级护理 普食 中草药 临时医嘱： 通知出院 主要护理 工作 观 察 患 者 一 般 状 况 及 切 口 情 况 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 观 察 患 者 一 般 状 况 及 切 口 情 况 鼓励患者下床活动， 促进肠 功能恢复 协助患者办理出 院手续 出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜 班 白班 小夜班 大夜 班 白班 小夜班 大夜 班护士 签名 医师 签名 17 （五）下肢静脉曲张 一、下肢静脉曲张住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83） 行手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59) （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术。 2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除/环形缝扎/透 光刨吸/电凝/激光闭锁等不同手术方式。 （四）标准住院日为 7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:I83下肢静脉曲张疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的流程实 施时，可以进入路径。 （六）术前准备 2-3天。 1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、血糖； （2）肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； （3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。 2.根据患者病情选择：下肢静脉造影。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，并结合患者 的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药时间为 1-2 天。 （八）手术日为入院第 3-5天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。 18 2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复 5-7天。 1.必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。 2.术后用药：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行， 可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间 1-2天。 3.中医中药治疗。 （十）出院标准。 1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。 2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长。 19 二、下肢静脉曲张诊疗规范表单 适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10 天 时间 住院第 1天 住院第 2-3天(手术日) 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 病历书写 开具化验和检查单 上级医师查房及术前评估 完成术前准备及评估 完成术前小结、上级医师查房记录等书写 根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案 必要的相关科室会诊 上级医师查房 手术 完成手术记录书写 术后病程记录书写 签署手术同意书、自费用品同意书等文件 向患者及家属交代手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、血糖 胸片、心电图、B 超、下肢血管彩超， 必要时下肢静脉造影 必要的会诊意见及处理 明日准备于硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联 合阻滞麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、 抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环 缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 长期医嘱： 患者既往基础用药 今日在硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结 扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/ 激光闭锁治疗 下肢静脉曲张术后护理常规 一级护理 6小时后普食 抬高患肢 30度 口服肠溶阿司匹林 观察患肢血运 临时医嘱： 术前禁食水 备皮 术前用药（鲁米那，阿托品） 补液 一次性导尿包（必要时） 主要护 理工作 介绍病房环境及设施 告知手术相关注意事项 告知医院规章制度 入院宣教 宣传教育及心理护理 执行术前医嘱 心理护理 病情变 异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签 20 名 时间 住院第 3-6天（术后第 1-5天） 住院第 7-10天（术后第 4-8天） 主要诊 疗工作 上级医师查房 术后病程记录书写 查看患肢情况及伤口 观察生命体征变化 向患者及家属交代术后注意事项 上级医师查房 术后病程记录书写 查看患肢情况及伤口 观察生命体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱: 中草药 抗生素应用 红外线照射 临时医嘱: 补液（视情况而定） 切口更换敷料 复查血常规 长期医嘱: 普食 二级护理 红外线照射 中草药 临时医嘱: 止呕、止痛药物（必要时） 切口更换敷料 根据情况决定是否补液 主要护 理工作 观察生命体征、胃肠道反应及麻 醉副作用 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 病情变 异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 21 （六）腰椎间盘突出症 一、腰椎间盘突出症住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2） 行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51） ；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-骨科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 外科学（下册） （8 年制和 7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。 2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。 3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南-骨科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 外科学（下册） （8 年制和 7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.腰椎间盘突出症诊断明确。 2.经严格正规非手术治疗 3个月无效。 3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。 （四）标准住院日为 7-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。 2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的流程实施时，可以进 入路径。 3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。 （六）术前准备 3-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、血糖； （3）凝血功能; 22 （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； （5）胸片、心电图； （6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT 和 MRI。 2.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者） ； （2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬 膜外封闭以确诊； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。 （八）手术日为入院第 4-5天。 1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。 2.手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除， 可选用内植物。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复 4-11天。 1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，血常规、尿常规。 2.术后处理： （1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行； （2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ； （3）激素、脱水药物和神经营养药物； （4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。 （5）中医中药治疗 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况） ，无皮瓣坏死。 3.术后复查内植物位置满意。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 23 1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院 日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可 能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。 24 二、腰椎间盘突出症诊疗规范表单 适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2） 行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51） ；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-15天 时 间 住院第 1天 住院第 2天 住院第 3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查 单 上级医师查房与术前 评估 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查 结果，对患者的手术 风险进行评估 必要时请相关科室会 诊 根据病史、体检、平片、CT/MRI 等，行术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录 等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期 注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大 便常规 凝血功能 感染性疾病筛查 肝肾功能、血糖 胸片、心电图 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超声心动 （根据患者情况选择） 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 请相关科室会诊 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 腰椎间盘切除术 腰椎人工间盘置换术 术前禁食水 抗生素皮试 配血 一次性导尿包 备皮 术前晚灌肠 主要 护理 工作 入院宣教：介绍病房 环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 心理和生活护理 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水、禁食 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 25 医师 签名 时间 住院第 4-5天（手术日） 住院第 5-6天（术后第 1天） 住院第 6-7天（术后第 2天） 主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病 情及术后注意事项 上级医师查房，注意 术后病情变化 完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况，明 确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 明日饮食 轴线翻身 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 临时医嘱： 心电血压、血氧监护 吸氧 补液 其他特殊医嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 中医中药治疗 临时医嘱： 通便 镇痛 补液（根据情况） 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 留置尿管 抗生素 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 中医中药治疗 拔除引流，停引流 记量（根据情况） 停激素 临时医嘱： 换药 主要 护理 工作 时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻 炼 观察患者情况 术后心理与生活护 理 指导患者术后功能 锻炼 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 26 时间 住院第 7-8天 （术后第 3天） 住院第 7-14天（出院前日） 住院第 8-15 天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房，进行 手术及伤口评估，确 定有无手术并发症和 切口愈合不良情况， 明确是否出院 完成出院记录、病案 首页、出院证明书等 向患者交代出院后的 注意事项，如：返院 复诊的时间、地点， 发生紧急情况时的处 理等 患者办理出院手续， 出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 神经营养药物 中医中药治疗 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 停抗生素 停尿管 临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片 出院医嘱： 出院带药：神经营养 药物、消炎止痛药、 口服抗生素 嘱 日后拆线换药 （根据出院时间决定） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻 炼 指导患者办理出院手 续 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 27 护士 签名 医师 签名 （七）自然临产阴道分娩 一、自然临产阴道分娩住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症） （ICD-10：O80.0 伴 Z37） （二）诊断依据。 根据妇产科学 （高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社） 1.孕龄37 周。 2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。 3.临床检查除外臀位和横位。 （三）分娩方式的选择。 阴道分娩（包括阴道手术助产） 。 （四）标准住院日 2-4天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：O80.0 伴 Z37孕足月头位自然临产编码。 2.无阴道分娩禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的流程实施 时，可以进入路径。 （六）入院后第 1天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、凝血功能； （2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （孕期未做者） ； 2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电图、B 超等。 （七）药物选择与使用时机。 1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。 2.镇静药：根据产妇状态酌情。 3.分娩镇痛：酌情。 （八）产后住院恢复 1-3天。 1.复查的检查项目：血常规、尿常规。