11+山东省医院临床输血管理规程(试行)20111226044638

关于印发山东省医院临床输血管理规程（试行） 的通知 鲁卫医字2011127 号 各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构： 为保证临床用血的质量和安全，推动医疗机构科学、合理、节约用血， 根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行） ，我厅组织制定了山东省医院输血科（血库）基本标准（2011 年版） ，现印发给你们，请遵照执行。 二一一年十月二十四日 2 山东省医院临床输血管理规程（试行） 第一章 总 则 第一条 为了加强和规范医院临床输血管理，确保临床输血安全和输血质量，根据中华 人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和 医疗机构临床实验室管理办法等法律法规，并参照三级综合医院评审标准（2011 年 版）制定本规程。 第二条 医院临床输血管理规程适用于所有开展临床输血工作的医疗机构，是对医院临床 输血管理检查评价的基本依据。 第三条 医院临床医护人员应执行输血有关法律、行政法规、规章及诊疗规范。 第四条 医院应充分发挥临床输血管理委员会（领导小组）的作用，负责临床用血的规范 管理和技术指导，开展临床安全、合理、科学和有效用血的教育、培训和评价。 第五条 医院应开展输血质量全程监控，加强临床输血培训，制定、实施控制输血感染的 方案，严格执行输血技术操作规范，建立科学有效的临床输血（不良）反应处理制度及应急 用血预案。 第六条 医院应定期开展对各临床科室及医师合理用血情况的评价，评价结果与科室质量 管理和医师个人业绩考核及用血权限认定挂钩。 第二章 输血培训 第七条 临床输血管理委员会（领导小组）应对临床医护人员及从事临床输血相关工作人 员进行输血相关的法律、法规和规范的教育与培训，并做好记录。未经临床输血培训的人员 不得从事与临床输血相关的工作。 第八条 输血科（血库）人员须具有国家认可（或经当地卫生行政部门认可）的卫生专业 技术资格证书，经过输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。 第九条 取得医师资格证书并经县级以上地方卫生行政部门注册的临床执业医师，须 经医院组织的输血培训合格后，由医院医务处（科）授权方可开展临床输血工作。每年至少 培训一次，每次培训时间不得少于 8 学时。 第十条 医院必须对新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员进行临床输 血培训，培训时间不得少于 4 学时。 第十一条 医学生、进修人员入院教育培训必须包括临床输血知识，在带教教师指导下从 事临床输血相关工作。 第三章 输血前检查 3 第十二条 输血前检查包括： 输血相容性检测：ABO 血型鉴定、RhD 血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和 交叉配血试验。 肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体 等）。 第十三条 首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和 感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。有输血史、妊 娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。 第十四条 手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规。 内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输 血治疗的及时和安全。 第十五条 建立输血科和麻醉科等临床用血科室的有效沟通，严格掌握术中输血适应证， 合理、安全输血。麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查输血治疗知情同意书、输血 前检查等备血情况，对于违反规定的应当提请患者主管医师及时备血。手术医师、麻醉医师 和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、 用血量进行核对、确认，并在手术安全核查表上签名。 第四章 输血申请 第十六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血 反应和经血液途径感染疾病的可能，双方在输血治疗同意书上签名。无家属签名的无自 主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 输血治疗同意书应归入住院病历或门诊病历档案。尚未建立门（急）诊病历保管的 医疗机构，应当由专门人员在递交临床输血申请单的同时，将输血治疗同意书送至 输血科（血库），至少保存 10 年。患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存，并 于每次门诊输血时出具该病历。 第十七条 严格执行临床用血审核制度。经治医师逐项填写临床输血申请单，由上级 医师核准签名。临床用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续，需科室主任审核签名，经输 血科（血库）医师会诊或输血科（血库）负责人同意，报医务处（科）批准。输全血和大量 用血申请单由输血科（血库）保存。 医院应有紧急用血预案，并能得到落实。紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历， 事后按照以上要求补办手续。 4 第十八条 择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人员将临床输血申请单和受血 者血样至少于预定输血日期前一天送输血科（血库）备血，交接双方核对后签名。临床输 血申请单填写不符合规范要求时，输血科（血库）人员有权拒收，并通知主管医师。三级 甲等医院全血、成分血申请单审核合格率为 100%，其他医院全血、成分血申请单审核合 格率为80% 。 第十九条 稀有血型等特殊用血申请须遵守相关规定。 第二十条 为满足患者紧急输血的需要，已经递交临床输血申请单的用血科室可以电话申 请输血，由输血科（血库）人员详细记录、签名并存档备查。临床输血申请人必须如实报告 以下内容：申请时间、申请科室、患者姓名、住院号/门诊号、血型、成份、血量、使用时 间、申请人等。 第二十一条 手术预约时间改变或患者抢救无效死亡，申请输血的经治医师或主治医师应 在血液出库前及时通知输血科（血库）更改预约或取消申请。输血科（血库）工作人员应在 原输血申请单上记录并签名备查。 第五章 血液保护 第二十二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。医师应 当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，正确应用 成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，提倡互助献血。医院对 输血适应证应有明确的规定，并定期评价与分析用血趋势。三级甲等医院全血和成份输血适 应证合格率90% ，其他医院全血和成份输血适应证合格率70%。 第二十三条 医院应高度重视临床输血管理工作，建立临床输血前评估和输血后效果评价 制度，制定临床医师合理输血的评价机制和奖惩办法。临床科室和输血科应每月对医师合理 用血情况进行评价，评价结果纳入科室和医师绩效考核管理，并作为医师用血权限认定及医 师定期考核的必需内容。 第二十四条 经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血和亲友互助献血相关知 识。在血液供应紧张时，在保障紧急用血的前提下，可优先保障持有无偿献血证书和亲友互 助献血患者的临床用血。 第二十五条 对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订 自身输血治疗知情同意书（附件 1）。择期手术患者的术前自身贮血由输血科（血库） 负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负 责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压 5 等。三级医院自身输血率（与手术科用细胞成分血量相比）25%，二级医院自身输血率 10%。 第六章 受血者血样采集与送检 第二十六条 医院应建立血液标本管理制度，规范标本的采集、保存、登记、送检等流程， 有效防止标本发生差错。建立标本采集手册，指导住院患者和门诊患者的标本采集，并明确 相关责任。患者信息应当具有唯一性。 第二十七条 确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号） 、科别（病房/门急诊）、床号、血型和诊断，核对无误后方可采集血样。采集血样时禁止 直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。 第二十八条 输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴 定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息， 并在病程记录上双签名。 第二十九条 血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单在输血 前一天（紧急输血除外）送交输血科（血库），交接双方核对无误后双签名。 第七章 交叉配血 第三十条 输血科（血库）根据临床输血申请情况可提前进行配血。配血标本必须是在 输血前 3 天之内采集的，超过 3 天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。 第三十一条 输血科（血库）建立输血前检验和核对制度。逐项核对输血申请单、受血者 和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO 血型（正反定型）和受血者 RhD 血型，正确无 误后方可进行交叉配血。 第三十二条 交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。单独采用盐水法配 血必须满足下列条件：受血者和供血者 ABO 和 RhD 血型相同，双方不规则抗体筛查（包 括各种谱细胞）均为阴性。受血者不规则抗体筛查为阳性或多次输血患者必须采用不完全抗 体检测法选择相合的血液。 第三十三条 两人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名；一人值班时，操作完 毕后，自己复核并签名，填写配血试验结果。 第三十四条 交叉配血报告单的内容应当包括： 实验室名称、科别、患者姓名、性别、 年龄、住院号或门诊号、患者 ABO、RhD 血型；血液的种类、数量、血袋编号和 ABO、RhD 血型；检验项目、检验结果和异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名、取血 者姓名、交叉配血时间、报告时间；其他需要报告的内容。 6 第八章 血液发放 第三十五条 配血合格后，输血科（血库）人员应及时通知临床用血科室，由医护人员凭 取血单（附件 2）到输血科（血库）取血。取血单应当详细注明患者姓名、科别、住院号 （门诊号）、ABO 和 RhD 血型、不规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。取 血时必须使用取血专用保存箱。 第三十六条 取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配血报告单上的患者信息和血 袋上的血液信息，包括：患者姓名、性别、住院号或门诊号、科别（病房/门急诊）、床号、 血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的 外观和内容物等，核对无误后，双方签名发出。严禁不合格的血液出库。 不合格血液的判断标准： 标签破损，字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有凝块；血 浆呈重度乳糜状或暗灰色；血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞 的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；血液过期或采血袋超过有效期以及血 液内容物与标签标识不一致等其他须查证的情况。 第三十七条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 26冰箱，至少 7 天，以便 对输血（不良）反应追查原因。 第九章 血液输注 第三十八条 医院应有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程，并有主管 职能部门监管。对临床输血过程中存在的问题和缺陷应持续改进，并有记录。 第三十九条 血液制剂放在室温下不得超过 30 分钟，取回的血液应按照相关要求尽快输 用。临床用血科室不得自行贮血，暂时不输注的血液应保存于输血科（血库）输血专用冰箱 中，直至输血前取走。 第四十条 输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内 容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度。 第四十一条 输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、 病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行 输注。 第四十二条 输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。输血器必须 具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证” 齐全，至少每 12 小时更换一次。 第四十三条 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物， 如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注 7 射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血（不良）反应等特殊情况，一般 不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。 第四十四条 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有 无输血不良反应。重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后 15 分钟以内；输血过 程中至少每小时一次；输血结束后 4 小时。 第四十五条 医院应对输血治疗病程记录有明文规定。输血当天相关病程记录内容应完整 详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血（不良） 反应以及输血后疗效评价情况等。输血记录单（交叉配血报告单）上应注明输血开始和结束 的时间，并有两位输注核对者的签名。 第四十六条 血液输注完毕，废血袋按照相关规定予以处理，并记录。 第十章 输血（不良）反应 第四十七条 医院应制定控制输血感染的方案，并对实施情况进行记录。制定输血（不良） 反应及其处理预案，记录及时、规范。 第四十八条 血液输注到患者体内之前发现血液质量问题应及时通知采供血机构的血液质 量控制部门,并按照血站质量管理的相关规定处理。 第四十九条 临床输注过程中由于违反操作规程而发生的不良事件应通知输血科（血库）， 并报告医院医务部门，经调查核实，按照相关规定处理。 第五十条 疑为溶血性或细菌污染性输血（不良）反应时，应立即停止输血，用静脉注射 生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，按照临床输血技 术规范要求及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 第五十一条 输血（不良）反应发生后，临床医师应逐项填写患者输血不良反应回报单 （附件 3）相关项目，并及时送输血科（血库）查找原因。输血科（血库）需进行相关实验 室检查，填写患者输血不良反应回报单相关项目，并向临床反馈意见。对怀疑输入了可 能有传染性疾病血液的患者应有随访，并记录，具体由主管职能部门监管。需要对血液进行 封存保留的，输血科（血库）应当通知提供该血液的采供血机构派员到场，封存的血液由医 疗机构保管。 第五十二条 输血科（血库）每月统计输血（不良）反应发生率，年终统计分析全年输血 （不良）反应发生率，逐月逐年上报医院医务部门，并向供血机构反馈。医院医务部门逐季 逐年向上级卫生行政部门上报医院输血（不良）反应发生率。 8 输血（不良）反应发生率= （发生输血（不良）反应的出院患者人次/同期接受了输血的 出院患者人次）100% 第五十三条 发生严重的溶血性或细菌污染性输血（不良）反应时，应当由医务部门、 用血科室、输血科（血库）和供血机构在场共同调查处理，并按照相关规定向上级卫生行政 部门报告。发生输血传播性疾病后，按法定传染病报告制度执行。 第十一章 血液报废 第五十四条 对血液质量符合前款“ 不合格血液判断标准 ”的血液，输血科（血库）应及时 向政府指定的供血单位反馈，由供血单位按照相关规定处理。 第五十五条 超过保质期的血液由输血科（血库）按照血液报废相关规定进行报废。 第五十六条 血液发出后一律不得退回。各种原因导致的没有输注的血液一律作为报废血 液按照相关规定处理，以确保输血质量和输血安全。 第十二章 附 则 第五十七条 本规程未及内容参照卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法（试行） 和临床输血技术规范等文件。 第五十八条 本规程由山东省卫生厅负责解释。 9 附件 1： *医院 自身输血治疗知情同意书 自身输血是国际上公认的最安全、最经济有效的方法。此种方法可以避免输异体血而引 起的多种疾病的传播，例如乙肝、丙肝、艾滋病等；可以避免溶血、发热、过敏和移植物抗 宿主病等严重的输血不良反应；可以避免输异体血对受者免疫系统的抑制，减少肿瘤的复发， 提高肿瘤患者的生存年限，降低围手术期感染的发生率；尤其适用于特殊群体，如稀有血型 患者、宗教信仰而拒绝使用他人血液的患者、血液供应困难地区的患者等。同时，自身输血 的费用低，可以节省患者的医疗支出。 自身输血根据血液来源和保存方法主要可分为：贮存式自身输血；稀释式自身输血；回 收式自身输血；自身成分输血。 一般来说，自身输血安全有效，但也可能给个别患者带来不良影响。手术前多次采血， 可能造成患者贫血。采血过程中患者可能发生献血反应，表现为面色苍白、出汗、恶心、头 晕目眩或呼吸急促，经对症治疗后症状可以消失。极少数患者可能出现意识丧失与抽搐，造 成生命危险。自身输血也存在因细菌污染引发菌血症的风险。 医师签名： 日期： 我已了解上述情况，理解自身输血的意义，自愿接受自身输血。 患者或家属签名： 日期 ： 10 附件 2: *医院 取 血 单 科别 病区 姓名 性别 年龄 住院号/门诊号 ABO 血型 RhD 血型 不规则抗体筛查（抗体筛选） 其他 血液制剂种类 取血量 单位 备注 1.去白细胞全血 ml 2.悬浮去白细胞红细胞 u 3.洗涤红细胞 u 4.RhD 阴性红细胞 u 5.RhD 阴性解冻红细胞 u 6.机采血小板 治疗量 每袋为一个治疗量 7.RhD 阴性机采血小板 治疗量 每袋为一个治疗量 8.正常人血浆冷沉淀 u 每袋 80u 9.机采白细胞