骨与关节疾病病人的护理ppt课件

骨与关节疾病病人的护理 学 习 指 导 n 本章重点 是骨折病人的护理、髋关节脱位病人 的护理措施、化脓性骨髓炎病人的护理评估及 护理措施、骨关节结核病人的护理评估及护理 措施、骨肿瘤病人的护理评估及护理措施、截 瘫病人的护理评估及护理措施、骨肿瘤病人的 护理评估； 学习难点 是如何理解牵引病人、脊 柱骨折病人、截瘫病人、化脓性骨髓炎病人的 病理变化，根据病理变化、临床表现制定护理 计划、采取不同的护理措施； 在学习本章内容 的过程中应注意理论联系实际、发扬吃苦耐劳 的精神、勤实践、勤观察、勤总结。 骨与关节疾病 概念 n 是指发生在 骨、关节、肌肉、韧带、肌 腱、软骨 以及营养和支配它们的 血管、 神经 的疾病。 n 这些疾病 主要影响人的活动 ，给病人的 日常生活、工作、劳动、学习带来一定 的困难， 严重时造成肢体残疾 ，给社会 和家庭造成一定的负担。 第一节 骨折病人的护理 包括：概述 和常见骨折两部分，每一部分 包 括： 1、病因及发病机制 2、 护理评估 3、 护理诊断 4、护理目标 5、 护理措施 6、护理评估 骨 折 概 述 n 骨折 （ fracture）是指骨的 连续性和完整 性 的中断 。 n 连续性 的中断 完整性 的中断 。 病因和发病机制 骨折的病因 ：骨折的病因较多，但归纳起 来可有以下两种： 1. 外伤性骨折 2. 病理性骨折 病理性骨折 外伤性骨折 外 伤 性 骨 折 n 直接暴力 ：骨折发生在受力的部位， 多为横断骨折和粉碎骨折。 间接暴力 ：骨折发生在远离暴力作用的部位，多 为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折 。 牵拉暴力： 当受伤时，肌肉猛烈收 缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨 折。 疲劳应力： 伤力较弱，但长期反 复作用于骨的某个部位，导致骨折。如 行军足。 直接暴力 间接暴力 牵拉暴力 n 跑步时，突然绊倒， n 股四头肌猛烈牵拉， n 髌骨发生骨折。 病 理 性 骨 折 骨质被 肿瘤、结核 、 骨髓炎 等破坏，使 其硬度下降，在轻 微外力作用下导 致骨折。 肿瘤引起病理性骨折 发 病 机 制 n 正常的骨 具有一定的韧性 又 有一 定的脆性 ，当外力 超过了骨的耐 受性 时，即发生骨折，由于外力 的作用方式和方法不同，以及对 周围软组织的损伤程度不同， 可 形成不同的骨折类型 ，发生 不同 类型的移位 和 许多并发症 。 骨 折 的 分 类 n 1. 按照骨折端是否与外界相同可分为 闭 合性骨折和开放性骨折 。闭合性骨折皮 肤粘膜的完整性存在，细菌不易侵入骨 折端。开放性骨折皮肤粘膜的完整性破 坏，骨折端与外界相同，易发生感染。 n 2. 根据骨折时间的长短 分为新鲜骨折和 陈旧骨折， 2周以内为新鲜骨折， 2周以 上为陈旧骨折。 开放性骨折 闭 合 性 骨 折 骨 折 的 分 类 n 3 .依据骨折的程度分类 (1)完全性骨折 （ complete fracture） 骨折后 ，骨的完整性或连续性全部中断，管状骨多见 ，骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段 。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全 性骨折。 (2)不完全性骨折 （ incomplete fracture） 骨 折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断 。如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的 青枝骨折等均属不完全性骨折。 骨 折 的 分 类 n 4. 依据骨折在 X线片上的形态分类 (1） 横形骨折 （ transverse fracture） 在 X线片上，骨折线几乎与管状骨纵轴垂 直。多见于管状骨的骨干部。 (2） 斜形骨折 （ oblique fracture） X线 片上，骨折线与长骨的纵轴有一定斜角 。多发生于管状骨的骨干部。 X线片 碎性骨折 横断性骨折 斜形骨折 骨 折 的 分 类 (3） 粉碎性骨折 （ splintered fracture ） X线片上，骨折端碎裂成两块以上， 称粉碎性骨折。骨折线呈 “ T” 形或 “ Y” 形时，又称 “ T” 形骨折或 “ Y” 形 骨折。 (4） 螺旋形骨折 （ spiral fracture） X 线片上，骨折线呈螺旋状。多发生在骨 干部。 (5） 凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生 部分凹陷。 X线片 粉碎性骨折 螺旋性骨折 骨 折 的 分 类 (6） 嵌入骨折（ impacted fracturer） 骨折 后，皮质骨嵌插入松质骨内，发生在长管骨干 骺端皮质骨和松质骨交界处，骨折端比较稳定 。多见于股骨颈和肱骨外科颈等处的骨折。 (7） 裂纹骨折 （ crack fracture） 长骨干或 颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。此 类骨折，稳定性较好，临床表现不明显，容易 导致误诊或漏诊。 (8） 青枝骨折 （ greensitck fracture） 多发生 在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断 ，与青嫩的树枝被折时的情形相似，有些在 X 线片上只能看到折痕。 X线片 裂纹骨折 嵌插性骨折 青枝骨折 骨 折 的 分 类 (9） 骨骺分离 （又称骨骺滑脱 epiphyseolysis） 通过骨骺的骨折，骨骺 的断面可带有数量不等的骨组织。多见 于骨骺未闭合的青少年。 (10） 星状骨折 多因暴力直接着力于 骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨 折。 (11） 压缩骨折 （ depressed fracture） 松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨骨 折。 X线片 骨骺分离 星形骨折 压缩性骨折 骨 折 的 分 类 n 5. 依据骨折复位是否稳定分类 (1） 稳定性骨折 （ stable fracture） 骨折不 易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移 位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、 嵌插骨折、长骨横形骨折、轻度压缩骨折等。 (2） 不稳定性骨折 （ unstable fracture） 骨 折端易移位或复位后仍易发生再移位者称不稳 定骨性骨折。如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性 骨折。对于股骨干骨折来说，既是横形骨折， 但因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应 ，也属不稳定骨折。 骨折后骨的愈合 n 可人为的分为三个阶段： 血肿机化期 这一 过程大约在骨折后的 2 3周 才能初步完成。这 一期已达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但 易再次断裂，需要继续固定。 原始骨痂形成 期 这一过程一般需 4 8周 。 X线片上可见骨 干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐 约可见。病人已可拆除外固定，进行功能锻炼 ，逐渐恢复日常活动。 骨痂改造塑型期 使 原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常 的骨结构。骨髓腔也再沟通，恢复骨的原形， 此时可进行正常的劳动。这一过程小孩大约需 要为 1/2 1年 ，成人大约需要 8 12月 。 血 肿 机 化 期 n （ 1）血肿机化期 原始骨痂形成期 （ 2）原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期 （ 3）骨痂改造塑性期 影响骨折愈合因素： n 影响骨折愈合因素可分为 全身因素、 局部因素和治疗措施不当 。 全身因素有 ：年龄、健康情况； 局部因素有 ：骨折 的类型和数量、引起骨折的原因、骨折 部位的血运情况、周围软组织损伤的程 度、神经功能障碍 、感染、软组织的嵌 入； 治疗措施不当有： 过度牵引、复位 不及时或复位不当、固定不妥、手术操 作不当、过早或不恰当的功能锻炼。 骨折愈合的标准 n 1. 临床愈合标准 ： 骨折部位无压痛及 无肢体纵向叩击痛。 局部无反常活动 。 X线片显示骨折线模糊，有连续性骨 痂通过骨折线。 外固定解除后伤肢能 满足以下要求 上肢能向前平举 1kg重量达 1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行 3 分钟，并不少于 30步。 解除外固定活 动，连续观察两周，骨折处不变形。 骨折愈合的标准 n 2 . 骨性愈合标准 ： 具备临床愈合标准 。 X线片显示骨折线消失或近似消失。 n 注意事项 ： 1. 、 两项的测定必须慎重，解除外 固定后，可先练习数日，然后测定，以 不损伤骨痂发生再骨折为原则。 2. 临床愈合时间为最后一次复位之日至 达到临床愈合之日所需要的时间。 骨折的并发症 骨折并发症分为早期并发症和晚期并发症 n 1. 早期并发症包括 ：休克、血管损伤、 神经损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征 、内脏损伤、感染。 n 2. 晚期并发症包括 ：骨缺血性坏死、关 节僵直、骨化性肌炎、创伤新关节炎、 畸形愈合、骨延迟愈合或不愈合、废用 性萎缩。 护 理 评 估 n 病人的疼痛是否 消失 ；是否能在 有效固定下得到 最佳活动 状态； 焦虑是否 减轻和消失 ，能否主动 配合医护操作；是否发生过 感染 。 常 见 骨 折 的 护 理 临床上常见的骨折有： n 锁骨骨折 n 肱骨干骨折 n 肱骨髁上骨折 n 尺桡骨双骨折 n 桡骨下端骨折 n 股骨颈骨折 n 胫腓骨骨折 常 见 骨 折 的 概 要 n 锁骨骨折 ：锁骨呈 “ S” 形，于皮下可触 及整个长度。锁骨中段下面有锁骨下动 脉、静脉、臂丛神经通过。当受暴力作 用，尤其是间接暴力时，易发生 中外 1/3 处骨折 。 多发生在儿童及青壮年 。其治 疗一般选用手 法复位， 背 “ 8” 字 绷带 外固定 。 肱骨干骨折 概述 多发于青少年。按发生部位可分上、中 、下 1 3骨折。 其中段后方有桡神经沟 ，其内桡神经紧贴骨面行走 。肱骨中下 段骨折容 易合并 桡神经损伤 。其 治 疗一般选用手法 复位外 固定，也可选用 手术复 位 内固定 。 肱骨干骨折手术治疗 交锁髓内钉内固定 钢板固定 肱骨髁上骨折 概述 n 为儿童肘部骨折首位。多发生于 10岁以 下儿童， 5 8岁为发病高峰。以间接暴 力所致多见，如跑步中跌到或交通事故 或高出坠落时，手掌先着地所致。在临 床上可分为 伸直型和屈曲型两种 ，以伸 直型多见，容易合并 正中神经、肱动脉 损伤和骨筋膜室综合征 。其治疗一般选 用手法复位石膏外固定，失败者可用切 开复位克氏针内固定。 肱骨髁上骨折 概述 n 肱骨髁上骨折线 髁上骨折损伤神经、血 管 尺桡骨双骨折 概述 多发生在青少年，临床上较为常见。由 于不同部位肌肉的牵拉方向不同，可发 生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸 形。单一桡骨干骨折较少见，尺骨干单 骨折极少 见。其治疗为手法复 位 小夹板或石膏外固定 ， 失败后选用切开复位 内固定。 桡骨下端骨折 概述 以 Colles骨折最多见，常发生在中老年人 ，多为间接暴力所致。骨折远端移向背 桡 侧，近端移向掌 尺 侧。其治疗主要以 手法复位石膏外固 定为主。 股 骨 颈 骨 折 多发生于老年人，尤以老年女性较多， 由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承 受应力较大，所以只需很小的旋转外力 ，即可引起骨折。由于股骨颈血供的特 殊性，骨折不愈合率较一般骨折为高， 易发生股骨头坏死及塌陷。股骨颈骨折 的治疗主要是手术治疗。 胫 腓 骨 骨 折 是四肢最常见的骨折之一，约占 10 15%。胫 骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折 ，并易合并感染。 胫骨营养血管 在骨干后中上 1/3处进入，胫骨下 1/3无肌肉附着，而该处骨 折最多见，因骨折部供血不足， 常发生骨折延 迟连接或不连接 。腓骨承重少，周围有较多肌 肉附着，骨折较少，一般较易愈合。胫腓骨干 骨折大多由直接暴力损伤所致，但也能见到间 接暴力损伤。其 治疗主要是外固定支架和手术 治疗。 护 理 评 估 （一）健康史 （二）身体状况 （三）心理 -社会状态 （四）辅助检查 （五）治疗要点及反应 健 康 史 除本节概述的健康史之外，应重点 评估：上肢受伤以跌倒后手掌着地所致 骨折多见，也可见到撞击物的直接作用 。股骨颈骨折以跌到后身体旋转坐地多 见。股骨和胫腓骨干骨折以直接暴力作 用多见 。 身 体 状 况 1锁骨骨折 皮下可触到移位的骨折断端，伤侧 肢体功能受限 , 肩部下垂，身体向前内倾斜， 上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，身体 向患侧倾斜。少数病人可出现手指麻木、活动 受限等臂丛损伤的表现。 2肱骨干骨折 上臂出现剧烈疼痛，上肢短缩， 可有成角畸形，肿胀极为广泛明显，有时波及 前臂和手掌，皮下瘀斑，上肢活动障碍，有反 常活动及骨擦音或骨擦感。合并桡神经损伤时 ，有垂腕。 身 体 状 况 3肱骨髁上骨折 肘部弥漫性肿胀、淤斑、起水泡，疼 痛，活动受限，有时呈枪托样双曲畸形；神经损伤， 其支配区的皮肤感觉丧失，运动功能障碍，正中神经 损伤表现为 “猿手 ” ，尺神经损伤表现为 “爪形手 ” ；手 指伸直引起剧烈疼痛为前臂屈肌缺血早期症状，对于 早期诊断骨筋膜室综合征有重要的参考价值，但若神 经缺血同时存在，则此征可为阴性。 4尺桡骨双骨折 前臂肿胀、疼痛、活动受限，外观可 出现成角畸型。 5桡骨下端骨折 Colles骨折的典型表现为伤侧腕关节 肿胀、疼痛、活动受限，侧面呈 “餐叉 ”样畸形，正面 呈 “枪刺 ”样畸形。 肱骨髁上骨折 桡骨下端骨折 身 体 状 况 6股骨颈骨折 髋部疼痛，不能站立行走 ，患肢呈现轻度屈髋屈膝、内收、外旋 短缩畸形。大粗隆上移，髋部有压痛， 纵向叩击痛阳性。 7胫腓骨骨折 伤肢有无进行性的肿胀、 皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉 发硬、足背动脉减弱、肢体颜色发绀或 苍白等骨筋膜室综合征征象。腓总神经 损伤出现足下垂，感觉、运动障碍。 股骨颈骨折 心理 -社会状态 n 通过与病人交谈了解病人及其家属对 骨折的心理反应、认知状态和对骨折复 位后康复知识的了解程度及心理反应。 辅 助 检 查 n 除手术前的常规检查外，重点是 X线 的检，查通过拍 X线片，明确诊断，了解 骨折的程度和类型，指导治疗，验证治 疗效果，掌握骨折愈合情况。 治疗要点及反应 n 上肢的治疗主要以恢复上肢的活动功 能为主，尤其是前臂，不仅要恢复屈伸 功能，还要恢复旋转功能；下肢主要是 恢复负重、行走功能。根据骨折情况可 采用手法复位外固定，也可采用切开复 位内固定。 护理诊断及合作性问题 n 1疼痛 与肿胀、压迫、活动有关 n 2自理能力缺陷综合征 与肢体固定后 活动障碍或功能受限有关 n 3有废用综合征的危险 与长期卧床 、缺乏锻炼有关 n 4知识缺乏 缺乏骨折后预防并发症和 上下肢康复锻炼的知识 护 理 目 标 n 病人的疼痛得到减轻或缓解；病人卧 床期间的基本要求得到满足，生活自理 能力逐渐恢复；病人能主动参与锻炼， 肌力、关节的活动功能得以恢复；病人 能主动进行上下肢锻炼，并能叙述预防 并发症的相关知识。 护 理 措 施 n （一）一般护理 n （二）病情观察 n （三）疼痛的护理 n （四）控制感染 n （六）功能锻炼 一 般 护 理 n 1体位 上肢骨折采用上肢制动抬高，促进静脉回流 ，减轻患肢肿胀和疼痛。下肢骨折采用平卧位，下肢 抬高，一般放置在勃朗架上或托马架上，保持下肢外 展中立位，防止髋关节内受内旋。足放置于中立位， 防止内旋、外旋、足下垂，必要时穿戴钉鞋。长期肢 体固定应放置于功能位。 n 2生活护理 协助病人饮水、进食、大小便；长期卧 床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓励深呼吸，防止 肺部并发症；定时翻身、局部按摩、沫浴、洗头，勤 剪指甲、勤更衣，保持床单清洁、干燥，骨质隆起处 放置气圈，防止压疮发生。 n 3饮食 建立良好的饮食习惯，定时进餐，根据病人 的情况调整饮食的种类，一般给与高蛋白、高能量、 高维生素饮食。多饮水，多食粗纤维饮食，防止便秘 。 病 情 观 察 n 急诊病人、手术后病人均应观察体温 、脉搏、呼吸、血压、神志。对于合并 有休克的病人还要观察中心静脉压、尿 量、 24小时的出入量、输液输血反应及 疗效。开放性骨折和手术后病人注意伤 口的观察，有无红、肿、热、痛、分泌 物等。 疼 痛 的 护 理 n 引起疼痛的原因较多，除外创伤、骨 折引起的疼痛外，伤口的感染、组织压 迫缺血、固定效果不佳、搬动病人动作 粗暴均可引起。需要严密观察，仔细倾 听病人的诉说，分析疼痛的原因。有感 染者切开减压，及时换药，遵医嘱使用 抗生素；压迫者根据情况解除压迫；疼 痛轻者可采用分散注意力，以缓解疼痛 ；在各种治疗和护理操作中，动作准确 、轻柔。 控制感染 n 开放性骨折如不及时清创或清创不彻 底者，易形成感染，甚至发生化脓性的 骨髓炎。应争取及早清创，及时引流， 勤换药，必要时遵医嘱使用有效的抗生 素，加强全身营养支持，促进伤口愈合 。 功能锻炼 n 肱骨干骨折可于 2 3周 后进行肘、腕关节 的主动活动和肩关节的外展、内收活动， 4 6 周进行肩关节的旋转活动， 8周 后进行环转活 动。肱骨髁上骨折一周内进行握拳、伸指、伸 腕活动。 Colles骨折复位后进行握拳、运动手 指，逐渐进行肩关节的各种运动， 3 4周 后解 除外固定，进行腕关节的活动。下肢主要锻炼 髋关节的前屈后伸、内收外展，膝关节的屈伸 运动，踝关节的背屈、跖伸、内收、外展、内 旋、外旋活动。 护理评价 n 病人主诉疼痛是否减轻或缓解；长期 卧床的基本要求是否得到满足；能否正 常活动功能，有无关节、肌肉僵硬和废 用性萎缩；病人是否具有进行上下肢锻 炼和预防并发症的相关知识。 第六节 骨肿瘤病人的护理 赵小义 骨 肿 瘤 概 述 n 骨肿瘤是发生于 骨质、骨髓、骨膜及其附属结 构（血管、神经、脂肪、淋巴等） 的肿瘤。按 来源可分为 原发性和继发性 ，来自于骨组织及 其附属结构者称为原发性；来自于其他组织得 恶性肿瘤者称为继发性。男性多于女性。病因 不十分清楚。按组织学可分为 良性骨肿瘤和恶 性骨肿瘤 。 良性骨肿瘤生长较慢，预后良好。 恶性骨肿瘤发展迅速，容易发生转移，死亡率 高。 护理骨肿瘤病人时，尤其是恶性肿瘤病人 ，不仅要注意身体的护理，更应注意心理护理 。 胫骨上端的良性肿瘤 股骨下段的恶性肿瘤 护 理 评 估 （一）健康史 n 评估 年龄、性别、发育、营养状况 ；了 解生活与工作环境以及与放射性物质接 触情况；有无癌前病变和其他脏器的肿 瘤；家族中有无类似疾病发生，如有目 前状况如何。 身 体 状 况 n 有些肿瘤平时表现不被人发现，到发生病理性 骨折和功能障碍时才被发现。损伤不能导致肿 瘤发生，但可促进肿瘤的发展，加速病理进程 。 n 1 肿块 是肿瘤 最常见、最早、最重要 的一 个症状。为肢体或躯干的异常隆起，多见于膝 关节上下，有 肿块应注意 肿块部位、大小、局 部皮肤温度、质地、边界、有无压痛、表面性 质、活动度及其生长速度。 身 体 状 况 n 2 疼痛 是恶性骨肿瘤的一个最常见、最主 要症状。早期疼痛较轻，可以忍受，呈间歇性 疼痛。随着病程的进展，疼痛逐渐加剧且呈持 续性疼痛，以夜间疼痛为重。 n 3 浸润、压迫症状 压迫神经和血管，可使神 经支配范围内的 运动、感觉、反射、植物神经 功能障碍 。侵犯到邻近关节，关节出现肿胀、 疼痛，功能障碍。侵犯压迫脊髓，出现压迫部 位以下截瘫。转移到其他脏器，出现相应功能 障碍。 身 体 状 况 良、恶性肿瘤的鉴别 鉴别要点 良性肿瘤 恶性肿瘤 症状：先有肿块、生长缓慢、疼痛轻或无 先有疼痛、生长迅速、疼痛 重，夜间为主 无全身症状 发热、贫血、晚期有恶液质 局部肿块： 边界限清楚、 表面光滑、 边界不清楚、与周围 组织有浸润粘连 无压痛、无转移、很少复发 皮肤发热、静脉扩张、压痛明显 可转移、复发率高 X线表现 ：膨胀性生长、边界限清楚 浸润性生长、界限不清楚、早期有破 坏 骨皮质完整或变薄、无骨膜反应 骨膜反应明显 病理活检： 分化成熟、近乎正细胞 异形明显、大小不等、排列 常排列可紊乱 紊乱、核大深染、有核分裂象 化 检： 多无异常 贫血、血沉增快、碱性磷酸酶可增高 愈 后： 愈后好 死亡率较高 心理 -社会状况 n 病人骨肿瘤对于预后、手术、康复知识 了解很少，害怕手术，害怕肢体缺如， 引起焦虑心理； 担忧巨额医疗费用，家 庭经济承担困难，得不到社会的有效支 持，表现出淡漠、焦虑； 担忧残疾、化 疗放疗引起的自我形象改变、社会的遗 弃，对生活丧失信心， 产生悲观绝望心 理 。 辅助检查 n 1 影像学检查 主要是 X线检查，其次 是 CT、 MR、核素扫描。 （ 1） X线检查 目的是明确骨肿瘤性质、种类、范围、 对骨破坏的程度及决定治疗方案。 n X线片显示 ：良性骨肿瘤的肿块形态规则 ，与周围正常骨组织界限清楚，以硬化 边为界，骨皮质因膨胀而变薄，但仍保 持完整，无骨膜反应。 良、恶性肿瘤的 X线片 辅助检查 n 恶性肿瘤的肿块不规则，边缘模糊不清，溶骨 现象较明显，骨质破坏、变薄、断裂、缺失， 原发性恶性肿瘤常出现骨膜反应，其形状可呈 日光放射状、葱皮样及 Codman三角 。 n 良性骨肿瘤的肿块外形示意图 日光放射状及 Codman三角示意图 生化检查 n 溶骨性的肿瘤 ，血钙浓度增高。 成 骨性的肿瘤 ，如骨肉瘤，血中碱性磷酸 酶明显升高。男性酸性磷酸酶升高，要 注意前列腺癌发生骨转移。尿液中出现 本 -周蛋白 ，要考虑浆细胞性的骨髓瘤。 病 理 学 检 查 n 病理学检查 是骨肿瘤的确定性诊断检查 。骨肿瘤的病理学检查 主要是活组织检 查 。在手术中进行活组织检查，可决定 手术方式。 治疗要点与反应 n 良性肿瘤多 以局部刮除、灭活、植骨或 肿瘤切除为主，予后良好。 n 恶性肿瘤治疗 尚无特效方法，多采用以 手术为主、辅助放疗、化疗、中医中药 、免疫治疗的综合方法，旨在挽救生命 ，最大限度保留肢体功能。截肢、关节 离断是最常用的手术方法。有人作瘤段 切除或全骨切除，用人工假体置换，近 期效果较好，但远期效果仍很差。 护理诊断及合作性问题 n 1 焦虑 与肢体功能障碍和对预后担忧 有关。 n 2 慢性疼痛 与肿瘤浸润和压迫神经有 关。 n 3 潜在的并发症 ：病理性骨折、关节脱 位。 护理目标 n 病人焦虑缓解，能面对现 实，适应身体的改变；疼痛 减轻或消失。 护理措施 一般护理 n 1 体位与休息 患肢置于舒适的体位， 关节保持功能位，必要时进行固定制动 。手术后根据不同麻醉采取不同体位， 麻醉过后采取制动抬高患肢，促进血液 循环，减轻水肿。如为下肢， 应屈膝 15 ，屈踝 90，髋关节外展中立位 。 护理措施 n 2. 饮食 肿瘤的消耗较大，化疗、放疗的 副作用，使病人的营养低下，合理给于 高蛋白、高能量、高维生素、高纤维饮 食，必要时进行静脉补充营养。 n 3. 皮肤护理 卧床病人及时翻身、拍背、 局部按摩，保护皮肤，防止压疮发生。 加强放疗病人，皮肤护理，防止发生糜 烂和溃疡。 病情观察 n 1 非手术及手术前观察 注意局部的疼痛、肿胀和畸 形，如果疼痛、畸形明显，可能是病理性骨折，及时 报告医生采取相应措施。病人如有体温升高，胸痛、 咳嗽、呼吸困难，或有神经系统表现时，应警惕肺、 脑转移。 n 2 手术后观察 手术后密切观察体温、脉搏、呼吸、 血压，直至生命体征平稳。观察伤口有无出血，出血 量的多少。观察引流情况，如是否通畅、引流的性质 和形状的改变。伤口有无红、肿、热、痛等感染迹象 。远端肢体有无肿胀、感觉有无障碍、运动反射有无 异常等。查明原因，做出针对性处理。截肢后注意有 无髋、膝关节挛缩，有无幻肢痛。 治疗配合 n 1 协助检查 骨肿瘤病人需要做许多诊断性检 查，耐心向病人及其家属解释检查的目的、意 义、检查过程、注意事项，减轻病人及家属的 焦虑心理，使其主动配合。 n 2 手术前准备 详见本章的第一节骨折手术前 的准备。 n 3 化疗、放疗护理 详见本书第九章肿瘤病人 的护理中的化疗、放疗护理。 n 4 缓解疼痛 采取舒适的体位；分散病人的注 意力；压迫引起者，解除压迫；必要时遵医嘱 使用镇痛剂，采用三级镇痛（详见本书第九章 肿瘤病人的护理）。 治疗配合 （四） 心理护理 n了解病人的 心理变化 ，给予 安慰和心理支持， 消除恐惧 和焦虑 ，正视肢体的缺如、 放化疗的副作用，保持乐观 的人生，积极配合医护治疗 。 健康教育 n 根据病人的情况制定功能锻炼计划 ，使用各种 助行器。锻炼协调性、平衡性，最大程度的促 进病人的生活自理能力。出院后继续坚持放疗 和化疗，定期门诊检查，防止复发。 n 功能锻炼 ，对骨质无破坏的良性肿瘤，伤口愈 合后，即可进行功能锻炼；对骨质有破坏或恶 性肿瘤切除术后，均需固定，固定期间进行肌 肉舒缩锻炼，固定解除后进行功能锻炼；截肢 术后，鼓励病人利用辅助设备（如轮椅、拐杖 、吊架）进行功能锻炼，早期下床活动，保持 平衡，为安装假肢做好准备。 护 理 评 价 n病人 情绪是否稳定 ，能否积 极主动配合治疗； 疼痛是否 缓解 或消失。 复 习 题 n1评估骨肿瘤病人时 ，主要那些表现？ n2骨肿瘤病人的护理 要点有哪些？ 第七节 截瘫病人的护理 赵小义 概 述 n 截瘫是指脊髓受到破坏或压迫引起 脊髓 功能障碍 。根据脊髓损伤的程度 可分为 完全性截瘫和不完全性截瘫。 完全性截 瘫 是指损伤平面以下感觉、运动、反射 及括约肌功能完全丧失； 不完全性截瘫 指损伤平面以下感觉、运动、反射及括 约肌功能部分丧失。 截瘫病人主要死于 并发症，其护理主要是预防并发症。 病因与发病机制 n 导致截瘫的原因较多，在外科 最常 见的是外伤 ，其次是 肿瘤、结核 。外伤 中以脊柱骨折最多见。脊柱骨折脱位或 附件骨折移位，使椎管容积变小，压迫 脊髓；有时骨折片嵌入椎管压迫或刺破 脊髓；有时椎管内血肿形成也可逐渐压 迫脊髓造成脊髓损伤。也能见到火器伤 ，直接造成脊髓损伤。脊柱或脊髓肿瘤 或结核也可浸润或压迫脊髓造成损伤。 病因与发病机制 n 脊髓损伤可以是挫伤，也可以是横断 伤，损伤平面以下 感觉、运动、反射及 括约肌功能部分丧失或完全丧失 ；马尾 损伤是指第 2腰椎以下的损伤引起马尾损 伤，导致会阴部、大腿根部内侧的感觉 、运动、反射功能障碍。截瘫后病人长 期的卧床，可形成 压疮并发感染、肺部 感染、泌尿系感染， 感染可导致脓毒症 危及病人生命。此三大并发症是截瘫病 人的主要死因。 护 理 评 估 （一） 健康史 n 了解暴力的性质、作用部位、暴力大 小；受伤后的搬动情况，有无扭曲、折 叠、翻身、起坐、站立、行走等；询问 伤后的治疗经过、病情演变过程；了解 有无其他脏器、组织的肿瘤，治疗经过 及病情演变过程；了解有无结核病史， 治疗过程及疗效。 护 理 评 估 （二） 身体状况 n 1 一般损伤表现 脊柱骨折局部出现疼痛、肿 胀、淤血斑、压痛，脊柱后凸畸形，不能翻身 ，翻身时疼痛加剧。 n 2 脊髓损伤表现 脊髓损伤的表现取决于损伤 的类型及损伤平面的高低。一般表现为损伤平 面以下感觉麻木或消失；躯干或肢体运动部分 或全部丧失；生理反射（包括痛温觉、知觉、 位置觉）减弱或消失；括约肌功能部分消失或 完全消失（主要为大小便失禁）；有病理反射 出现。高位截瘫时，出现体温升高，气短、呼 吸困难，严重时呼吸心跳停止。损伤的早期为 弛缓性瘫痪，伤后 3 6周转为痉挛性瘫痪。 护 理 评 估 n 3 并发症 骨质隆起处皮肤发红、起水 泡、糜烂、形成溃疡，表示压疮易形成 ，如有恶臭、流大量分泌物表明合并感 染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热 ，标志着肺部感染。如有尿频、尿急、 尿痛、发热标志着泌尿系感染。 护 理 评 估 n 4 估计瘫痪程度 常以截瘫指数来衡量 瘫痪程度，截瘫指数由运动、感觉和内 脏括约肌功能（大小便）障碍程度来决 定，一般分为 0、 1、 2三个级 ， 0表示功 能正常， 1表示部分功能丧失， 2表示功 能完全丧失。将此三项的级别相加所得 到的数值，则为截瘫指数。在护理过程 中， 截瘫指数越来越大，说明病情加重 ，指数越来越小，说明病情好转。 护 理 评 估 （三）心理 -社会状况 n 病人对于突如其来的外伤所造成的截 瘫没有心理准备，对日后的工作、生活 的来源、社会支持状况常充满担忧，表 现出焦虑、烦躁，有时会产生轻生念头 。 护 理 评 估 （四）辅助检查 n 1血、尿常规检查 了解有无泌尿系感染或其 他部位感染。 n 2 X线检查 了解有无脊柱骨折、骨折类型、 部位、椎管有无狭窄；椎体有无破坏，有无肿 瘤和结核征象； n 3 CT、 MRI检查 主要了解脊髓受压或损伤 程度、损伤范围。 （五）治疗要点及反应 n 截瘫早期主要是去除原发病，及早进行脊髓探 查、减压、按摩；后期重点是预防并发症，鼓 励生活自理。 护理诊断及合作性问题 n 1 躯体移动障碍 与四肢瘫痪有关。 n 2 清理呼吸道无效 与长期卧床痰液引 流不畅有关。 n 3 有皮肤完整性受损危险 与长期卧床 、躯体不能活动有关。 n 4 并发症 压疮、肺部感染、泌尿系感 染。 护 理 目 标 n病人在他人的协助下能进行 翻身、移动肢体，生活能力 逐渐恢复；能有效地咳嗽排 痰；病人的皮肤保持完整， 未发生压疮。 护理措施 一般护理 n 1协同搬运 详见本章第一节脊柱骨折护理。 n 2生活护理 病人的生活自理能力低下或不能自理， 在护理时尽量满足病人的各种生活要求，照顾好病人 洗漱、饮食及大小便，定期更换衣服、沐浴；保持会 阴部、床单、被褥的清洁；调配饮食，根据病人的饮 食习惯和口味，提供色、香、味俱全，营养丰富，易 吸收，易消化的饮食，进而提高机体抵抗力；鼓励病 人多喝水，每天（成人） 2500毫升以上，多食水果蔬 菜，保持大小便通畅，减少泌尿系统并发症；保持肢 体于功能位，防止肢体畸形；鼓励病人进行各种力所 能及的自主活动，提高自理能力。 护理措施 n 3皮肤护理 卧床期间，骨质隆起处垫 海绵垫或气圈，减轻压迫；保持床单平 整、干燥、清洁；每 2小时翻身拍背、局 部按摩一次，在骨隆起处可涂擦乙醇、 滑石粉，保持局部干燥；如出现压疮， 应积极换药，防止扩大，如组织缺损过 大，待炎症控制后，可行皮瓣移植手术 。 护理措施 （二）病情观察 n 1手术前观察 注意定时测生命体征，特别是 伤后每隔 1 2小时测体温、脉搏、呼吸、血压 1次；持续监测感觉平面，有无上升趋势；观 察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无尿频、尿 急、尿痛；骨质隆起处有无红肿、糜烂；颈椎 骨折者行颅骨牵引，注意调整牵引的位置、方 向，保持牵引有效。 n 2手术后护理 注意生命体征的变化，防止窒 息；注意伤口的出血、有无感染发生；有无感