中国血脂异常防治指南解读

2007 中国成人血脂异常 防治指南 解读 青岛内分泌糖尿病医院 季加明 中国成人 血脂异常防治指南 发表时间： 2007年 5月 制订指南联合委员会组成： 中华医学会心血管病学分会 中华医学会糖尿病学分会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会检验分会 卫生部心血管病防治研究中心血脂异常防治委员会 血脂异常防治指南的产生背景 动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发 病率正在升高，发病有年轻化趋势。 血脂异常控制状况都远没有达到要求 血脂控制的达标率只有 26.5%, 冠心病患者的达标率仅 16.6% 中国人群血清脂质水平和异常率明显差异 于西方人群 制定中国特色的血脂异常防治指南条件成 熟 新指南的要点 血脂检测项目 血脂异常分层切点 血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案 开始治疗标准值及治疗目标值 药物选择及注意事项 血脂检测项目 基本检测项目： TC,TG,HDL-C,LDL-C 对于任何需要进行心血管危险性评价和给予 降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测 。 其他检测项目 非 HDL-C 小而密的 LDL 脂蛋白 (a) 载脂蛋白 AI 载脂蛋白 B 单位换算： TC、 LDL-C、 HDL-C： Mg/dl X 0.0259 = mmol/L TG: Mg/dl X 0.0113 = mmol/L 血脂异常分类 继发性或原发性高脂血症。 高脂蛋白血症的表型分型法 1.WHO： 6型分法 、 a、 b、 、 、 型 2.简易临床分型： 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症 高脂血症的基因分型法 家族性高脂血症 什么人应做血脂化验？ 20岁以上的成年人至少每 5年测量一次空腹血脂 。 40岁以上男性和绝经期后女性应每年检测血脂 。 缺血性心血管病及其高危人群，应每 3-6个月测 定血脂。 因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时 或 24小时内检测血脂。 血脂检查的重点人群 已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 ； 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者； 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者； 有皮肤黄色瘤者； 有家族性高脂血症者 其他可考虑作为血脂检查的对象： 40岁以上男性； 绝经期后女性。 血脂水平分层标准 血脂项目 mmol/L( mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200) 降 低 40 150 150 240 160 200 降 低 60 200 240 160-189 200 降 低 160(4.14) LDL-C 80? TC120 LDL-C 80 极高危 :CHD加下 列任一种情况 TC 160(4.14)? LDL-C 100 ? (2.59) TC 160 LDL-C 100 高危 : CHD或 CHD 等危症 , 或 10年危 险性 10-15% TC 240(6.22) LDL-C 160 TC200 LDL-C130 中危 :（ 10年危险 性 5%-10%） TC270(6.99) LDL- C190(4.92) TC240(6.22 ) LDL-C160 低危 :（ 10年危险 性 1.04mmol/L (40mg) 对于同时合并高 LDL-C和轻中度高 TG2.26-5.63 mmol/L (200-500mg/dl)者，仍以降低 LDL-C达标 为主要目标。 重度高 TG 5.65mmol/L(500mg/dl)，应首先积极 降低 TG， 以防止急性胰腺炎的发生。 新指南将高危患者的 LDL-C目标值定为 3倍应停药 ) 肌病 : 不同他汀的肌肉不适发生率不同 肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（ CK） 升高。 肌炎有肌肉症状，并伴 CK升高。最常发生于合并多种疾病 和 /或使用多种药物治疗的患者。当使用大剂量他汀或与其 他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素 、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。 横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴 CK显著升高超过正常上限 的 10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。 与 ATPIII对比 中国指南特色之处 高危患者的 LDL-C目标定为 100mg/dl 极高危时可选择目标为 80mg/dl 极高危仅包括 1)急性冠脉综合征病人 2)心血管疾病 + 糖尿病 治疗中需充分关注药物的 安全性 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 为什么高危患者的 LDL-C目标 定为 100mg/dl 稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗 死 有客观证据的 隐匿性心肌梗 死 或心肌缺血 冠脉介入及冠 脉手术后患者 。 冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动 脉的动脉粥样硬化 糖尿病 BP 140/90mmHg或正在 接受降血压药物治疗合并 3项缺血性心血管病危险 因素者 高危患者的定义 研究 未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异 阿托伐他汀 80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组 相比增加 31例 ,第一死亡原因是癌症（ 1.5% vs 1.7%) TNT研究主要结果 John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 10mg 阿托伐他汀 80mg 阿托伐他汀 P值 主要心血管事 件 10.9%（ 155） 8.7%（ 121） 0.0002 冠心病死亡 2.5% （ 127） 2.0%（ 101） 0.09 总死亡 5.6%（ 127） 5.5%（ 158） 0.92 TNT（ 治疗达新目标 ） 强化降脂的一项探索性研究 p0.001 1.2% 8.1% 7.2% 0.2% 5.8% 5.3% 0% 3% 6% 9% 80mg阿托伐他汀 10mg阿托伐他汀 p0.001p0.001 肝转氨酶升高 不良事件 停药 高剂量阿托伐他汀（ 80mg） 组的 肝酶异常增加了 6 倍 ， 不良事件和停药的发生率也明显增加。 TNT研究的安全性结果 John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release IDEAL 试验 : 主要终点 主要冠脉事件在主要冠脉事件在 阿托伐他汀组发阿托伐他汀组发 生率为生率为 9.3% ，辛，辛 伐他汀组为伐他汀组为 10.4%.风险仅降低风险仅降低 11% 主要冠脉事件主要冠脉事件 * (%) p = 0.07 % * Major coronary event defined as coronary death, hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest. Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445. 强化降脂不能带来更高临床获益 IDEAL 试验 : 严重不良反应 虽然两组严重不良 反应发生率无差异， 但阿托伐他汀组因副 反应而永久停药的发 生率更高。 和肌痛情况类似，阿和肌痛情况类似，阿 托伐他汀组肝酶升高托伐他汀组肝酶升高 的发生率也更频繁。的发生率也更频繁。 % p=0.42 p0.001 两组严重不良反应两组严重不良反应 (SAE)情况及因情况及因 SAE而永久停药的发生情况而永久停药的发生情况 1.0% vs.0.1%, Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445. 1)急性冠脉综合征病人 2)心血管疾病 +糖尿病 极高危的范围 仅包括 严格防止滥用 为什么将极高危目标 定为 80mg/dl? 0.04816*135 (3.5) placebo72 (1.9)ACSMIRACL 2 prevention 1 prevention 0.048 0.00 1 0.07 36 22 11 119 (3.1) angioplasty 101(2.6) Atova. 10mg 99.8(2.57) prava.20mg 77 (2.0) 77(2.0) 80(2.06) CHD CHD CHD AVERT TNT IDEAL Diabetes Hypertensio n CHD ACS Patient population 37 36 17 16* 1 end point reductio n (%) 0.001 0.000 5 0.02 0.005 P- value ComparatorAtorvastati n 80mg 119 (3.1) placebo68 (1.8)CARDS 133 (3.5) placebo87 (2.3)ASCOT 110 (2.8) usual care95 (2.5)ALLIANCE 95 (2.5) pravastatin62 (1.6)PROVE-IT Follow-up LDL-C, mg/dL