万智勇骨科创伤的急救处理ppt课件

骨科创伤的急救处理 浙江省人民医院万智勇 纲要 一、创伤概述 二、四肢骨折 三、脂肪栓塞综合征 四、骨筋膜间室综合征 五、脊柱骨折 六、脊髓损伤 危重病急救医学病种范畴 心跳呼吸骤停 各种类型休克 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（ ALI ARDS） 急性冠脉综合征 急性心力衰竭 严重心律失常 高血压危象 急性肾功能不全或衰竭 重症胰腺炎 消化道大出血 严重创伤、多发伤 重症哮喘 重大、高危手术 水电解质、酸碱平衡紊乱 内分泌危象 脓毒症 急性中毒 MODS MOF 溺水、电击伤 其他需入住 ICU的患者如器官移植等。 创伤概述 现代文明疾病 严重的医学和社会问题 死亡原因：美国第四位、国内第四位 致伤量 全球千万以上，全国百万以上 致死量 全球： 100万人 全国： 10万人 多发伤 单一因素 两个部位 危及生命 头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢 一种伤情既彼此掩盖又相互作用 创伤症候群 不是各种创伤的相加组合 应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延 复合伤 多处伤 临床特征： 1、伤情重 ISS 16分占绝大多数 多系统、多器官 早期低氧血症 90% 呼吸困难型 隐蔽型 临床特征： 2、休克多 ： 50% 严重创伤刺激 急性大出血 心泵效率 胸、腹 67% 休克后 1h内救治 死亡率 0% 8h内救治 死亡率 75% 临床特征： 3、易漏诊 损伤部位多 明显、隐蔽同在 开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细 临床特征： 4、处理顺序矛盾 多发伤动态过程、多科损伤、约 50% 需手术 局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾 抓住危及生命的要害 先急后缓，先重后轻 胸 腹 颅 四肢 临床特征： 5、并发症、感染率高 伤口污染 监、治导管多 感染 SIRSMODSMOF 死亡（ 78% ） 防御功能 混合感染 ：厌氧菌 需氧菌 早期使用抗菌素 临床特征： 6、死亡率高 伤后数 s-min 颅脑、高脊髓、心血管 -50% 数 min-h 窒息、呼吸循环 出血 30% 数 d-w 感染 MODSMOF20% 受伤部位越多，死亡率越高 受伤 2、 3、 4、 5个部位 49.3% 58.3% 60.4% 71.4% 胸、头和腹 84.4% 胸、头、腹、四肢 87% 颅脑外伤合伴休克 90% 临床特征： 7、重建困难、康复期长、致残率高 96年我国约有 6000万交通事故致残 50% 截瘫、 四瘫 早期无瑕或疏于矫正 功能障碍 早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼 最大限度减少功能丧失，提高生存质量 生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预， 并发症处理功能重建 ISS16 致死率 36.1% 四肢骨折 骨折 骨的完整性和连续性中断。 病因： 1、直接暴力 2、间接暴力：暴力通过传导、杠杆、 旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。 3、积累性劳损 骨折分类 （一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性： 1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整， 骨折端不与外界相通。 2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂， 骨折端与外界相通 。 骨折分类 （二）根据骨折的程度和形态分为： 1、裂缝骨折 2、青枝骨折 3、完全骨折： （ 1）横形骨折； （ 2）斜形骨折； （ 3）螺旋形骨折； （ 4）粉碎性骨折； （ 5）嵌插骨折； （ 6）压缩性骨折； （ 7）凹陷形骨折； （ 8）骨骺分离。 （三）根据骨折端稳定程度分为 ： 1、 稳定性骨折 2、 不稳定性骨折 骨折移位 ： （一）移位类型 1、成角移位 ； 2、侧方移位； 3、缩短移位； 4 、分离移位； 5、旋转移位。 （二）造成各种不同移位的影响因素为： 1、 外界暴力的性质、大小和作用方向； 2、 肌肉牵拉。 3、 骨折远侧段肢体重量的牵拉。 4、 不恰当的搬运和治疗。 临床表现 （一） 全身表现 （二） 局部表现 1 、骨折的一般表现 :局部疼痛、肿胀和功能障碍。 2、 骨折的特有体征： （ 1）畸形； （ 2）异常活动； （ 3）骨擦音或骨擦感。 初次检查病人应注意，不可故意反复多次检查，以 免加重周围组织损伤，特别是重要的血管神经损伤。 骨折的 X线检查 : 对骨折的诊断和治疗具有重要价值。 骨折的急救 1、抢救休克 2、包扎伤口 3、妥善固定 4、迅速转运 急救处置 抢救生命、保护患肢、防止组织再损伤 和再污染 首先应抢救伤员的生命。 对疑有骨折的伤员均应按骨折进行急救 处置。一切动作要求谨慎 、稳妥和轻 柔。 骨折伤员的伤情判断 根据： 伤员的外伤史 生命体征变化 受伤部位 简单而迅速地做出伤情判断 初步的复苏措施 根据伤员的重要体征变化采取相应的复 苏措施。 伤员心跳呼吸停止，应立即就地实施心 肺复苏术。 伤员休克，抗休克，进行液体复苏。 注意伤员的保暖。 合并颅脑伤而处于昏迷状态的伤员要采 取积极措施，以保证其呼吸道的通畅。 避免过多搬动伤员，以免加重病情或增 加伤员的痛苦。 若伤肢肿胀明显，应及时剪开衣袖或裤 管。闭合性骨折移位显著，骨折端有刺 破皮肤或周围血管、神经的危险时，应 手法牵引消除显著的移位畸形，并用长 条木板妥善固定伤肢。 止血和伤口包扎 应注意无论伤口大小都不宜用未经消毒的水冲 洗或外敷药物。 绝大多数伤口，压迫包扎后可止血 大血管出血，在伤口近端结扎止血带，及时记 录开始止血带的时间。 骨折端戳出伤口，并已污染，不宜立即复位， 以免将污特带入伤口深处。可待清创术将骨折 端清理后再行复位。 伤肢妥善固定 避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内 脏器官的进一步损伤；减轻伤员的疼痛，并有 利于防止休克；便于伤员的运送。 可靠地、临时固定，固定的范围要超过上下关 节。 固定材料应就地取材，树枝、木棍、木板、枪 支等都适于作夹板之用。在缺乏外固定材料时 也可以进行临时性的自体固定，如将受伤的上 肢缚于上身躯干，或将受伤的下肢同健肢缚于 一起固定。 迅速运送伤员 骨折伤员须经妥善固定后再运往医院， 运送途中应有医护人员密切观察和陪同 。特别要注意脊柱骨折时的搬运方式和 姿势。 脊椎外伤伤员的搬运：木板或门板 方法：先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直并 放于身旁。木板放在伤员一侧， 23人扶伤员 躯干，使其成一整体滚动移至木板上，或 3人 用手臂同时将伤员平托至木板上 注意不要使伤员的躯干扭转，切忌使用搂抱， 或一人抬头、一人抬足的方法，同时禁用凉椅 、藤椅之类的工具运送伤员。 颈椎外伤伤员的搬运 专人托扶其头颈部，沿纵轴方向略加牵 引，并使头颈部随躯干一同滚动。或由 伤员自己双手托住头部后再缓慢搬移。 严禁随意强行搬动头部。伤员躺在木板 上时应用沙袋或折好的衣物放在其颈部 的两侧加以固定。 合并截瘫的伤员搬运 在运送截瘫伤员时，木板上应铺一柔软 的褥垫，伤员衣物里的坚硬物件应及时 取出以防压伤。禁用热水袋或盐水瓶等 进行保暖以免发生烫伤。 骨折治疗 复位，固定和功能锻炼： 1.骨折的复位： （一）标准： 1、解剖复位； 2、功能复位： （ 1） 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 （ 2） 缩短移位在成人下肢骨折不超过 1cm 儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在 2cm以内。 （ 3） 成角移位：下肢向侧方成角必须矫正， 可允许有轻微的前后成角，前臂双骨 折要求解剖复位。 （ 4）长骨干横型骨折，对位至少达 1/3左右 ， 干骺端至少达 3/4。 （二）复位方法：手法复位和切开复位 1、手法复位步骤： （ 1）解除疼痛； （ 2）肌松驰位； （ 3）对准方向； （ 4）拔伸牵引。 切开复位指征： （ 1）骨折端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法 复位失败。 （ 2）关节内骨折，手法复位对位不良，将影响 关节功能者。 （ 3）手法复位未达到功能复位标准，将严重影 响患肢功能者。 （ 4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管 、神经同时，宜行骨折切开复位。 （ 5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发 症，可选择适当的部位行切开复位。 切开复位的优缺点： 优点： 能达到解剖复位；有效的内固定使病人 提前下床活动，减少肌肉萎缩和关节僵 硬，便于护理，减少并发症。 缺点： 进一步损伤骨折部的血运；增加软组 织损伤程度，降低局部抵抗力，内固 定器材选择不当，影响疗效 。 骨折的固定 外固定和内固定 1、 外固定 （ 1）小夹板固定 （ 2）石膏固定 （ 3）外展架固定 （ 4）持续牵引外固定器 2、 内固定 功能锻炼 1、早期： 12 周内，以患肢肌肉主动舒 缩为主，骨折上下关节不活动。 2、中期： 2周以后，进行骨折上下关节 活动。 3、后期：骨折已达临床愈合标准，外固 定已拆除。 开放性骨折的处理 开放骨折的 Gustilo分型 型： 伤口长度小于 1cm， 一般为比较干净的穿刺伤， 骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨 折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。 型： 伤口超过 1cm， 软组织损伤较广泛，但无撕脱伤 ，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤 口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。 III型： 软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神 经，有严重污染。 IIIA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或 为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组 织覆盖。 IIIB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱 和骨暴露，伴有严重的污染 IIIC型：伴有需要修复的动脉损伤。 开放性骨折的处理 清创 骨折复位 软组织修复 伤口闭合 （一）清创 清创时间 ： 68 小时内多可避免感染 小时后感染可能性增大 24小时后已感染但仍可行表面处理 ，清理异物和表面坏死组织 清创步骤： 1、清洗：肥皂水、活力碘 2、切除创缘皮肤 1-2mm， 切除失活的组织 。 3、关节韧带和关节囊严重挫伤时应切除 。 4、外骨膜应尽量保留，以保证骨愈合。 5、骨折端的处理：污染程度密质骨一般 不超过 0.51mm ， 松质骨可达 1cm。 6、 再次清洗：生理盐水，活性碘，双氧 水 小时内，严格彻底清创后，可内固定 小时后的轻度开放性骨折，中度，重 度的开放性骨折，不适合内固定 骨牵引和外固定支架使用 清创后，对未行内固定的开放性骨折， 为避免组织挛缩，可用超一个关节的骨 牵引 对已有感染，软组织挫伤严重，粉碎并 骨裸露的中重度开放性骨折，最适合外 固定架 闭合创口： 直接缝合 减张缝合和植皮 延迟闭合 皮瓣移植。 开放性骨折清创后的引流 -小时内的轻中度开放性骨折，经彻 底清创后，充分引流渗血和渗出液，创 口大多可一期愈合 小时后的有感染的中重度开放性骨折 ，竟适当清创后，引流创腔深处的渗血 和渗出液，对减少和控制感染非常有利 清创术后对创口的处理 创口关闭前，可不缝合深筋膜 对中重度开放性骨折，可根据软组织损 伤程度纵行切开一段深筋膜或充分切开 深筋膜 对较大的窗口不勉强缝合，可减张缝合 ，皮瓣移植等 开放性骨折脱落污染的大骨块处理 大块的脱落骨块，并污染严重，此骨块 即使经过彻底清创后放回原位，也等于 植入异物，不利于控制感染，骨块也不 能如愿愈合 大骨块缺如，将对二期修复带来困难 脱落的大块骨可骨库保存，也可经过彻 底清创后自体皮下埋藏，二期使用 抗生素的应用 预防感染的关键是早期及时彻底的清创 以及清创术中的严格无菌操作。 抗菌素的应用仍属必要。特别是对那些 来院较晚，损伤污染严重，估计清创不 可能彻底的病例，抗菌素的应用意义更 大。 预防性抗菌素的应用其效果与用药时机 ，用药途径、创口局部抗菌素浓度及细 菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。 用药时机以术前 2h内，及术中用药，效 果优于术后。 给药途径以静脉给药最适宜。局部给药 创口抗菌素浓度可以达到全身给药的 100 200倍。 清创前后必须采样进行细菌培养及药敏 试验。 近年来，提倡在清创术后，创口内各层 中放置抗菌素缓释剂，如庆大霉素明胶 微珠，庆大霉素胶原海绵，作为常规用 药。 开放性关节损伤的处理 开放性关节损伤定义： 皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通 处理目的： 防止关节感染，恢复关节功能。 开放性关节损伤处理： 度： 锐性外力直接穿破皮肤和关节囊， 创口较小，关节软骨和骨骼完整，污染 较轻，经治疗后可保存关节功能 度： 钝性暴力伤，软组织损伤较广泛， 关节软骨及骨骼有中等度损伤，创口内 有异物，污染明显，经治疗后可恢复部 分关节功能 度： 软组织毁损，韧带断裂，关节软骨 及骨骼损伤严重，创口内有异物，污染 严重，可合并关节脱位与神经，血管损 伤，经过治疗后，关节功能仍较难恢复 治疗： 度： 创口清创缝合后，骨牵引或石膏固 定，三周后开始康复锻炼 如有关节肿胀，可做关节穿刺抽液 体，并注入抗生素，按照早期化脓性关 节炎处理 度 ： 先关节腔外清创，手指及器械勿深入关节腔， 创口清理完，更换手套及器械，需要时可扩大 创口及采用关节标准切口，充分显露关节，用 大量生理盐水反复冲洗关节腔，修剪关节囊边 缘要尽量节制仔细探察关节腔，清楚关节内 血块，游离小骨片，关节软骨片及异物较大 的骨块复位后，如在 -小时内，可克氏针或 螺丝钉固定，超过时限，可外固定尽量缝合 关节囊，多可一期愈合关节囊缺损较多，可 筋膜修补，如伤后时间较长，周围软组织已疑 有炎症，仍可缝合关节囊，不闭合创口 关节腔内放置两个引流管，术后关节腔 林格液加抗生素灌洗引流 -天后炎症控制，可二期闭合创口 度 : 清创后全部敞开，用凡士林纱布覆盖创 面，勿放入关节腔内， -天后，若创 口洁净，可延期缝合 若关节面破坏严重，创口新鲜，可考虑 一期关节融合术 骨折的并发症 （一） 早期并发症： 1、 休克 2、 脂肪栓塞综合症 3、 重要内脏器官损伤 （ 1） 肝、脾破裂； （ 2） 肺损伤； （ 3） 膀胱和尿道损伤； （ 4） 直肠损伤。 4、 重要的周围组织损伤 （ 1）重要血管损伤； （ 2）周围神经损伤； （ 3）脊髓损伤； 5、 骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔 和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性 缺血而产生的一系列早期征候群。见于前臂掌 侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使 其室内内容物体积啬或外包扎过紧、局部压迫 使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增 高所致。根据其缺血的不同程度而导致：（ 1 ）濒临缺血性肌挛缩；（ 2）缺血性肌挛缩； （ 3）坏疽； （二） 晚期并发症： 1、 坠积性肺炎； 2、 褥疮； 3、 下肢深静脉血栓形成； 4、 感染； 5、 损伤性骨化； 6、 创伤性关节炎； 7、 关节僵硬； 8、 急性骨萎缩； 9、 缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩。 脂肪栓塞综合征 发病机制 (一 ) 机械理论： 骨折，脂肪细胞和静脉窦破裂，脂肪进入静脉循环， 海绵状骨颗粒和较大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支 ，而小的脂肪滴可通过肺前毛细血管旁路进入肺静脉 。 根据测量，一根成人股骨有足够的脂肪含量 (120-170g) ， 能使肺的脉管系统充分的机械阻塞，严重地减少肺 的灌注和气体交换。肺中存在大量脂肪栓子的机械阻 塞被认为是多发骨折病人的重要死因。 在大脑和皮肤的毛细血管阻塞也能解释大脑症状和皮 肤出血点。 然而在 FES的发生发展中，机械阻塞并非唯一起决定作 用的因素。有报道在简单的或未移位骨折中，亦发生 了肺和大脑机能障碍，这种情况下脂肪释放的数量是 很有限的。 （二）生物化学理论： 创伤和骨折，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而 导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基 础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和 血凝块形成，从而引起组织的损伤和器官功能障碍。 游离脂肪酸的来源可能有二种： 1)甘油三酯在骨折处 动员过剩时，溶解而形成游离脂肪酸，其仅部分结合 成清蛋白，余下的脂肪酸进入静脉循环，到达肺毛细 血管床，对内皮细胞和肺细胞产生损害作用。 2)重大 外伤后，儿茶酚胺释放增加，诱导脂肪分解导致游离 脂肪酸水平升高。 应激时内环境紊乱，亦足以造成肺脂肪栓塞，而无须 骨折等机械因素的参与。因此，有些特殊的无损伤病 人亦可能出现 FES症状。 临床表现和诊断： FES的主要症状： 肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发 绀为特征，伴 有 PaO2和 PCO2； 无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜 睡、抽搐、昏迷； 皮肤粘膜出血点。 几种次要症状 ： 心率 120次 min； 体温 39 ； 血小板计数 150109 L； 尿或痰中找到脂肪滴； 视网膜栓塞； 难以解释的红细胞压积降低。 长骨骨折病人具有 1项主征和 3项副征或 2 项主征和 2项副征者即可诊断 FES。 诊断的另一个因素是外伤后至少间隔 6 12h才出现临床症状，有报道 FES的潜伏 期为 4 72h， 24h内出现主要症状约 60% ， 48h内出现 约 85%。 肺部表现发生率约 75%。开始于缺氧导 致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀 有时不会出现，但有时可能成为 FES的早 期体征。涉及肺的 FES病人大部分 PaO2 水平低于 6.67kPa， 如果肺的条件恶化， 就可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒。 部分病人有咯血。胸部 X线片示两肺大块 斑片状阴影，称之为 “暴风雪样 ”改变， 尤其在肺的上中部多见。 大脑表现发生率约 86%。起始症状包括谵妄不 安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如 治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大 脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症 ，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重 者如四肢瘫、癫 等严重神经病理学障碍。合 并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表 现的原因常难以确定，而受伤后至出现初期神 经症状的间隔时间有助于诊断。 瘀点发生在大约 50% 60的病人中， 常在伤后 24 48h内出现。在病人的两侧 腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结 膜和口腔粘膜等处出现。 瘀点的解剖学基础与大脑、肺等其他有 病理生理过程的受累器官所观察到的相 似，通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛 细血管，并且被小血管周围出血所包围 。 近年来有很多学者在 FES的早期诊断方面 作了大量的研究，如 Chaster和 Bannier等 提出对创伤病人用支气管肺泡灌洗法快 速诊断 FES， 膝青山等采用异体犬长骨骨 髓静脉注射建立实验模型探讨亚临床期 FES的特点及早期诊断方法，取得了较大 的进展。 FES治疗 目前尚无直接溶解脂栓的特殊疗法，因 此其治疗措施以保护重要器官（肺、脑 ）功能为主，维持水、电解质平衡，防 止各种并发症的综合治疗。 呼吸支持治疗 FES死亡原因主要是呼吸衰竭导致的低氧血症 ，因此，呼吸支持治疗是 FES的最基本治疗方 法。 1、亚临床型（不完全型），鼻导管、面罩吸 氧，同时进行动脉氧分压和肺部 X线监测。 2、非暴发型（临床型，完全型）或暴发型， 建立通畅气道（插管或切开），给予定容、定 压， FIO240 60 间歇正压通气（ IPPV）， 最大潮气量 1000ml左右，呼吸在 12 18次分 ，必要时加用 PEEP，使 PaO2 60 mmHg。 保护脑功能 1、头部降温，体温下降 10C， 脑代谢下 降 6 7。 2、脱水疗法： 20甘露醇 200ml， 2 3 次日。 3、镇静。 纠正水电解质、酸碱平衡 防止碱中毒，必要时补充全血和白蛋白 ，提高胶体渗透压。 药物治疗 1、激素：在抗生素的控制下，大剂量激素 。 （ 1）氢化可的松， 500 1500mg， 3 5 天后停用，减少炎性刺激，抑制细胞水 肿，保护血管内皮细胞。 （ 2）地塞米松， 4mg kg， 降低血内脂 肪滴，降低游离脂肪酸，提高 PaO2。 皮质类固醇可提高 PaO2， 对抗游离脂肪 酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降 低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛 细血管通透性，减少间质性肺水肿或脑 水肿，对 FES的预防和治疗有肯定作用， 但在重大创伤和另外一些免疫力低下的 病人，有增加特殊并发症的不利因素。 2、白蛋白， 50 100ml 日，游离脂肪 酸 与之结合。 3、低分子右旋糖 酐 500ml， 1次 12 24h。 抗凝、改善微循环。 4、利尿剂，速尿 40mg 次。 5、高渗葡萄糖加胰岛素，降低体内儿茶 酚胺分泌及体脂的分解。 25 GS 500ml ， 1 2次日。 6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。 肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减 少脂肪的聚集，但同时是一种抗凝剂， 这对于一个外伤病人有增加出血的危险 性。 近来有动物实验证明，高压氧能明显提 高血中 PaO2水平，因此，可能是治疗 FES的一种有效方法。 死亡率 暴发型死亡率极高，临床型（完全型） 死亡率 10 20。常见原因为呼衰。 预防及治疗 外伤后预防 在病人抢救中，长骨骨折处理需十分小心，尽 量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。早期制动能 减少骨折端活动及组织再损伤，可降低 FES发 生率。 血容量被认为是 FES发生的基础，严重创伤后 及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创 伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。在外伤现 场、救护途中及入院早期的静脉输液很重要。 早期止痛可限制类交感神经反应，通过加速脂 肪的分解而增加自由脂肪酸的释放。 导致 FES死亡的主要原因是进行性的肺部病变 所致呼吸衰竭。对有可能发生 FES的病人，需 通过血氧定量法和血气分析来监测其呼吸功能 。一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状， 应及时通过面罩或鼻导管吸氧，如果肺功能恶 化可行气管插管和机械换气。 结 论 FES的发病机制有机械和生物化学两种理论。 其临床表现大多在外伤骨折后 24 48h出现肺 部、大脑症状及皮肤粘膜出血点三大主征，还 有发热，红细胞压积降低，心动过速等几项副 征。临床诊断标准是病人出现一项主征和三项 副征或二项主征和二项副征以上。早期骨折内 固定术可减少 FES的发生率，但髓内插钉术有 增加 FES发生的危险。治疗的关键是找到维护 肺和心脏功能的最佳方法，如果早期诊断，及 时治疗，预后良好 骨筋膜间室综合征 骨筋膜间室综合征 (Osteofascial Compartment Syndrome,OCS) 多为肢体外 伤骨折后严重并发症 , 尤以前臂及小腿多 见 , 疗效取决于早期诊断和及时正确的处 理。 O SC 的早期诊断比较困难 , 主要依赖 细致密切的观察。受累间区组织压测定 不是诊断唯一手段 , 如果按照 “5p ”作为 诊断标准 , 则病程已属晚期。 早期诊断主要根据典型的临床表现 : 1. 出现与骨折不相称的剧烈疼痛及被动牵 拉试验阳性 , 后者尤为重要 , 在没有测压 的条件下 , 它是确立诊断的主要依据 , 而 且是定位的标志和手术减压的指征 ; 2. 高度肿胀 ; 3. 骨折端远侧部分有静脉回流障碍或动脉 供血不足的表现 ; 4. 局部有麻木 , 蚁走感或肌无力 ; 5. 尿中出现肌红蛋白。 治疗： 早期应用甘露醇加地塞米松适用于早期 轻症或重症患者手术前后的辅助治疗 , 有 预防和治疗的双重作用。 早期应用甘露醇 50g 加地塞米 松 10mg, 2h 后追加 1 次 , 有效逆传病理过程 , 避免了筋 膜切开减压 , 待肿胀消退后 , 酌情选用骨 折复位和固定方式。 治疗： 对甘露醇不能消肿降压的病例 , 筋膜切开减 压和清除坏死组织是唯一有效手段 OCS 切开减压的指征为 : (1) 筋膜间室区出现本症的典型症状 ; (2) 筋膜间室压力 5kPa; (3) 甘露醇治疗无效 ; (4) 手术切开减压的临界时间是发生本症 8h 内 。 骨折的处理： 骨折的早期复位和固定 , 不但减轻骨 折端对软组织的再损伤与压迫 , 而且减少 骨折端的出血及骨折移位所占的容积 , 降 低筋膜间室内压力。 因持续骨牵引、石膏或夹板外固定均 有再次诱发 OCS 的可能 , 故主张在彻底减 压基础上早期内固定或外固定支架固定 , 尤以外固定支架更为合适 , 因其有骨膜剥 离少 , 固定可靠 , 符合骨折生物学特性 , 不 增加筋膜间室内容积 , 便于术后创面护理 和功能锻炼 , 感染机会少等优点 近年来 , 对交锁髓内钉在 OCS 合并骨折的 病例中应用尚有争议 , 虽有成功报道 , 但 均为小样本 , 有待于临床继续探讨。 切口选择及创面的处理 减压切口目前主要有皮肤小切口深筋膜 潜行切开减压和大切口皮肤深筋膜广泛 切开减压两种 , 有人认为切开减压造成开 放伤口过大 , 容易引起感染 , 但事实证明 , 减压彻底可以减少或防止组织坏死 , 发生 深部感染的机会反而会大为减少。 大切口有以下优点 : (一 )切开充分 , 减压彻底 ; (二 ) 可观察受损伤肌肉情况 ; (三 ) 必要时可行血管及神经探查。 彻底减压 , 切口不主张早期闭合 , 开放创 面可减轻内毒素的吸收、降低局部组织 耗氧量 , 防止创面感染 , 有条件者可施行 高压氧治疗 , 对消肿及创面肉芽生长有利 。 重视后期的康复治疗 康复是 OCS 合并 骨折的不可缺少的组成部分 , 能为功能缺 损的患者最大限度的恢复肢体功能 , 创造 晚期修复的机会 , 应引起重视。 脊 柱 骨 折 脊 柱 骨 折 脊柱有三柱，六种运动 Y轴：压缩、牵拉和旋转 X轴：屈伸和侧方运动 Z轴：侧屈和前后移动 脊柱的三柱理论 1983年 Denis提出三柱分类概念，提出脊 柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非 决定于后方韧带复合结构。 Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、 后三柱。 前柱：前纵韧带、椎体的前 1/2、椎间盘 的前部； 中柱：后纵韧带、椎体的后 1/2、椎间盘 的后部； 后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。 1984年 Ferguson完善了 Denis提出三柱分 类概念，认为椎体和椎间盘的前 2/3属前 柱，后 1/3属中柱，这是目前比较一致公 认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于 不稳定性骨折。 法国的 Roy-Camille、 Saillant的三柱概念 略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间 盘的后 1/3以外，尚应包括椎弓根、关节 突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节 突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突 ，但仍主张中柱损伤属于不稳定性骨折 ，因此判定中柱损伤是分类的基础。 目前，骨折分类主要应用 Denis和 Ferguson的分类方法。 胸腰椎骨折分类 根据脊柱稳定程度分类 脊柱是否稳定取决于中柱 ,而非后方的复 合结构 ,中柱破坏则脊柱不稳定。区别脊 柱是否稳定对选择治疗方案极有意义 稳定性损伤 (1)所有的轻度骨折 ,如横突骨折、关节突 骨折或棘突骨折 ; (2) 椎体轻度或中度压缩骨折。 不稳定损伤 (1) 在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角 者属于机械性不稳定 ,包括严重的压缩骨 折和坐带骨折 ; (2) 未脱位的爆裂骨折继发的晚期神经损 伤 ; (3) 骨折脱位及严重爆裂骨折合并有 神经损伤。 根据生物力学和损伤机制分类 屈曲压缩骨折 脊柱处于屈曲位时 ,由纵轴的超负荷引起 前柱的压缩和后柱的张力造成脊柱损伤 。 其损伤机制的特点是 :前柱承受压力 ,后柱 承受张力 ,中柱作为支点 ,椎体后缘高度不 变。 根据外力方向不同 ,又可分为前屈型及侧 屈型 ,前者常发生于 T11 L1 ,后者以 L2 ,3 为多。 压缩骨折以椎体上终板受累多见 ,下终板较少。 Ferguson 根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为 3 型 : (1) 型 :为单纯椎体前方楔形压缩 ,压缩不超过 50 % ,中柱与后柱完好 ; (2) 型 :为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏 , 并有棘突间距加宽、关节突骨折或半脱位 , 前 、后柱损伤 , 中柱完好 ; (3) 型 :为椎体压缩 ,椎体后上缘骨折 ,骨折片突 入椎管 ,前、中、后柱均损伤。 爆裂性骨折 指轴向压力加上不同程度的屈曲和 (或 ) 旋转力 作用于脊椎 ,使椎间盘的髓核疝入椎体 ,导致椎 体内压急骤升高而引起椎体自内向外的骨折 ,即 椎体粉碎骨折。 脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损 。伤椎前柱与中柱均崩溃 ,椎体后缘高度降低并 向四周分散 ,两侧椎弓根距离增大 ,椎体后缘骨 折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管 ,常致硬膜 囊受压 ,后纵韧带大多受损。 脊柱爆裂性骨折以胸腰段最常见 ,特别 是胸腰结合部损伤占骨折的 40 % 原因可能是此区无胸廓保护 ,并且胸椎小 关节在此由冠状方向转为矢状方向。 Altas 将脊椎爆裂性骨折分为 5 个主要类型 : (1) A 型 :椎体上下终板骨折 ,椎体呈一致性压缩 , 椎 体后缘突入椎管 ,常见于下腰椎 ; (2) B型 :椎体上半部压缩楔变并向后突出 ,椎体 下终板完整 , 此型最常见 (3) C 型 :椎体下半部压缩楔变并向后突出 ,椎体 上 终板完整 ,此型较少见 ; (4) D 型 :骨折的椎体发生旋转、脱位 ,表 现为后柱骨折。又可分为两个亚型 : D1 型 ,骨折伴侧方移位 ; D2 型 ,骨折伴矢状 移位 ; (5) E 型 :又称侧屈型 ,发生于腰椎侧屈时 , 轴线压缩力引起前中柱单侧受累 ,骨折的 椎体呈明显侧方楔变 ,当后柱受累时 ,可有 单侧小关节脱位 ,不稳定 ,常伴有神经症状 。 爆裂性骨折的稳定性 将不稳定脊椎爆裂性骨折 CT 表现 : (1) 椎管移位 ; (2) 椎体压缩高度超过 50 %; (3) 附件骨折 ; (4) 椎弓根间距增宽。 。 Ocallaghan 把下述小关节变化定为不稳 定 : (1) 椎体半脱位伴小关节前交锁 ; (2) 椎体侧脱位伴小关节外侧脱位 ; (3) 急性脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位 及小关节脱位 安全带型损伤 又称屈曲牵开型损伤 ,此型损伤常见于乘坐高 速汽车腰系安全带 , 在撞车的瞬间患者躯体上部急剧前移并屈曲 ,以 前柱为枢钮 ,后柱与中柱受到牵张力而破裂张开 。 骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎 体 ,后部结构的棘上、棘间及黄韧带断裂 ,暴力 大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂 , 也可有椎体后缘的撕脱骨折。 根据损伤平面的不同 ,此型可分为损伤通 过骨组织的水平骨折 (Channce 骨折 ) 和损 伤通过韧带组织、造成椎间分离的脱位 两种类型。 Channce 骨折在正位 X 线片可见两侧椎弓根和 棘突呈水平分离或棘间明显增宽。 侧位片可见从椎板和椎弓直至椎体后部的水平 骨折线。 典型病例可见到椎体后缘高度增加 ,椎间隙后部 张开。 CT 扫描可发现 ,X 线平片易漏诊的椎弓根骨折 。此型损伤轻者可无神经症状 ,但严重骨折和脱 位常伴有难以恢复的神经损伤。 骨折脱位型 在压力、张力、旋转及剪式应力的共同 作用下 ,脊柱产生骨折并伴有脱位或半脱 位。此型损伤后果严重 ,前、中、后柱常 同时受损。 依外力作用方向的不同又可分为 4 个亚型 。 屈曲旋转型 剪力型脱位 牵拉屈曲型 牵拉伸展型 屈曲旋转型 较常见 ,前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离 ,前 柱受 到压缩力与旋转力 ,中柱与后柱受到牵张力与旋 转力 ,常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位 。若经椎间盘水平脱位则椎体高度正常 ,棘间距 增宽 ;若经椎体脱位则产生切片样损伤。 X线平 片常显示不清 ,断层片可见单位上关节突移位 , 可有多根横突及肋骨骨折 , 脊柱呈节段性旋转 。 CT 显示上、下两节椎体间旋转、小关节跳 跃及骨折、骨折片突入椎管。该类损伤极不稳 定 ,几乎均伴有脊髓或马尾损伤 ,发生进行性畸 形加重。 剪力型脱位 又可称为平移性损伤 ,椎体可向前、后或侧方移位。前 、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂 ,椎间 盘前方撕裂 ,发生脱位而无明显椎体骨折 ,移位超过 25 % 则椎体所有韧带断裂 ,常有硬脊膜撕裂和截瘫。它可分 为前后型及后前型两个亚型 ,前者系剪力从上节段向内 后 ,上一个节段的多数棘突骨折 ,下一个节段的上关节突 骨折 ,前纵韧带完全断裂 ,并有小关节交锁 ,但无游离浮动 的椎板 ;后者常发生于伸展位 ,上一个椎体剪式向前离开 下一个椎体 ,椎体高度大多正常 ,脱位椎体后弓常有数个 水平断裂 ,因而可有游离浮动的椎板。 牵拉屈曲型 脊柱在屈曲位受伤 ,在安全带型的基础上 , 外加椎体间脱位或半脱位 ,可有单纯韧带 损伤及合并撕脱骨折两类。 X 线片示经 椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像 。 牵拉伸展型 脊柱受到伸展拉力 ,前柱张力性断裂 ,后柱 压缩。 几种特殊类型脊柱损伤的分类 多节段脊柱骨折 相邻型 指骨折椎体之间无正常的节段 相隔 ,又据骨折节段数划 A :相邻两个节段骨折 ; B :相邻 3 个或以上节段的骨折。 非相邻型 指骨折的脊柱节段之间至少有一个正常 节段相隔。 脊柱复合伤 复合性脊柱损伤指伴有其它组织、器官 损伤 ,该类损伤机制、病情复杂，主张早 期处理 , 复合性脊柱损伤分为 3 型 : (1) 型 :多阶段相邻或非相邻不稳定损伤 (2) 型 :伴有胸腔或腹腔脏器损伤的脊柱 损伤 ,其中超过 50 %伴有肺损伤。 CT 扫 描确诊率 高 ,前期 (伤后 2 周内 )前路手术效 果差 ; 3 % 4 %伴有腹部 损伤 ,可累及任何器官 ,典型损伤是并发上 腹部器官损伤和脊柱牵拉伸展损伤的安 全带综合征 ; (3) 型 :伴有多发创伤的脊柱损伤 , 占多 发创伤的 17 % 18 % ,在经手术治疗的胸 腰椎结合部损伤患者中 , 612 %是多发创 伤。 有无伴发脊髓损伤的分类 各种暴力造成脊柱骨折脱位 ,通常合并不 同程度和类型的脊髓损伤。可以分为 : (1) 脊椎损伤伴脊髓永久性损伤 ; (2) 脊椎损伤伴一过性脊髓损伤 ; (3)无脊髓损伤的脊椎损伤 临床表现、检查和诊断 1、有严重外伤病史 2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛 ，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了 腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹 痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。 3、检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤 时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。 4、注意多发伤 多发伤病例往往合并有颅脑、 胸、腹腔脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢 救生命。 5、检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从 上至下逐个按压辣突，如发现位于中线部位的 局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损 伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。检查 有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损 伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记 载在病史卡上。 6、影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部 位、类型和移位情况。 x线摄片是首选的检查 方法。老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往 主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨 折，因此必须注明摄片部位应包括下胸椎 (T10 -12)在内。通常要拍摄正侧位两张片子，必要 时加拍斜位片。在斜位片上则可以看到有无椎 弓峡部骨折 由于颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，没有 明显的骨折，普通的 x线摄片检查时很容易疏 忽掉而难以诊断。如果仔细读片，仍可发现有 四种特征性 X线表现： 棘突间间隙增宽； 脊椎间半脱位： 脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了 正常的前凸弧。上述各种表现在屈曲位摄片时 更为明显可能还伴有 下一节椎体前上方有 微小突起，表示有轻微的脊椎压缩性骨折。 X线检查有其局限性它不能显示出椎管内受 压情况 。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作 CT检查。 CT检查可以显示出椎体的骨折情况 ，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可 计算出椎管的前后径与横径损失了多少。 CT片 不能显示出脊髓受损情况为此必要时应作 MRI检查。在 MRI片上可以看到椎体骨折出血 所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊 髓损伤所表现出的异常高信号。 急救搬运 脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬 运方式至关重要。一人抬头一人抬脚或用搂 抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊 柱的弯度，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加 重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木 板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板 放在伤员一侧三人用手将伤员平托至门板上 ；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态 ，成一整体滚动至木板上 胸腰段脊柱损伤治疗原则 复位 恢复脊柱稳定性 固定 融合 脊髓及马尾神经减压 治 疗 若有其它严重复合 伤 ,应积极治疗 ,抢救生命 . 胸腰椎骨折或脱位 单纯压缩骨折 ,压缩小于 1/3者 .保守治疗 青少年及中年伤员，可用二桌法过伸复 位或双踝悬吊法复位 . 骨折脱位有关节突交锁者 ,切复内固定 . 颈 椎 骨 折 的 分 类 屈曲型损伤 这是前柱压缩、后柱牵张损 伤的结果。该暴力系经 Z轴的矢状面，产 生单纯软组织性，或单纯骨性，或为混 合性损伤。 (1)前方半脱位 (过屈型扭伤 )： (2)双侧脊椎间关节脱位： (3)单纯性楔形 (压缩性 )骨折： 垂直压缩所致损伤 暴力系经丫轴传递无过屈 或过伸力量。例如高空坠物或高台跳水。 第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名 Jeffeson骨 折 (2)爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一 般多见于 C5、 C6椎体，破碎的骨折片不同程度 凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达 80， 还可以合并有颅脑损伤，椎体骨折粉碎状，骨 折线多为垂直状，骨折片可突出至椎管 过伸损伤 (1)过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时 因急刹车或撞车，由于惯性作用头部撞于挡 风玻璃或前方座椅的靠背上并迫使头部过度 仰伸接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤 。损伤的结果使颈椎向后路动，并有脊柱后凸 ，部分病例，特别是年老者原有的下颈椎后 方的骨刺可以撞击脊髓，使受损脊髓的平面与 骨折的平面不符合。本病的特征性体征是额面 部有外伤痕迹。 (2)损伤性枢惟椎弓骨折：此型损伤的暴力来自 劾部，使颈椎过度仰伸。以往多见于被送死者 故又名缢死者骨折。目前多发生于高速公路 上的交通事故。 不甚了解机制的骨折 齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还 不甚了解，暴力可能来自水平方向，从 前至后，经颅骨而至齿状突。可能还有 好几种复合暴力。 颈椎骨折的治疗 有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤、 以挽救伤员生命为主 1、对颈椎半脱位病例，在急诊时往往难以区 别出是完全性撕裂或不完全性撕裂，为防止产 生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予 以石膏颈围固定 3个月。虽然韧带一旦破裂愈 合后能否恢复至原有强度仍有争论，但早期诊 断与固定无疑对减少迟发性并发症有很大的好 处。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采 用经前路或经后路的脊柱融合术。 2、对稳定型的颈椎骨折，例如轻度压缩的可 采用颌枕带卧位牵引复位。牵引更员 3kg。 复 位后用头颈胸石膏固定 3个月。石膏干硬后可 起床活动。压缩明显的和有双侧椎间关节脱位 的可以采用持续颅骨牵引夏位再辅以头颈胸石 膏固定。牵引重量 35kg 必要时可增加到 6 一 10 kg。 及时摄 X线片复查，如已复位可于 牵引 23 周后用头颈胸石膏固定固定时间约 3个月。有四肢瘫者及牵引失败者须行手术复 位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的 复位，同时还须安装内固定物。 3、单侧小关节脱位者可以没有神经症状 特别是椎管偏大者更能幸免，可以先 用持续骨牵引复位，牵引重量逐渐增加 从 1.5kg开始最多不能超过 10kg， 牵 引时间约 8小时。在牵引过程中不宜手法 复位，以免加重神经症状。复位困难者 仍以手术为宜，必要时可将上关节突切 除，并加作颈椎植骨融合术。 4、对爆破型骨折有神经症状者，原则上 应该早期手术治疗，通常采用经前路手 术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内 固定手术。但该类病例大部病情严重， 有严重并发伤，必要时需待情况稳定后 手术。 5、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗 。特别是损伤性枢推椎弓骨折伴发神经 症状者很少，没有移位者可采用保守治 疗，牵引 23 周后上头颈胸石膏固定 3个 月；有移位者应作颈前路 c2-3椎体间植骨 融合术。而对有脊髓中央管周围损伤者 一般采用非手术治疗。有椎管狭窄或脊 髓受压者一般在伤后 23 周时作椎管减 压术。 临床表现、检查和诊断 有严重外伤病史 主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困 难。腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠 蠕动减弱。 检查时详细询问病史，受伤方式，姿势 ，感觉和运动情况。 注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首 先处理紧急情况 检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有 无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细 检查有无脊髓及马尾神经损伤 影响学检查有助于明确诊断，确定部位 、类型和移位情况。 X线片首选； CT了 解椎体的骨折情况； MRI检查脊髓损伤 及血肿 急救搬运 原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋 转 可用平托法及滚动法 1.用木板或门板搬运 . 3.颈椎骨折或脱位 : 压缩或移位较轻者 :四头带牵引复位后头颈胸 石膏固定 3月 . 有明显压缩或移位或有关脱位者 :颈椎牵引复 位后头颈石膏固定 3月 . 颈椎骨折脱位有关节突交锁者 ,复位慎重 . 3.颈椎骨折或脱位 : 压缩或移位较轻者 :四头带牵引复位后头 颈胸石膏固定 3月 . 有明显压缩或移位或有关脱位者 :颅骨牵 引复位后头颈石膏固定 3月 . 颈椎骨折脱位有关节突交锁者 ,复位慎重 . 脊 髓 损 伤 病理 脊髓震荡：最轻微的损伤，伤后立即发 生弛缓性瘫痪（全瘫，感觉、运动、凡 涉及括约肌功能），数分钟或数小时内 可完全恢复 脊髓挫伤与出血：脊髓内部可有出血、 水肿等变化，预期难以判定 脊髓断裂（挫列伤）：分完全和