颅脑损伤病人的护理 ppt课件

颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理 外一科外一科 桂辉琼桂辉琼 1 颅脑损伤 颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的 损害。 2 概述 颅脑损伤 在平时、战时都比较常见，占 全身各部位损伤的 1020 %， 仅次于四肢损 伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损 伤分为 头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤 ,三者可 单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在 。对预后 起决定性作用 的是脑损伤的程度及 其处理效果。 3 第一节头皮损伤第一节头皮损伤 头皮解剖 ： 分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、 腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。 特点 ： 血运丰富 ， 抗感染和愈合能力强； 但因组 织致密，血管固定， 不易回缩 ，损伤后 出血多 。 头皮损伤包括 :头皮血肿 、 头皮裂伤 和 头皮撕脱 伤 三种。 表皮层 皮下组织 帽状腱膜 腱膜下 组织 颅骨骨膜 4 一、头皮血肿 按血肿部位分为 皮下 、 帽状腱膜下 、 骨膜下 血 肿，共同 表现 ：局部 隆起 、 疼痛 、 触痛 。 皮下 血肿 帽状腱膜 下血肿 骨膜 下血 肿 5 血 肿类 型 血 肿 位置 软 硬度 血 肿 范 围 皮下血肿 皮下组织 较硬，无波动 限挫伤中心，较小 帽状腱膜 下血肿 帽状腱膜与 骨膜之间 较软，有明显 波动感 较大，可蔓延至全 头部、帽状 骨膜下血 肿 骨膜与颅骨 之间 张力较大，可 有波动 常局限于骨缝之间 三型头皮血肿的鉴别 处理 ： 小的让其自行吸收（ 早期冷敷以减少 出血和疼痛， 24 48小时后改用热敷，以促进血肿吸收） 。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。 6 二、头皮裂伤 多为锐器或钝器打击所致。 头皮血供丰富， 头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔 的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多 ，失血性休 克的发生。 现场急救：局部加压止血，争取 24小时清创。着 重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外 溢，按开放性脑损伤处理。 7 三、头皮撕脱伤 是一种严重的 头皮损伤，多因发辫受机械力牵 拉，是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕 脱。 剧烈疼痛 ,大量出血 ,警惕失血性休克或疼痛性休克 的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。 处理原则； 包扎止血，防治休克；尽可能在伤后 6 8 小时内清创，皮瓣移植 。 8 第二节 颅骨骨折 颅骨骨折定义 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。 颅骨骨折约占颅脑损伤的 15-20%，可发生于颅 骨任何部位，以 顶骨最多，额骨次之 ，颞骨和枕骨 又次之。 临床意义不在骨折本身 ,而在于骨折是否引起 脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅 内血肿及颅内感染。 9 颅骨骨折分类 按骨折部位： 颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折 按骨折形态： 线形 骨折骨折 凹陷性 骨折骨折 按骨折是否与外界相通： 开放性 骨折骨折 闭合性 骨折骨折 10 【 临床表现及诊断 】 （一）颅盖骨折 1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警 惕脑损伤及颅内出血 , “X”或 “CT”可以确诊。 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹 陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。 “X”或 “CT”可协助诊断。 11 （二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊 液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝 骨折。 骨折部位 脑 脊液漏 瘀斑部位 可能累及的 脑 神 经 颅 前 窝 鼻漏 眶周、球 结 膜下（ “熊猫眼 ”征） 嗅神 经 、 视 神 经 颅 中 窝 鼻漏或耳漏 乳突区（ Battle征） 面神 经 、听神 经 颅 后 窝 无 乳突部、咽后壁 少 见 12 【 处理原则 】 （一 ） 颅盖骨折： 1. 线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二 ） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。 13 【 护理评估 】 1.健康史 2.身体状况 ： 了解病人目前的症状、体征，判断受 伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。 了解 “ CT” 检查结果，确定骨折部位和性质 ， 注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况 14 【 护理诊断 】 1、有感染的危险： 与脑脊液外漏有关。 2、知识缺乏： 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发症： 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合 征。 15 【 护理措施 】 （一）防止颅内感染 q保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消 毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 q在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换 ，记录 24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量 。 q避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免 颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。 16 q严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。 q密切观察有无颅内感染迹象。 q根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 （二）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏 35 天 （三）病情观察： 有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征 17 【 健 康 教 育 】 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳 ，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折， 一般成人需 2 5年，小儿需 1年。若有颅骨缺损， 可在伤后半年左右作颅骨成形术 。 18 第三节 脑 损 伤 一、概 述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。 19 【 分类 】 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。 20 二、脑 震 荡 脑震荡为一过性脑功能障碍 【 临床表现 】 病人在伤后立即出现短暂的意识障碍， 持续数秒或数分钟，不超过 30分钟，清醒后大多数 不能回忆受伤 及 当时的情况，称 逆行性遗忘 。常有 头痛、恶心、呕吐等症状。 “ CT” 检查，无阳性体 征。 【 处理原则 】 无需特殊处理，卧床休息 1 2周，适 当镇静、镇痛处理。 21 三、脑挫裂伤 脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【 病理生理 】 脑水肿高峰期在伤后 3-4天，可能有癫 痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【 临床表现和诊断 】 : 1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依 “ CT” 和 “ MRI” 检查 22 【 处理原则 】 ： （一） 以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。 23 四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又 是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可 引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（ 3天内） 、亚急性（ 3天 3周）、慢性（ 3周以上） 24 2、 硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿， 分急性、慢性硬膜下血肿。 1、硬膜外血肿 ： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿 25 3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行 性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能 区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经 “CT”确诊 后，行手术清除术。 26 护理评估 1、健康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。 3、心理、社会支持情况 27 【 护理诊断 /问题 】 1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、 高热等有关。 4. 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关。 5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 28 护理措施 1、 现场急救 (1)、保持呼吸道通畅 (2)、妥善处理伤口 (3)、防治休克 (4)、做好护理记录 29 2、 病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性 脑损伤的主要手段， 1530 分钟观察记录 一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神 经系统体征。其中 意识 观察最为重要。 30 a、 意识： 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障 碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性 与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要 又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍 ，又要注意其程度及变化。 31 传统方法： 分为 清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 意 识 状 态 语 言刺激反 应 痛刺激反 应 生理反 应 大小便能否自理 配合 检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有 时 不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 不能 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 32 Glasgow 昏迷评分法 ：评定睁眼、语言及运动反应 ，三者得分相加表示意识障碍程度，最高 15分，表示 意识清醒， 8分以下为昏迷，最低 3分，分数越低表明 意识障碍越严重。 33 Glasgow昏迷评分法 34 b、 生命体征 病人伤后可出现持续的生命体 征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确 性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 35 c、 瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光 反射，对称性对判断病情和及时发现颅 内压增高危象非常重要。有无间接光反 射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。 36 c、 瞳孔变化 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有 眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热 。 脑干 损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。 37 C、 瞳孔变化 脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。 脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中 度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射 迟钝或消失 脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失 38 d椎体束征 原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继 续加重。 继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小 脑幕切迹疝。 39 3、昏迷护理 q保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、 适宜的温室度、使用抗生素； q保持正确体位：头部抬高 15-30 ，使头与脊柱同一 直线； q营养：使用多种方法加强营养； 40 预防并发症 压疮； 泌尿系统感染； 肺部感染； 暴露性角膜炎； 关节挛缩、肌萎缩。 41 4、躁动的护理 多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充 盈、便秘、冷热刺激等待引起。 首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约 束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判 断病情变化。 42 6、术后并发症的观察及护理 出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血顽固 性呃逆、癫痫。 5、对抗脑水肿，降低颅内压 43 7、并发症的观察及护理 消化道出血 为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所 致，大量使用皮质激素也可诱发。 a、 留置尿管，禁食水，负压引流。 b、 观察引流物的颜色及量，并记录，必要时 做大便潜血试验 C、 局部和全身使用止血药 d、 观察血压及面色 44 外伤性尿崩症 为下丘脑受损所致。 a、记录 24小时尿量 b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理 c、随时检测电解质 45 a、注意安全，防坠床和骨折。 b、保持呼吸通畅，放舌垫 c、对症处理 外伤性癫痫 任何部位脑损伤可发生癫痫， 但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受 损发生率最高。 46 高热 为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感 染等。 a、 严密观察体温，并记录 b、 体温 38 时行物理降温， 39 行电子冰 帽或静滴冰 盐水。 c、 防虚脱 d、 加强口腔及皮肤护理 e、 必要时遵医嘱对症处理 47 便秘 以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠 . 急性神经源性肺水肿 可见于下丘脑和脑干损 伤。 主要表现 呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡 音； 血气分析显示 PaO2,降低和 PCO2升高 。 48 【 小结 】 颅脑损伤按部位分 头皮损伤 、 颅骨骨折 和 脑 损伤 ；其