创三甲综合性二级医院评审解释（药剂管理）

综合性二级医院评审解释 (药剂管理 ) 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 浙浙 江江 省省 药药 事事 质质 控控 中中 心心 张幸国张幸国 E-mail: 卫生部与国家中医药管理局颁布的 “医疗机构药事管理暂行规定 ”的 通知 药事管理规定第十条对医院药剂科总任务 作 了很大的修订和补充，规定临床药学任务 “ 开展以合理用药为核心的临床药学工作， 参与临床疾病诊断治疗，提供药学技术服务 ，提高医疗质量 ”。 暂行规定第八章，第十六及第十七条规定逐 步建立临床药师体制，并规定了临床药师七 大主要职责 第六章调剂管理中心，提出了 大窗口 ，柜台式发药及 单剂量 作业等新的工作内容 医院等级评审 .各中心卫生厅医政管理的抓 手。 评审是手段，目的是提高 . 标准定位：跳起来摘到桃子 二级医院评审标准概况 根据二级医院现状及工作任务 五项指标进行调研 二级医院评审标准在评分标准上进一步细化 增加了药品供应管理 药品调剂管理的权重 淡化了制剂管理要 淡化硬件，导向学科建设， 二级综合医院三类指标评审标准（评分指标 ） 评审项目 分值 三级标准 二级标准 组织及制度 1 2 临床药学 4 3 用药安全监控 2 2 合理用药 8 8 药品供应管理 7 8 药品调剂管理 7 9 制剂管理 4 1 药事咨询 2 2 药剂管理检查方式 看文件资料 记录档案 1.药事管理组织、药品不良反应监测小组 成立文件 2.各有关 规章制度和各岗位操作规程 , 是否完善并对相关工作人员进行抽考 各有关 有会议记录如 每年至少召开四次会议； 查人员毕业证书、职称证书复印件。 职工继续教育学习记录； 药剂管理检查方式 看文件资料 ADR报 告情况（ 报 告以省中心收到 为 准） 上 年 度 二甲 以上上年度 10份，二乙 以上 5份， 或 2005年应 在此基础上有明显增加 药物安全性因果关系分析； 对药物安全性管理提出建议 ; 抗菌药物占药品消耗的比例： 二甲在 28%以下 , 二乙在 30%以下。 每年至少出四期 “ 药讯 ” 促其合理用药 现场检查及 看文件资料 门诊处方无药物配伍禁忌和相互作用，无超 剂 量大处方 抗菌药物、辅助用药应用合理。 (查处方、病 历 ) 不合理用药处方进行 登记及提出更改意见 执行药品进货、验收制度 1）抽查 5家经销 企 业的一证一照、委托书、身份证复印件 2.)查 5种进口药品的进品许可证、通关证或 检验报告单。 现场检查及 看文件资料 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药 品、放射性药品必须按国家有关规定 进 行管理并监督使用。 1） 库 房、 药 房和 备药 科室 贮药 柜等 设 施。 2）麻醉 药 品空安瓿、 贴剂 回收登 记 应 包括（回收日期、空安瓿名称、批号 、 实发 数、回收数、 销 毁 记录 、双 签 名 ）； 现场检查及 看文件资料 3)麻醉 药 品残余量 处 置登 记应 包括（日期、姓名 、 药 名及 规 格、用法用量、残余液 处 置、 执 行人 、核 对 人） 4)麻醉 药 品使用登 记应 符合 FSDA文件 规 定要求。 麻醉 药 品使用登 记 (日期 ,姓名 ,性 别 ,年 龄 ,住 址或住院号 ,诊 断及主要病情 ,药 品名及 规 格 , 数量 ,用法用量 ,处 方医 师 ,配方 药师 ,核 对 人 . 5）抽 查 10张 麻醉 处 方、 10张 精神 药 品 处 方。 (注意处方用量用法 ) 现场检查及 看文件资料 1） 仓库应 有保 证药 品 质 量和符合 药 品 贮 存 量的相 应设 施； 2） 药 品是否合理分 类贮 存、 标识 明 显 ； 3） 药 品 仓储 条件、冰箱等温湿度 记录应 符 合 规 定； 4） 查药 品效期管理； 5）随机抽 10只 药检查帐 物相符率 现场检查及 看文件资料 实行门诊药房大窗口或柜台式发药 住院药房应单剂量配发药品。 拆零分装药品，应在专用的药品分装室内 进行 ,分装时应经两人核对、签名和登记。 现场检查及 看文件资料 执行 “处方管理办法（试行） ”和 “浙江省 处 方管理办法 实施细则（试行） ”的各项规 定 1）门诊（中、西）药房发药时严格执行 “ 四查十对 ” 制度。发出药品应注明患者 姓 名 、用法、用量，并交待用法和注意事项 。 2）门诊配药实行双检制，处方必须双签名 。 现场检查及 看文件资料 中药调配称量要准，发药复核 包装误差率不超过 5% 中药发出时必须交待煎药方法及用法用量 现场检查及 看文件资料 医院制剂室必须有 医疗机构制剂许可证 ；调剂 须经相关部门批准。 自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、 质控。 医院制剂室必须有 医疗机构制剂许可证 ；调剂 须经相关部门批准。 自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、 质控。 消毒用药品的配制须有专用的符合规定的配制场所 ，并有配制记录，双人核对签字 现场检查及 看文件资料 1)提供用 药 咨 询 ，医院必 须设 立 “药 事咨 询 ”专 窗。 2） 设 立 “用 药 知 识 宣 传 橱窗 ”，要求每年至 少更 换 宣 传 内容四期。 三乙医院 检查结 果 汇总 医院 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 组织 及制度 临 床 药 学 用 药 安全 监 控 合理用 药 药 品供 应 管理 药 品 调剂 管理 制 剂 管理 药 事咨 询 三乙医院 检查结 果 汇总 医院 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 医院数 （存在 问题 数） 组织 及制度 1 临 床 药 学 6 用 药 安全 监 控 4 合理用 药 18(24) 药 品供 应 管理 15(22) 药 品 调剂 管理 11(14) 制 剂 管理 4 药 事咨 询 综 合医院三 类 指 标评审 情况 临 床 药 学 2/14; 用 药 安全 监 控 3/14 合理用 药 12/14其中 药 品比例及抗菌 药 物比 例超 过规 定 8家， 处 方及病 历药 品使用不符 规 定 7家 药 品供 应 管理 11/14其中特殊 药 品管理 问题 10/11 药 品 调剂 管理 1/14规 章制度比 较 完善 检查 中主要存在的 问题 1 组织 及制度： 现场 考核 职 工 对 制度熟悉程度不 够 临 床 药 学： 1. 临 床 药 学工作待加 强 ， 药历书 写欠具 体； 2. 无 临 床 药 学室，无 仪 器、 设备 。 用 药 安全 监 控： 1. 2003年有 记录 但未上 报 省 药 品不 良反 应 中心； 2. 无 药 物利弊 评 价，无建 议 等 记录 检查 中主要存在的 问题 2 合理用 药 ： 1. 抗菌 药 物比例两年加 权 平均超 0.1%； 2. 病 历 抗生素使用不合格，使用 时间过 长 ； 3. 抗菌 药 物比例超 标 ， 03、 04年 35； 4. 抗菌 药 物与 药 品消耗比例超 ( 30%)； 5. 罗 氏芬 应为 一天 给药 一次，而 检查 出 一天两次； 6. 病 历 中三 线 用 药 指征、理由、 药 敏 报 告不符合要求； 检查 中主要存在的 问题 6 药 品供 应 管理： . 商企 业 有 营业执 照但无年 检 ； 病区 药 房面 积过 小； 二 类 精神 药 品使用超量； . 病房，麻醉科无麻醉 药 品使用 登 记 本； 。 思 考 及 建 议 明确等 级 医院 评审 目的 ,认 真 对 照有关文件 规 定精神 ,逐