麻醉学精品ppt课件麻醉病人的护理（97p）

第四章 麻醉 病人的护理 广东药学院附属第一医院 曾慧韵 教学目标 了解 麻醉的分类与特点；各种麻醉的适应 症及禁忌症；各种麻醉的实施方法及所用 药物。 熟悉 麻醉前用药的目的；麻醉后苏醒期的 护理要点；麻醉中病人的观察要点。 掌握 麻醉前的准备；一般麻醉前用药；各 种麻醉的围术期护理要点。 概述 麻醉的最基本任务： 消除手术所致的疼痛。 麻醉的发展史： 公元 200年，汉代名医华佗发明 “ 麻沸散 ” 。 1772发现氧化亚氮（ N2O）， 1844年用于牙科 1818发现乙醚， 1846年 Morton施 行乙醚麻醉成功，揭开了近代麻醉 学的开端。 概述 概述 现代麻醉学已远超出为手术提供条件的目的： 维护病人的生理功能平衡 减轻病人对麻醉和手术的应激反应 保障病人的术中安全和术后康复 概述 麻醉学（ anesthesiology） 研究范畴： 临床麻醉学 (clinical anesthesia) 急救复苏学 （ first-aid and resuscitation） 重症监测治疗学 （ Intensive Care Unit， ICU） 疼痛治疗学 （ Pain management） 麻醉治疗学 概述 临床麻醉方法分类： 全身麻醉（ general anesthesia） 吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻 局部麻醉（ local anesthesia） 表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞 椎管内麻醉（ intrathecal anesthesia） 腰麻、硬膜外阻滞、腰硬联合 吸入麻醉药的进展 四个阶段 第一阶段氧化亚氮和乙醚 100余年 第二阶段， 20-40年代，以乙烯醚和环丙烷 为代表药物 第三阶段 50年代开始应用氟烷、恩氟烷和 异氟烷，基本达到理想 第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药物 ，其代表药物为七氟醚和地氟醚 静脉麻醉药的进展 百余年的历史 1932环己巴比妥钠静脉麻醉 1934硫贲妥钠用于临床。 自 50年代，氯胺酮、普尔安、羟丁酸钠、 乙咪酯等 目前异丙酚有望取代硫贲妥钠 咪唑安定：水溶液性、作用时间短 局麻药的进展 1860年 Nieman-发现可卡因 1884年 Koller用于 眼局部手术 普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡 因、布比卡因和罗哌卡因 。 第一节 全身麻醉 【概念】 全麻药 神志消失（遗忘） 清醒 痛觉消失（镇痛） 肌肉松弛（肌松） 反射消失 （功能性消失、可逆性） 诱导期 维持期 苏醒期 全身麻醉 全身麻醉 【分类】 吸入全身麻醉 （ inhalation anesthesia） 静脉全身麻醉 （ intravenous anesthesia） 静吸复合全身麻醉 常用吸入全麻药： 气体全麻药 氧化亚氮（ N2O/笑气） 挥发性全麻药 卤素类 （安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚） 全身麻醉 -吸入全麻 吸入全麻 【优点】 诱导快、对呼吸道无刺激、 病人舒适、无污染 【缺点】 可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用 全身麻醉 -静脉全麻 全身麻醉 -静脉全麻 常用静脉全麻药 1. 硫贲妥钠（ thiopental sodium） 药理：速效巴比妥类、镇静、催眠作用 优点： CNS抑制强烈短暂 诱导苏醒快 缺点：呼吸循环抑制明显、镇痛效能差 用途： 常用于全麻诱导 小儿基础麻醉 首选的抗惊厥药 短小手术麻醉 全身麻醉 -静脉全麻 2、氯胺酮（ ketamine） 药理： 选择性抑制丘脑新皮质系统 对脑干网状结构抑制较轻 （意识、感觉分离 分离麻醉） 优点： 镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微 不抑制保护性反射 缺点： 麻醉中幻觉、苏醒期精神症状 全身麻醉 -静脉全麻 用途： 小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠） 静脉复合麻醉的诱导、维持 术后止痛、癌症止痛（阈下剂量） 全身麻醉 -静脉全麻 3、异丙酚（ propofol） 药理： 镇静、催眠作用、轻微镇痛作用 优点： 诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底 可降低脑血流量 缺点： 呼吸循环抑制很明显 全身麻醉 -静脉全麻 用途： 常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠） 静脉复合麻醉的诱导、维持 （如脑科手术） 非住院病人的检查、手术麻醉 全身麻醉 -静脉全麻 麻醉辅助用药 肌肉松弛药 （ muscle relaxants） 药理： 作用于突触后膜乙酰胆碱受体 全身麻醉 -静脉全麻 麻醉辅助用药 常用肌松药： 去极化肌松药 琥珀胆碱（司可林， scoline） 用途： 常用于全麻诱导时气管内插管 全身麻醉 -静脉全麻 麻醉辅助用药 【提示】 必须行气管内插管，并施行辅助或控制 呼吸 肌松药不是麻醉药、不能单独使用 全身麻醉 -静脉全麻 复合 全身麻醉 （自学） 【提示】 了解其概念、目的、方法 全身麻醉 -静脉全麻 护理评估 麻醉前和麻醉中的护理评估 -健康史；身体状况；心理和社会支持状况 麻醉后的评估 -术中情况；术后情况 护理诊断 焦虑和恐惧 知识缺乏 潜在并发症 ：恶心呕吐、窒息、麻醉药过 敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低 血压、高血压、心率失常等 有受伤可能 疼痛 护理措施 缓解焦虑和恐惧 告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识 告知和签署麻醉同意书 麻醉前用药 麻醉前用药 （ premedication） 目的： 1减少紧张情绪 2减少麻醉药用量及副作用 3减少呼吸道分泌物 4抑制不良的神经反射 麻醉前用药： 常用药物及剂量和用法 1安定镇静药： （ 1）地西泮（安定， diazepam） 2.5 5mg口服， 5 10mg 静注或肌注 （ 2）咪唑安定（ midazolam） 10 15mg口服， 5 10mg 肌注 （ 3）异丙嗪 12.5 25mg肌注 麻醉前用药 常用药物及剂量和用法 2 催眠药 巴比妥类 苯巴比妥 （鲁米那， phenobarbital） 30 60mg 口服； 0.1 0.2g肌注 3镇痛药 （ 1）吗啡（ morphine） 5 10mg皮下注射 （ 2）哌替啶（度冷丁） 25 100mg 肌注 4抗胆碱药 （ 1） 阿托品 （ atropine） 0.5mg皮下注射 （ 2）东莨菪碱（ scopolamine） 0.3mg肌注 麻醉前用药 给药时间 麻醉前 30分钟 或手术前晚口服催眠药或 安定镇静药 特殊病人特殊给药：心动过速、高热、 甲亢病人，不用阿托品而改用东莨菪碱 全麻并发症 呼吸系统的并发症 呕吐、反流与窒息 :引起呼吸道阻塞、窒息或 吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一。 呼吸道梗阻 :分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻 。按性质分为机械性梗阻如舌后坠、分泌物或 异物阻塞及机能性梗阻如喉或支气管痉挛。 呼吸抑制或停止 肺部感染 肺不张 循环系统 :低血压、高血压、心律失常， 心搏 骤停 是麻醉和手术中最严重的并发症。 中枢神经系统 :高热、抽搐、惊厥；苏醒延迟 、不醒 护理措施 -并发症的观察、预防和处理 (1)恶心、呕吐 放松情绪，深呼吸 胃肠减压 必要时遵医嘱给与甲氧氯普胺 10mg im/iv (2)窒息 胃肠道准备 防止返流、呕吐、误吸 择期手术： 成人：禁食 12小时、禁饮 4小时 小儿： 禁食（奶） 4 8小时、禁水 2 3小时 术后体位：平卧位，头偏向一侧 清理口腔 护理措施 -并发症的观察、预防和处理 (3) 麻醉药过敏：普鲁卡因 术前做药敏试验 发生过敏配合医生进行抗过敏处理 护理措施 -并发症的观察、预防和处理 麻醉意外 由于药物的特殊作用，或病人对麻醉 药物或方法的特殊反应，或疾病在常规麻 醉刺激下恶化等产生的后果。 (4)麻醉意外 麻醉设备、用具、药物的准备 1麻醉设备、用具、药物 2急救设备、用具、药物 3多功能监护仪 加强观察 护理措施 -并发症的观察、预防和处理 (5)呼吸道梗阻： 1.上呼吸道梗阻 返流、误吸、分泌物 预防为主 舌后坠 头后仰、托下颌 喉头水肿 静脉注射皮质激素 /雾化吸 入肾上腺素 2.下呼吸道梗阻 及时清除分泌物；观察病情；避免气管导管 扭折 护理措施 -并发症的观察、预防和处理 (6) 低氧血症 密切观察病人的生命体征、意识、面色； 监测血气分析结果； 供氧和通气护理； 针对病因、对症处理。 护理措施 -并发症的观察、预防和处理 (7) 低血压： 麻醉过深、低血容量、过敏反应、神经反射 (8) 高血压： 麻醉过浅、原有疾病、 CO2蓄积、药物所致 护理措施 -并发症的观察、预防和处理 (9) 心律失常、 心搏骤停 麻醉浅或深、低血容量、低氧血症、麻醉浅或深、低血容量、低氧血症、 CO2蓄积、神经反射蓄积、神经反射 护理措施 -并发症的观察、预防和处理 (10) 坠积性肺炎 保持呼吸道通畅 稀释痰液 促进排痰 加强观察 积极处理 护理措施 -并发症的观察、预防和处理 护理措施 防止意外伤害 适当防护，必要时加以约束。 护理措施 缓解疼痛 -传统方法 -病人自控镇痛 (PCA) 第二节 椎管内麻醉 【 概念】 局麻药 蛛网膜下腔 脊神经阻滞 硬脊膜外腔 感觉消失 肌肉松弛 【 分类 】 1. 蛛网膜下腔阻滞 2. 硬脊膜外腔阻滞 3. 腰麻 -硬脊膜外腔联合阻滞 颈 椎 腰 椎 胸 椎 骶 骨 尾 骨 椎 孔 椎弓板 椎 体 脊 突 棘间韧带 棘上韧带 黄韧带 椎 管 与 韧 带 椎管内麻醉 Intrathecal Block n 将局麻药注入到椎管内， 阻 滞脊神经根或脊神经 的传导 ，使其所支配的范围无痛， 这种麻醉方法称为椎管内麻 醉或椎管内阻滞。 分类 :硬膜外麻醉、蛛网膜 下腔麻醉 单次或连续性椎管内麻醉 椎管内麻醉的解剖 脊柱三韧带 : 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 脊髓三被膜 : 软脊膜 蛛网膜 硬脊膜 成人脊髓终止于 L1下缘或 L2上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于 L3以下 S4 L3 T5 C3 一、蛛网膜下腔滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞 脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉 ，简称脊髓麻醉或腰麻。 如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注 入蛛网膜下腔，仅阻滞第 3、 4、 5骶 神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区 ，称鞍区麻醉，简称鞍麻。 穿刺步骤 常取侧卧位，背部与 手术台的边缘平齐， 两手抱膝，脊椎尽量 弯曲，使腰椎棘突间 隙加宽。 穿刺点宜选择在腰 3- 4间隙 (图 )。两侧髂嵴 间的连线通过第四腰 椎棘突或腰椎 3-4间 隙，以此作为定位基 准。 脊椎穿刺进针过程 消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用 0.5-1普鲁 卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针 (22-26G)， 正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入， 针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧 带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛 网膜就进入蛛网膜下腔。 穿过黄韧带有落空感。 穿过硬脊膜有破膜感。 拔出针芯有脑脊液流出。 平面调节 麻醉平面 是指椎管内麻醉， 感觉神经被阻滞后，可用针 刺法测定皮肤痛觉消失的范 围，其上下界限被称为麻醉 平面。 影响麻醉平面的因素 :如穿刺 部位、局麻药的比重、剂量 和容积、体位、穿刺针斜口 的方向、注药速度、麻药本 身的性能及个体差异等，调 节平面时均应综合考虑 (图 ) 。 腰麻的适应证和禁忌证 适用于 23小时的下腹部、盆腔、下肢和 会阴部手术 禁用 : 中枢神经系统疾病，如颅高压、 椎管内病变等。 穿刺部位感染或败血症 。 心血管功能不全，如休克、心衰、冠 心病等。 脊柱畸形、外伤或结核。 凝 血机能障碍。 蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理 1、手术中 （ 1） 血压下降、心动过缓 ： 麻醉平面越高， 发生率越高，程度也越严重。血压下降，应 先加快输液速度，如无效 ，遵医嘱注射麻黄 碱；心动过缓， 可静脉注射阿托品。 1、手术中 （ 2）呼吸抑制： 见于高平面麻醉时，平面越 高，程度越严重。其症状为胸闷气短、咳嗽 无力、说话费力。应 安慰病人，给氧或面罩 下给氧辅助呼吸，一旦呼吸停止，立即气管 内插管和人工呼吸。 蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理 1、手术中 （ 3）恶心、呕吐： 常见原因有： 麻醉 平面过高，发生低血压和呼吸抑制，导 致脑缺氧而兴奋呕吐中枢。 迷走神经 亢进，胃肠蠕动增强。 腹腔内脏受到 牵拉。 病人对辅用的哌替啶较敏感， 应针对原因采取防治措施，如提升血压 、给氧、麻醉前给予阿托品、减少或停 止对腹腔内脏牵拉等；必要时，给氟哌 利多。护理重点是及时清理呕吐物，保 持枕褥清洁，遵医嘱给药 。 蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理 2、手术后 （ 1）头痛： 多发生在术后 2-7日，多数在 1周 内消失。当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊 膜时，发生率较高，因此时脑脊液不断漏入 硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张 而引起血管性头痛。为预防头痛，术中和术 后应补充足够量的液体；术后平卧 4-6小时。 出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂 ，鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生 理盐水、 5% 葡萄糖溶液或右旋糖酐。 蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理 2、术后 （ 2）尿潴留： 为较常见的并发症。主要 有： 支配膀胱的骶神经被阻滞。 下 腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。 病人不习惯于床上排尿。根据病人情况 ，可采用针刺穴（三阴交、足三里、内 关、中级）、热敷膀胱区、温水冲浴会 阴部、调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱 等方法，必要时采用导尿术。 蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理 二、硬脊膜外腔阻滞麻醉 将局麻药注入硬脊膜外腔 ，阻滞脊神经根，使躯干 的某一节段产生麻醉作用 ，称硬脊膜外腔阻滞麻醉 ，简称硬膜外阻滞或硬膜 外麻醉 (图 )。 若将局麻药从骶裂孔注入 骶管，则称 骶管阻滞 或骶 管麻醉。 硬膜外阻滞有单次法和连 续法两种 (图 )。 硬膜外腔横断面 持续硬膜外麻醉情况 体位 定位 侧卧位硬膜外穿刺定位法 穿刺方法 有直入法与侧入法两种。 腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力 增加，突破黄韧带后便有落空感。 确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导 管 (图 )，拔针后导管应留置 3 4厘米于硬膜外腔内。 先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量， 5分 钟后再注入维持量 。 硬膜外阻滞 穿刺方法 有直入法与侧入法两种。 腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力 增加，突破黄韧带后便有落空感。 确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导 管 (图 )，拔针后导管应留置 3 4厘米于硬膜外腔内。 先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量， 5分 钟后再注入维持量 。 判断穿刺针进入硬膜外腔的 方法 黄韧带落空感 穿过黄韧带阻力突然消失，回抽无脑脊液 。 负压试验 阻力试验 悬滴法试验 阻力试验 用 5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药， 并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器 芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在 硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明 在硬膜外腔 (图 )。 生理变化 硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通 ，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和 脂肪组织，以及丰富的静脉丛。 因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿 刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。 影响麻醉平面最重要的因素是穿刺部位，其 次有麻药容积、导管位置和方向、注药速度。 适应证和禁忌证 凡脊神经支配区域的手术均可在 硬膜外麻醉下进行，故可包括腰 麻的适应证，临床实践中最常用 于上腹部、胸壁手术。 禁忌证与腰麻相同。 硬脊膜外阻滞的并发症及护理 1、手术中 全脊髓麻醉： 是最严重的并发症 。由于穿 刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注入 蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分钟内 呼吸停止。一旦发生，立即进行心肺复苏， 以挽救生命。 1、手术中 局麻药 毒性反应： 血药浓度超过耐受能力出现 CNS症状 【临床表现】 先兴奋、后抑制 轻度： 眩晕、烦躁、心悸 中度： 意识障碍、躁动、肌震颤 重度： 昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难 呼吸循环衰竭 硬脊膜外阻滞的并发症及护理 【原因】 【预防】 用量过大 不超过一次限量 误入血管 注药前先回抽 吸收过快 加入肾上腺素 耐受力差 减少用量或分次用药 麻醉前用药提高惊厥阈 如何预防局麻药毒性反应？ 局麻药毒性反应治疗 立即停用局麻药 静注硫贲妥钠 1 2mg/kg等 必要时用肌松药 辅助或控制呼吸、维持循环稳定 2、手术后 可发生严重神经系统并发症，甚至截瘫。 其原因有： 神经损伤。 硬脊膜外血肿或 脓肿。应采取预防措施，阻止此类并发症的 发生；术后应观察穿刺平面以下躯体的感觉 及运动情况。 硬脊膜外阻滞的并发症及护理 第三节 局部麻醉 （ local anesthesia) 【 概念】 局麻药 阻滞神经末梢 （干 、丛、节） 局限性感觉、运动消失 【优点】 神志清醒、生理干扰小、 并发症少、方法简便 【缺点】 止痛局限、不完善、 不能满足很多手术需要 局部麻醉局部麻醉 表面麻醉 将渗透力强的局麻药施用于 粘膜表面，使其穿透粘膜而 阻滞神经未稍所产生的麻醉 。 用于眼、鼻、口腔、咽喉、 气管、尿道等处。方法有点 滴、涂敷、喷雾、灌注等。 常用 0.5 1丁卡因，一次 限量 40毫克， 2利多卡因， 一次限量 200毫克。 局部浸润麻醉 将局麻药分层注射于 手术区的组织内 ，使神经末稍发生传导阻滞，称为局 部浸润麻醉。 常用 0.5 1普鲁卡因，一次极量 1克 。 一针技术 张力性浸润 一针技术 方法是先在皮肤切口一 端皮内注射一皮丘，继沿 切口走行方向作成一连串 皮丘，作新皮丘时注射针 应在前一皮丘内刺入，故 局麻药只有第一针刺入时 才有痛感，此即一针技术 (图 )。 然后分层注射，即由皮 丘按解剖层次向四周及深 部扩大浸润范围。 0.5% Procaine 0.25%Lidocaine 区域阻滞麻醉 采用局部浸润的方法， 将局麻药注射于手术区 四周或基底部，以阻滞 神经纤维的向心传导， 为区域阻滞麻醉 (图 )。 常用于囊肿切除，肿块 活组织检查等。优点是 能避免穿刺病理组织， 不会使手术区的局部解 剖因注药难以辩认。 神经阻滞麻醉 将局麻药注射到神经干或神经丛的 周围，以阻滞神经传导，使其支配 区域产生麻醉作用。 颈丛阻滞 臂丛阻滞 (肌间沟法、腋路法、锁骨上 法 ) 肋间神经阻滞 指 (趾 )神经阻滞 常用局麻药的比较 药 物 作用 时间 一次限量 (mg/kg) 用途 普 鲁 卡因 短 20 浸 润 麻醉 的卡因 较长 2 表面麻醉 神 经 阻滞 利多卡因 较 短 10 各种局麻 布比卡因 长 3 神 经 阻滞 罗 派卡因 长 神 经 阻滞 第四节 麻醉恢复期病人的监护 和管理 麻醉期间的监测指标，可归纳为以下几项： 体温。 循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压 、肺动脉及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量 、血容量及心电图等。 呼吸系统：包括呼吸、脉搏 、血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析 及呼吸末二氧化碳监测等。 肾功能：主要监测尿量 。 肌松弛度。 中枢神经系统：包括脑电图、脑血 流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。 全身麻醉后苏醒期间病人的护理，归纳为以下几点： 1） 安置卧位 安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头 偏向一侧，以保持呼吸道通畅。