生理性起搏新概念

生理性起搏新概念 选择性 部位起搏 南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟 2009-09-25 上海 生理性起搏的循证医学 Danish Study 结论 在病窦患者中，心房起搏与心室起搏相比 ，提高生存率，减少 AF和血栓的发生，减少心 力衰竭 Andersen H, Nielsen JC. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome Lancet 1997; 350: 1210-16. 生理性起搏的循证医学 CTOPP 结论 v 在预防心血管疾病引起的中风或死亡中，生理性起搏（双腔或心 房）与心室起搏之间无差异 v 生理性起搏减少 AF的危险性 Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H, et al. Canadian Trial of Physiological Pacing: Effects of Physiological Pacing During Long-Term Follow-Up. Circulation 2004; 109: 357-62 减少房颤的作用中 AAI明显优于 DDD， 提示 DDD的右室起 搏起了关键性的不 良作用 1.8 1.5 1.4 12.7 5.5 7 0 5 10 15 Andersen 1987 Brandt 1992 CTOPP 2000 AAI/R DDD/R 年 房颤发生率 进一步的研究发现 结论：累计心室起搏比例可以成为 AF独立风险预 测因子 (心室起搏每增加 1%,AF的发生也增加 1%) MOST Sub-study 研究结果 Dashed lines represent 95% confidence boundaries Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation 2003;107(23):2932-2937 Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction 这是起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实： 减少不必要的右室起搏可以 减少 持续性房颤的风险 具有房室优先功能与传统双腔起搏组相比： 1. 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略 (Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少 90%以上不必要的右室起搏 2. 试验组的持续性房颤风险性降低 40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了 40%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率 SAVE PACe 研究结论 ： 生理性起搏的循证医学 大规模临床试验的结果令人失望，所谓的 “生理 性起搏 ”并不能提高患者生存率 根本原因 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序， 使左右 心室激动不同步 ,带来有害的血流动力学效应 v 房室顺序激动 v 频率应答起搏 v 房室顺序激动 v 频率反应性起搏 v 减少不必要的右室心尖部起搏 v 保持心室电活动和机械收缩的同步性 生理性起搏的再定义 生理性起搏新概念（ 1） v 对具有自身房室传导功能的患者，减少不必要 的右室心尖部起搏 “对于需要植入双腔起搏器 ,并且有自身 AV传导 病人来说 ,需要使病人的心室起搏比例 最小化 ” -美国心脏学会 , 循环杂志 , 2005年 1月 17日 2007 年的 ESC Pacing and CRT Guidelines 针对病态窦房 结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出 了 MPV概念及 最小化心室起搏的治疗策略。 （ MPV= Minimization of Pacing in Ventricular） 生理性起搏发展的 新 方向 2007年 ESC明确指出： 40% 0% ESC明确提出： 病窦的病人，应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器 对于必须心室起搏的患者，例如高度 AVB、 永久性 AF伴长间歇等，可选择较 生理的起搏部位， 减少传统的心尖起搏对 心脏血流动力学带来的不利影响 心脏选择性部位起搏心脏选择性部位起搏 生理性起搏新概念（ 2） 较生理的起搏部位 v 右室流出道间隔部（ RVOT） v His束旁起搏 各种流出道 /间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果 (一 ) RVOT/RVA 作者 发 表年 代 病例数 病例的种 类 观 察的指 标 结 果 备 注 1 De cock 1992 15 Cardiac index 17% 2 Guidici 1992 89 SSS+AVB Cardiac index 21% CO 19% 3 Buckingham 1997 11 CO CO QRS with 无 变 化 4 Victor 1999 14 III-AVB+房速 4个月后 自身 对照 EF45% EF 无 变 化 心房 RVOT EF40% CO 优 越 EF90% 结 论 右室间隔部起搏和传统的右室心尖部相 比对左室功能正常患者心衰指标的改善没有显示 明显的优越性 间隔部起搏长期随访结果 Lewicka Nowak等将 27例右室起搏依赖的患者 分为 RVOT与 RVA二组，长期随访观察 BNP、 LVEF、二 尖瓣返流面积 植入前 RVOT(n=13) RVA(n=14) LVEF （ 547） % （ 5611） % 二尖瓣返流 0.70.5 0.90.3 随 访时间 （ 936）月 （ 899）月 随 访 90个月 RVOT(n=13) RVA(n=14) LVEF （ 539） % （ 478） % * 二尖瓣返流 0.70.5 1.30.4 * BNP 428430 103485 * *P0.05 *P0.01 间隔部起搏长期随访结果 Long-Term Studies v Few trials long enough to allow for LV remodeling. v Tse 2004:1:S243 Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:1451. = RVOT Pacing = RVA Pacing More long-term studies needed! 上述的研究结果显示 v 流出道间隔部位的起搏比右室心尖部中等度改善 了患者的血流动力学 v 对于依赖右室起搏的患者，右室流出道间隔部位 起搏可以减少长期右室心尖部起搏带来的 心室失 同步化 作用 v 对有左室心功能不全的患者右室流出道间