11月份 全院护理质量质控报告(1)

11 月份 全院护理质量质控报告 11 月 17 日护理部组织全院护理质量管理委员会各质控小组成员对对全院 17 个护 理单元进行了护理质量检查，内容涵盖 5 个方面，现将查出的问题反馈给各科室： 一、病区管理： （一）共性问题： 1、个别病房不整齐：床下及窗台有杂物，床单下垂，床桌上没有按要求摆放暖瓶和水 杯； 2、病室有吸烟现象； 3、个别患者无床头卡，床头卡出院不收回。 （二）个性问题： 1、门诊静点室两个患儿静点无输液卡； 2、急诊科无安全用氧警示； 3、心内科 363 病房 2 个控制输液警示牌未收回； 4、感染科 502 病房姜志高输液无输液卡； 5、ICU3 床单位有血迹 6、外二科冰箱内肝素与胰岛素混放。 二、护理文件书写 （一）共性问题： 1、字迹潦草，不清晰； 2、医嘱单执行或核对有漏签字现象。 3、病案首页护理级别项处写数字。 （二）个性问题： 1、感染科：503 赵喜峰临医单头孢西丁钠试敏未标试敏结果，510-1 王荣芝 16/11 停蛋 白静点核对未签字，护理记录病人意识模糊未标记，未记录瞳孔，508-4 王忠宾体温单 1/11 无试敏标识。 2、神内二科：527-加范文学留置尿管体温单无标记（12/11-13/11） ，14/11 停，15/11 再 留置尿管无标记，541-7 钟亚琴 79 岁，脑梗塞，一侧肢体活动受限，护理记录无安全 指导，549-3 曲宝才脑梗护理记录无护理措施，541-2 王建东脑梗护理记录无护理措施， 意识模糊未写瞳孔大小，病人症状有痰不易咳出但措施是被动活动肢体，物理降温体 温单未划，一周未排便护理记录未描述，胃管内有咖啡色胃内容物引出但未注意排便 色量的变化，537-2 徐德入院记录意识情况未标记，胃管及尿管留置未制定护理计划， 547-4 李成林临医一处未核对，留置尿管未签告知书，530 赵桂芳一级护理，长期医嘱 单无医生签名，病人房颤但体温单未体现，记录也未写，使用冰帽护理计划中无防冻 伤。 3、神内一科：433-3 黄朝茹 8/11 至今护理记录未记，病人眩晕无安全防护措施， 451 王桂荣 18:00q6 温未划（14/11、16/11） ，体温单换周未测血压，护理记录写大量既往 史无具体入院后护理措施，451 陈瑞峰长医单无医生签字护士执行（10/11 ） 。 4、老年内科：402-1 高桂兰胃癌患者，医嘱半流食，护理记录写低脂低盐饮食，饮食 指导欠详细，404 王文洋护理记录临时静点泮托拉唑无用药后评价。5、呼吸内科： 307-1 李淑珍房颤一级护理，17/11 6:00 体温单无呼吸记录，护理记录无专科特点，只 写吸氧、休息，323-2 贺亚洲肝硬化上消血，护理计划制定简单，应注重生命体征、意 识、尿量变化，311-1 李德才静点硝普钠夜班未记录，318-1 肖殿海上消血，记录无护 理措施。 5、循环内科：348-加曲风香房颤，护理记录 9/11 至今未记录，342 李奎佩吸氧未记流 量。337-4 赵国辉糖尿病，护理记录中疾病指导不当，347-1 高淑清，临医用利多卡因 后未记录结果，358-1 董学友灌肠后体温单未标记，病人房颤体温单未体现，361-7 李 庆兰入院记录无护理措施，356-1 徐桂玲护理记录无日期时间、生命体征，3342-2 段成 恩先锋皮试体温单未标记，344-加宫桂清护理记录书写用黑笔。 6 急诊科：111-加脑梗眩晕，护理措施中无安全防护，117 张声福体温单周二未记录血 压。 7、ICU：临时医嘱单多个未签核对，192944 王元祥， 16/11 呼吸涂改，头孢皮试同意 书未签字，委托人签字位置错，体温单绘画不规范，灌肠同意书护士未签字。 8 骨科：检温记录无日期，体温单绘画不规范。 9 外一科：体温单绘画不规范，两本病志护理记录从 11/11 至今未记录。 10、外二科：医嘱下达后病人已转科，造成医嘱未执行又无说明，193426 高连荣一级 护理，16/11 医嘱单漏执行签字，17/116:00 体温单未填血压呼吸。 三、急救药品管理 （一）共性问题 1、消毒缸及消毒液无有效期，或未标记，棉签开封散放； 2、抢救药品数量备数与实际数量不符； 3、氧气使用登记与实际不符，压力 Mpa 不是 kpa； 4、抢救室药品物品交接记录漏签字 （二）个性问题： 1、循环内科：一次性吸痰管用后未及时处理； 2、呼吸内科：氧气袋充气不够，口咽通气道未消毒； 3、老年内科：急救箱内有过期头皮针一个； 4、感染科：10%氯化钠无标识； 5、神内二科：吸引瓶未干燥保存； 6、神内一科；急救箱内不洁； 、妇科：抢救包过期； 四、基础护理 （一）共性问题 1、病床床头床尾颠倒放置，床单元不整，未铺床单，点滴架上挂衣物； 2、患者指（趾）甲长有污垢； 3、吸氧患者随意吸氧，吸氧管及湿化瓶开放于病床旁，无标识； （二）个性问题 1、急诊科：病房责任护士与床头卡责任护士不符； 2、循环内科：355-王景山巡视卡未按要求巡视，签字不及时，351 张淑珍无控制滴速 标识； 3、呼吸内科：314-2 巡视卡未签字，310-2 未挂输液卡，308-2 输液卡无日期，305-2 无控制滴速标志，巡视卡未签字。 4、老年内科：406-2 宣教不到位，不知道责任护士。 5、神内一科：435 林生，特殊用药无巡视卡。 6、感染科：502 彭兴辉无床头卡及输液卡，508 王忠宾无输液卡，换瓶药提前装。 7、外一科：122-29 李国臣，床头卡饮食半流食与医嘱普食不符，122 输液器针头护针 帽落在病床上，两个出院患者的床头卡未收回； 8、外二科：病房较乱，花色被多，208 病房陪护床未收起，210 输液卡签字潦草，207 患者膀胱冲洗自行调节，气管套管煮沸电水壶未拔下，无安全警示； 9、骨科：414-22 床头卡饮食与医嘱不符，医嘱是糖尿病饮食，410-12 昨日腿部手术的 血迹为擦洗，414 输液卡签字潦草。 10、妇科：305-7 病人不知道责任护士，303 输液卡日期不清楚，311-19 剖宫产当日， 家属对术后注意事项知晓不详细。 11、儿科：输液卡挂的不全。 五、重危病人管理 1、外一科：124-加谭淑华女，右侧甲状腺肿切除术后第一天，床单位未整理，床头桌 上物品多，颈部引流术后当日未特殊交班，引流未及时倾倒，术前未进行体位指导， 责任护士赵雪莹不掌握术后进食时间，汇报病情顺序乱。 2、外二科：查 205-58 高连荣、女、51 岁，脑室出血钻孔引流术后第二天，一级护理， 留置尿管、床旁监护，盖花被，床上有胶布粘贴，尿管护理未做，护理计划制定不全 面，不具体，如无尿管护理措施，无口腔护理措施，无观察用药反应，静点乌拉地尔 调速时未记录血压，病人指甲有污垢。 3、急诊科：外二科病人高连荣首诊是急诊科，查护理记录存在以下问题：左侧肢瘫 写成右侧，2 页未标清，护理计划制定不全面，如无瞳孔意识变化，肢体情况记录，病 人血压高无防护措施，未进行心理指导，语言不通顺；字迹不清冰帽 6写的不清楚， 病情变化未描述，病人病情进行性加重意识模糊还写清楚，CT 示出血量由原来 8ml 增 加到 35.9ml，记录上均未体现,后转入 ICU. 4、ICU：病人高连荣护理记录字迹不清楚，应该用文字描述的项目均打或，术前 准备未写， 5、妇产科：302 柴凤荣、剖宫产术后，责任护士王悦汇报病情不全面，没有交代产妇 入院时的阳性体征及产后婴儿情况，术后指导不到位饮食和母乳喂养，病人床上无床 单。 6、神内二科：528-1 赵桂芳、脑出血、一级护理，责任护士杨乐，汇报病例未报告异 常化验，护理措施不具体，措施落实不好，未保护口唇、角膜、预防足下垂，记录用 词不当“昏迷病人嘱卧床休息” ，留置针未标记日期、时间，记录呼吸次数、吸氧流量 与实际不符。 7 神内一科：431-3 杨国顺脑梗塞，责任护士吴津旭，汇报病史不详细，入院时情况不 了解，诊断未汇报，治疗汇报不全面如雾化未汇报，体温单漏填大小便。 8、呼吸内科：318-1 石春树、支扩、咯血，一级护理，302 吴秀兰、肾衰、脑梗后遗 症，责任护士褚嘉梅，汇报病情不全面，异常化验未汇报，护理记录不及时，护理措 施落实不到位，如后者的肢体功能锻炼，安全防范，心理护理，323 贺亚洲消化道出血， 责任护士曹新宇，病史简单，治疗汇报不全面，对如何观察有无出血掌握不全面。 9、急诊科：111-2 郭庆珍肺心病，责任护士郝丽丽，未汇报异常化验，静点硝普钠未 汇报血压，留置针未标日期时间，对相关知识掌握不全。 10 循环内科：348-1 王志平冠心病，汇报异常化验不全，疾病相关知识未指导，漏划 一次体温。 六、专科检查： 1、门诊：抢救包过期（9/11-15/11）无急救护理常规，考核护士苑振娟心肺复苏技术， 操作流程欠熟练，相关知识掌握不全，如清理呼吸道方法、按压定位方法，垃圾桶放 在治疗台下，治疗车上的药未保护瓶口。 2、ICU：抢救车心脏三联未撤，高危药品为单独存放，两位病人被套、手上有血迹， 无各种警示标示，责任护士段婉飞、关美娇，对病情汇报不完整，顺序乱，脑出血患 者黄淑珍头部引流是血腔引流记录成脑室引流（护士不了解病情） 。 七、原因分析： 1、全院患者一直在 500 人以上，住院患者多，工作量大，繁杂琐碎环节太多，护理人 员配置不够，护士只应付治疗，超负荷工作，忽视细节。 2、年轻的护士较多，专业素质水平参差不齐，缺乏评判性思维，对工作的细节认识不 足，缺乏培训。 3、护士长管理力度不够：行政事务太多，护士长的记录、整理病志报表、协助完成治 疗工作等，都占据了大量时间，因此，对护理质量管理只布置，检查落实少，而且缺 陷考核执行力不够，无计划性。 八、整改措施： 1、每个科室根据本科存在的不同问题马上进行分析整改，同时写出持续整改方案。 2、给一周期限，护理部下去检查整改落实情况，对不合格的科室将影响其科室绩效及 年末评优。 3、护士长首先提高认识，把护理质量管理放在首位，必须严抓严管，和绩效挂钩。 4、加强对护理人员的培训，特别是新护士的培训，根据护士分层培训计划认真落实， 护士长可通过带领床头交接班