门静脉高压症的发病机制及治疗现状PPT课件

门静脉高压症门静脉高压症 的发病机制及治疗现状的发病机制及治疗现状 1 概述概述 门静脉高压症 (portal hypertension, PH) q由各种原因引起的 门静脉系统血流受 阻 和 /或 血流量增加、血管舒缩功能障 碍， 导致门静脉及其属支压力升高。 q临床表现：脾肿大、门腔静脉侧支循 环形成和开放、腹水。 2 3 4 5 6 7 v正常门静脉压力： 1.27kPa2.35kPa（ 1324cmH2O） ,平均： 1.76kPa（ 18cmH2O）。 v门静脉压 2.45kPa(25cmH2O) 门静脉 高压。 vPH病人大都增至 2.94.9kPa（ 3050cmH2O）。 v(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O) 8 q对门静脉高压的描述可追溯到 17世纪。 q1882年意大利病理学家 Banti首先描述本 症。 qBanti综合征（ Bantis syndrom）： 原因 不明的脾肿大使脾血流量增多所致的 PH 。 q1902年 Gilbert和 Carnot首先倡用 PH这一 名词。 q20世纪 60年代以来，对 PH的研究取得了 很大进步。 9 病因和分类病因和分类 PH病因很多，主要为各种原因引起的肝 硬变，占 8090% 。 在我国、东南亚、南非等以肝炎后肝硬 变为主。 西方国家以酒精性肝硬变为主。 酒精性肝病合并乙肝病毒感染时更易致 肝硬变。 10 Bass Sombery病因分类病因分类 原发性血流量增多 动脉 -门静脉瘘 （肝内、脾内、内脏），脾毛细 血管瘤。 原发性血流阻力增加 A 肝前性 门静脉血栓形成 或海绵样变，脾静脉血栓形成。 11 B 肝内性肝内性 （ 1） 窦前性： 血吸虫病 ，结节病，骨髓增生 性疾病，骨髓纤维化 ，先天性肝纤维化，特 发性 PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝损害， 早期原发性胆汁性肝硬变 ，早期原发性肝硬 变性胆管炎 。 （ 2） 窦性 /混合性： 慢性肝炎后肝硬变 ，酒精性 肝硬变 /肝炎，氨甲喋呤、 vitA中毒，不完全间 隔性纤维化，肝细胞结节再生性增生。 （ 3） 窦后性： 静脉阻塞性疾病， 肝静脉栓塞 （ Budd-Chiari综合征）。 12 C 肝后性 下腔静脉闭塞性疾病 ，缩窄性心包炎， 三尖瓣功能不全，严重心衰。 （ 通常早期为窦前性，进一步发展成为窦性 /混合性） 13 14 儿童儿童 PH的少见原因的少见原因 （ 1）门静脉海绵样变： 门静脉血栓： 最常见，占 54% 。与新生儿败 血症、脐炎、脐静脉插管换血、腹腔感染及 各种原因引起的血液粘稠度增高和高凝状态 有关，也与其他可引起门静脉栓塞的疾病如 癌栓、肿瘤压迫及门静脉手术有关。 门静脉先天异常。 门静脉血管瘤。 15 16 （ 2）门脉性肝硬变）门脉性肝硬变 （ 3） 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 致胆汁性肝硬变、门静脉高压致胆汁性肝硬变、门静脉高压 。为先天性异常，可能与病毒。为先天性异常，可能与病毒 感染有关。感染有关。 17 （ 4）遗传代谢性疾病）遗传代谢性疾病 先天性肝纤维化、 Coralis病、 Byler病。 糖代谢异常： 糖元累积病、半乳糖血症、果糖 不耐受等。 脂代谢异常： 主要是 Gauncher病和 Nimann- Pick病累及肝脏。 蛋白质、氨基酸代谢异常： 1-抗胰蛋白酶缺乏 、遗传性酪氨酸血症等。 金属代谢病： Wilson 病、血色素病等。 18 成人成人 PH的少见原因的少见原因 （ 1） 左侧 PH（亦称局限性或区域性 PH） ： q门静脉按功能分为 脾胃区 和 肠系膜区 ，各种原因引起的单纯性脾静脉阻塞 致门静脉脾胃区压力升高。 q病因以胰腺疾病为主，胰腺炎占 65% ，胰腺肿瘤占 18% 。其他原因有肝硬 变、何杰金病、脾门结核、脐静脉插 管、某些腹膜后疾病和某些手术后（ 如胃切除、门体分流术）、骨髓增生 性疾病、胃溃疡、脾动脉瘤等。 19 20 21 22 （ 2） Budd-Chiari综合征综合征 q肝静脉、下腔静脉肝段血栓形成、纤维 膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻 塞。 q分为急性、亚急性和慢性三型。 q我国以妊娠、感染和下腔静脉蹼膜性梗 阻多见；西方以骨髓增生性疾病、高凝 状态、口服避孕药及肿瘤多见。 23 （ 3）特发性门静脉高压症）特发性门静脉高压症 （ Idiopathic portal hypertension, IPH） q病因不明，以脾大、贫血和食管、胃底 静脉曲张为特征，并排除了肝硬变、肝 外门静脉、脾静脉或肝静脉闭塞、血友 病、血吸虫病等以外的一组临床综合症 。 q需经腹腔镜、肝脏活检、门静脉造影、 肝静脉造影等特殊检查才能确诊。 24 IPH q 有认为 IPH与某些化学物质如砷、铜、氯乙烯 等及肝损药物如 6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤等有关 ； q 也有认为与感染有关，感染后抗原入门静脉引 起免疫复合物反应，导致门静脉一过性血栓形 成，继而发生门静脉纤维化、狭窄或闭塞，使 门静脉血流受阻，形成 PH； q 近年来认为 IPH 与自身免疫反应有关。 25 IPH l 日本称之 IPH； l 印度称为非肝硬变性门静脉纤维化（ Noncirrhotic portal fibrosis, NCPF）； l 美国称为肝门静脉硬化症 （ Hepato-Portal sclerosis, HPS）； l 英国称为非硬化性 PH （ Non-Cirrhotic portal hypertension, NCPH） ； l 现仍有人主张沿用 Bantis综合征 这一名词。 26 PH的罕见病因的罕见病因 v多房棘球绦虫、腹腔淋巴结结核累 及肝门淋巴结引起肝静脉阻塞，形 成 PH； v脾血管肉瘤，肝内、脾内动静脉瘘 ，引起 PH； v肾移植术后长期使用免疫抑制剂如 硫唑嘌呤等引起 IPH。 27 发病机制发病机制 vOhm流体力学定律：血管压力（ P） = 血流（ Q） 血管阻力（ R）。 v门静脉压力 =流入血流量 流出阻力。 v血流流出阻力增加多为始动因素，流入 血流量增加对维护门静脉高压起重要作 用。 28 高阻力学说高阻力学说 门静脉系梗阻学说门静脉系梗阻学说 肝脏结构紊乱学说肝脏结构紊乱学说 后向性血流学说后向性血流学说 （ backward flow theory） 逆流学说逆流学说 背向性理论背向性理论 （ Backward theory） 后向性机制后向性机制 （ Backward mechanism ） 29 v1928年 McIndoe 提出肝内纤维结缔组织 增生和再生结节，压迫肝内小静脉及肝 窦，致使门静脉血流受阻，引起 PH。 v肝内型 PH：门静脉血管阻力增加主要部 位在肝的微循环（肝窦、肝窦后的小肝 静脉、小门静脉和血管括约肌样结构） ，同时侧支循环阻力对门静脉总阻力及 压力增加亦有很大影响。 v肝前型和肝后型 PH：梗阻部位易确定。 30 31 vWhipple 等认为 PH是由于门静脉阻力增 加造成的，肝硬变病人的门静脉阻力较 正常人高 5倍以上，而门静脉血流量则无 明显的增加。 v根据门静脉梗阻部位将 PH分为肝内型和 肝外型，并对 PH的单纯机械梗阻所致 “ 被动充血 ”（ Congestion ） 的理论进一步 加以说明，形成了 PH的 后向性机制（ Backward mechanism ） 。 v该学说是 门体分流术 的理论基础。 32 v临床上多数 PH均伴有各种不同类型 的肝硬变； v实验证明，单纯应用扩血管药物所 致的门静脉压力升高不能持久，但 在部分缩窄门静脉主干后，再辅以 扩血管药物则能较持久地维持门静 脉高压状态。 v肝脏结构紊乱所致的梗阻因素是造 成 PH的重要因素。 33 高动力学说高动力学说 内脏循环高动力学说内脏循环高动力学说 前向性血流学说前向性血流学说 （ forward flow theory） 正流学说正流学说 前向性理论前向性理论 （ forward theory） 前向性机制前向性机制 （ Forward mechanism） 34 50年代后对肝脏结构紊乱学说产生 了怀疑。 特发性 PH并无肝硬变、血吸虫肝病 以及肝外门静脉或肝静脉血栓形成 ，也无先天性肝纤维化等病理形态 改变； 黄萃庭等发现肝硬变病变程度和脾 脏大小与门静脉压力并无明显关系 。 35 PH门体间形成广泛的侧支循环，起 到一定的减压作用，但门静脉高压 仍持续存在；分流术后，门静脉压 力应该降低，但事实上并非如此， 门静脉压力仍维持较高的水平，这 种现象很难以后向性血流学说解释 。 研究表明， 肝硬变时内脏系统存在 高动力状态和高血流量 ，这是维持 门静脉高压的重要因素。 36 慎哲夫提出肝、脾炎症继发脾充血 导致脾内动静脉沟通，从而增加门 静脉系统的血流量，使门静脉压力 增高。 PH病人除脾动脉增粗、阻力下降、 血流量增加、脾静脉血氧饱和度增 高等内脏高血液动力学表现外，许 多病人还有全身性高排低阻的血液 动力学改变。 37 Longmire 在肝硬变病人的肝动 脉内注射放射性碘标记的血浆蛋 白后可立刻在门静脉内测到。 这些事实均证明肝硬变时肝内存 在动静脉短路及肝动脉血流量增 加。 38 谭毓铨用 Doppler观测了 40例正常人和 66 例肝硬变 PH病人的门静脉系统的血液动 力学变化和心脏功能改变。 结果：病人门静脉血流量较正常人平均 增加 64% ，脾静脉血流量增加 156% ，肠 系膜上静脉血流量增加 52.9% 。各静脉直 径显著增粗、流速下降。肝动脉血流量 平均增加 92% ，脾动脉血流量增加 160% ，肠系膜上动脉血流量增加 67% 。还发 现 PH病人的心输出量较正常人平均增多 17% ，主动脉血流速度增加 12.5% 。 说明 PH病人有全身及内脏的血流高动力 状态。 39 应用放射性微球技术可准确测出门 静脉回流系统各分支血流量、门静 脉侧支分流量。 结果：门静脉流入总量增加，但约 90% 经侧支流入到体循环。 说明内脏系统的高灌注及肝内外大 量动静脉短路在 PH形成中也起着重 要作用。 40 Benoit研究了门静脉缩窄的大鼠模型 ，发现 PH早期门静脉阻力升高，血 流量减少，而后由于门体侧支循环 的形成，门静脉阻力下降，血流量 增加。 认为在门静脉高压的维持因素中， 内脏血流量因素占 40% ，门静脉阻 力因素占 60% 。 41 Witte(1978) 和 Benoit(1985)提出了 PH的 “主动充血 ”（ Hyperemia） 理 论，即所谓的 “前向性机制 ”（ Forward mechanism） 。 其主要理论依据是：内脏动脉系统 的高动力灌注势必增加门静脉血流 量，而肝内外大量动静脉短路形成 ，更加使门静脉系统容量大幅度增 加，从而导致 PH。 42 该学说认为，门静脉高压时，门静脉系统的阻 力由于侧支循环的开放，没有明显的升高，门 静脉压力维持较高的水平是由于门静脉系统血 流量增加所致。 该学说是 脾动脉结扎和脾切除术 治疗 PH的理 论基础。 在该学说指导下，有人提出了肝、脾、胃左动 脉结扎术治疗 PH。 心得安有显著拮抗内脏高动力循环的作用，能 明显降低门静脉压力。 43 前向性和后向性血流学说均不能完全解 释门静脉高压形成和维持的机制。 正常肝脏血管阻力很低，单独增加门静 脉血流量并不能明显升高门静脉压力， 门静脉血流量增加不是 PH的起始因素， 而是参与了门静脉高压的维持。 门静脉高压还依赖于门静脉系统阻力的 升高， 门静脉系统高血流量和高阻力之 间相互作用 共同决定和维持升高的门静 脉压力。 44 液递物质学说液递物质学说 前向性血流学说对 PH的发病机制有了进一步的 认识，但仍不能完全解释 PH的本质。 Kroeger在门静脉缩窄大鼠模型中，用心得安 使门静脉血流量减少 49%至正常水平后，门静 脉压力仅下降 14%；给正常大鼠输入生理盐水 ，使其门静脉血流量增加至门静脉缩窄大鼠的 水平，其门静脉压力仍低于门静脉缩窄的大鼠 。 王维民发现单纯提高门静脉系统血管的阻力， 能增加门静脉系统的压力，而将下腔静脉转流 到门静脉系统，门静脉压力仅提高 10%左右。 45 Baker等观察到肝硬变病人随着 临床症状好转，门静脉压力下降 、食管静脉曲张减轻乃至消失。 黄萃庭等发现肝硬变病人血清白 蛋白浓度与门静脉压力之间存在 负相关关系，说明肝功能与肝硬 变时门静脉压力之间存在一定联 系。 46 肝病时肝内许多酶系统发生不肝病时肝内许多酶系统发生不 同程度紊乱，引起体内一些同程度紊乱，引起体内一些 “液液 递物质递物质 ”（如递质、激素等）代（如递质、激素等）代 谢紊乱，血液中过剩的液递物谢紊乱，血液中过剩的液递物 质可影响全身血液动力学的变质可影响全身血液动力学的变 化，特别是影响肝内外血管床化，特别是影响肝内外血管床 或括约肌，导致门静脉系统血或括约肌，导致门静脉系统血 管容量和阻力的改变。管容量和阻力的改变。 47 测定门静脉与外周血中组织胺、测定门静脉与外周血中组织胺、 去甲肾上腺素、多巴胺、胰高糖去甲肾上腺素、多巴胺、胰高糖 素、五羟色胺、生长抑素、肠血素、五羟色胺、生长抑素、肠血 管活性肽等，管活性肽等， 结果：在结果：在 PH病人血病人血 中组织胺浓度明显高于正常人，中组织胺浓度明显高于正常人， 提出这可能是造成上消化道大出提出这可能是造成上消化道大出 血的原因之一，并用抗血的原因之一，并用抗 H2受体药受体药 物防治物防治 PH并食管静脉曲张破裂出并食管静脉曲张破裂出 血病人，取得了满意疗效。血病人，取得了满意疗效。 48 杜如昱等发现肝硬变 PH病人的多巴胺 羟化酶活性明显低于正常人，且内脏血 中该酶活性低于外周血，使多巴胺转化 为去甲肾上腺素的代谢过程受阻，积聚 的多巴胺替代部分正常神经介质去甲肾 上腺素的作用，引起全身性血液动力学 的变化，影响门静脉系的循环。 动物实验表明，小剂量多巴胺可通过增 加门静脉血流量使门静脉压力升高；大 剂量多巴胺既可增加门静脉血流量，又 可增加门静脉阻力，使门静脉阻力大幅 度升高。 49 Witte观察到在部分缩窄门静观察到在部分缩窄门静 脉主干的基础上，同时静脉脉主干的基础上，同时静脉 注射胰高糖素，可使门静脉注射胰高糖素，可使门静脉 压力大幅度上升、肠系膜上压力大幅度上升、肠系膜上 动脉血流量增加、阻力下降动脉血流量增加、阻力下降 、肠系膜静脉血氧含量增加、肠系膜静脉血氧含量增加 、动静脉氧差缩小。、动静脉氧差缩小。 50 Macro和 Sherwin等观察到肝硬 变病人血液中胰高糖素水平升高 ，同时伴有高胰岛素和高 C肽血 症。 肝硬变时，肠血管活性肽、组织 胺和五羟色胺等灭活大大减少， 影响内脏血液循环血流量和阻力 。 51 实验证明，在门静脉阻塞时，小肠 血管的交感神经张力降低，对儿茶 酚胺及其他血管收缩剂的反应减弱 ，因而肠管充血。 动物实验证明，肝硬变时水与钠盐 的潴留也是造成高循环动力状态的 因素，并强调限制水与钠盐的摄入 以降低门静脉压。 52 53 影响门静脉压的其他体液因素影响门静脉压的其他体液因素 内皮素（ Endothelin,ET） 主要由血管内皮细胞产生，具有强烈 而持久的缩血管作用。 张初民等发现肝硬变病人血浆 ET水平 与肝硬变病变程度呈正相关。 用 ET受体阻滞剂可降低门静脉压力。 54 一氧化氮（一氧化氮（ Nitric Oxide, NO） 由 L-精氨酸通过 NO合成酶（ Nitric oxide synthase, NOS）产生，是门静脉高压时的一种 内脏高动力循环因子。用 NO抑制剂可改善高 动力循环状态。 NOS有两种形式：结构型 NOS存在于内皮细胞 和神经元，而诱导型 NOS存在于多种细胞内。 经诱导型 NOS作用产生 NO的量相对较高，其 作用不受钙离子调节，但合成过程受酶水平的 影响。结构型 NOS受细胞内钙离子浓度调节且 产生的 NO量较少。 55 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（ Tumor necrosis factor-, TNF- ）及内毒素）及内毒素 周松等认为门静脉高压时，由于门体侧 支循环的广泛形成，对 TNF-及内毒素 的灭活降低，而内毒素是刺激 TNF-作 用的最强物质。 TNF-可引起以高动力循环状态为特征 的门静脉高压血液动力学紊乱。 56 5-羟色胺 与门静脉压力形成无关，但其受体拮 抗剂可降低门静脉高压动物和人的门 静脉压力。 前列环素 引起心率增快，动脉压下降，在门静 脉高压的血循环改变中起重要作用。 57 一氧化碳一氧化碳 （ Carbon monoxide, CO） 是血红素经血红素氧化酶作用后的副产 品。 CO通过抑制 cGMP的产生而抵消 NO的舒 张效应，对门静脉高压的形成起促进作 用。 58 其他调节门静脉血流的因素其他调节门静脉血流的因素 白介素 -8、白介素 -6 血浆降钙素基因相关肽 肽类激素 59 门静脉高压形成的细胞学基础门静脉高压形成的细胞学基础 （ 1）肝细胞 q肝细胞可通过分泌胰岛素样生长因子及 NOS调节 NO的产生，从而调节血管舒缩 。 60 （ 2） Kupffer细胞细胞 q慢性肝病时肝脏 Kupffer细胞防御功 能减退，导致肠源性内毒素水平增 加。 qKupffer细胞可表达诱导型 NOS，产 生 NO。 61 （ 3）肝星状细胞（）肝星状细胞（ HSC） 又称（储）脂细胞、窦周细胞又称（储）脂细胞、窦周细胞 q肝窦周围 HSC可调节肝窦血流，并影响 肝血流阻力调节血流。 q作用于 HSC的物质有： P物质、血管紧张 素 、去甲肾上腺素、血栓素等。 q内皮素（ ET-1）的作用最明显。用 ET受 体阻滞剂可以抑制 HSC收缩，降低门静 脉压力。 62 q朱继业等认为， PH的门静脉压力由三部 分组成：第一部分为 生理压力 ；第二部 分为解剖结构上的改变引起的，称为 机 械性门静脉高压 ；第三部分为递质引起 的，称为 功能性门静脉高压 ；由于它们 的互相影响，互相加重而形成 PH 。 q我们认为： PH门静脉压力 =生理压力 +病 理压力（机械性门静脉高压 +功能性门静 脉高压） 63 门静脉压力 生理压力： 13 24cmH2O 病理压力 机械性门静脉高压 功能性门静脉高压 高阻力学说 高动力学说 液 液 液递物质学说 研 发 展 基 金 申 请 书 （ 正 本 ） 64 血液动力学血液动力学 q正常门静脉血流为向肝血流。 qPH时，门静脉血流部分为向肝血流，部 分为离肝血流。 q产生离肝血流的原因是窦后梗阻，肝流 出道受阻，部分肝动脉血经动静脉交通 支流入门静脉，再经其侧支循环流入腔 静脉系统。 65 1门静脉压测定门静脉压测定 术中测定： q术中直接测定 自由门静脉压（ FPP） 是 最可靠的诊断方法。 q选大网膜静脉或胃网膜右静脉穿刺测压 ，以第二腰椎前缘即门静脉部位为基点 ，以 2.45kPa(25cmH2O)为正常界限，如 压力大于 2.94kPa(30cmH2O)可确诊。 66 q测定自由门静脉压后，可暂时钳夹门静 脉主干，再测定近肝段门脉压（ 肝侧门 脉闭锁压， HOPP）和远肝段门脉压（ 脏 侧门脉闭锁压， SOPP）。 qHOPP反映肝窦内压力，正常为 0.490.98kPa(510cmH2O)；门静脉高压 时为 1.473.43kPa(1535cmH2O)。 qSOPP反映门脉完全阻断后的门脉循环情 况 ，正常为 3.925.88kPa(4060cmH2O) ；门静脉高压时为 2.943.92kPa(3040cmH2O)。 67 68 q 门脉最大灌注压 (MPP) SOPP HOPP q MPP越大，门脉灌注量越大。 q SOPP HOPP：向肝血流 (Hepatopetal flow) 。 q SOPP HOPP：离肝血流 (Hepatofugal flow) 。 69 脾穿刺法脾穿刺法 q脾髓压力（ SP）相当于门静脉压力 。 q同时可作脾门静脉造影，观察肝外 阻塞部位及食管静脉曲张。 70 脐静脉法脐静脉法 l 在脐上做小切口分离出脐静脉置入导管到门静 脉左支测压和造影。 经皮经肝门静脉导管法（ PTP）： l 经右腋中线穿刺进入门静脉内，置入导管测压 和造影。并可注入栓塞剂到胃左静脉或胃短静 脉治疗出血。 71 2肝静脉压测定肝静脉压测定 q 可鉴别窦前梗阻或窦后梗阻。 q 经右臂静脉切开或股静脉穿刺置入导管到肝静 脉内测压，此为 自由肝静脉压（ FHVP） ,再向 前推动导管直至不能进入为止，此时所测压力 为 肝静脉楔入压（ WHVP） 。 q 正常 FHVP为 0.440.65kPa(3.34.9mmHg)； WHVP 为 0.640.90kPa(4.86.8mmHg)。 (1mmHg=0.133kPa,1kPa=7.5mmHg) 72 qWHVP 代表肝窦压力，主要取决于 门静脉压力。 q正常人： FHVPWHVP 。 q肝内窦后型门静脉高压： WHVP 明 显增高。 73 正常人：正常人： FHVPWHVPFPP （ SP） 肝前型肝前型 PH和肝内窦前型和肝内窦前型 PH： FHVPWHVP FPP（ SP） 肝内窦后型肝内窦后型 PH： FHVP WHVPFPP（ SP） 肝后型肝后型 PH：不能测得肝静脉压：不能测得肝静脉压 。 74 3肝血流量测定肝血流量测定 l 对判断预后有很大意义。 l 方法： BSP清除法； 廓清试验：常用 131I孟加拉玫瑰红、半乳糖及腚青绿 （ ICG）静脉注射； 术中测定：电磁血流计直接测定； 电解式组织血流计； 超声多普勒测定： 无创伤、可反复检查，是目前最 方便的测定方法。 75 q正常人全肝血流量每分钟约为 1500 ml，其中门静脉血占 75% （ 60%80% ），门静脉血流量每分钟 约为 1100ml。肝动脉血占全肝血流 量的 25% （ 20%40% ），肝动脉血 流量每分钟约 350ml。 q门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几 乎相等。 76 77 诊断诊断 1. 病史 2. 临床表现 3. 实验室检查 78 4. 影象学检查影象学检查 超声检查（ US）： 确诊率可达 90% 以上。 X线钡餐造影： 为首选的 X线检查方法，但对轻度食管 静脉曲张可漏诊。 CT： 可观察全肝状态，增强扫描可反映侧支循环形成 、脾及门静脉改变，但不适于婴幼儿、孕妇及常规体 检。 MRI： MRI血管造影（ MRA）可了解肝内外门静脉变 化。 核素扫描： 可观察肝影、脾影和骨髓影，可作肝血流 分析。 血管造影： 可了解肝动脉、肝静脉、门静脉和下腔静 脉形态、分支及病变。 79 80 5. 内镜检查内镜检查 l 纤维胃镜： 观察有无食管静脉曲张、程度及门脉高压性 胃黏膜病变，并可作内镜治疗。 l 纤维结肠镜： 观察有无门静脉高压性大肠病。 81 治疗治疗 药物治疗药物治疗 82 1降低门静脉压力的药物降低门静脉压力的药物 主要有两类：即血管收缩剂和血管扩张剂，前 者主要通过减少门静脉分支血流，后者通过降 低门静脉肝血管阻力而达到降低门静脉压力的 目的。 还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门 静脉压力的作用，但其作用有限，需与上述两 类药物合用，才能起到预防出血的作用。 其中 T1/2短的药物用于治疗急性出血，而 T1/2 长的药物用于预防出血。 83 短期降低门静脉压力的药物短期降低门静脉压力的药物 血管收缩药 l 血管加压素及其衍生物： 垂体后叶素、特利加压素、 八肽加压素、必压生。 l 生长激素抑制因子及其类似物： 生长抑素、施他宁、 奥曲肽。 血管扩张药 l 有机硝酸酯类： 硝酸甘油。 l 受体拮抗剂： 酚妥拉明。 l 血管平滑肌松弛药： 硝普钠。 84 短期及长期降低门静脉压力的药物短期及长期降低门静脉压力的药物 血管收缩药 l 非选择性 受体阻滞剂： 长效普萘洛尔、 普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛。 l 1受体阻滞剂： 氨酰心安、美托洛尔。 l 2受体阻滞剂： ICI-118551 85 血管扩张药 l 2受体兴奋剂： 可乐定。 l 1受体阻滞剂： 可乐停、派唑嗪。 l 有机硝酸酯类： 硝酸甘油、消心痛、 5-单硝酸 异山梨醇酯。 l 钙通道阻滞剂： 硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪 、汉防己甲素。 l 血管紧张素 受体拮抗剂： 洛沙坦。 l 5-羟色胺受体阻滞剂： 酮色林、利坦舍林。 l 血管紧张素转换酶抑制剂： 巯甲丙脯酸。 86 利尿剂 l 氨体舒酮 l 速尿 其他 l 胃复安 l 己酮可可碱 l 内皮素受体拮抗剂 l 中草药 87 2食管静脉曲张破裂出血的药物治疗食管静脉曲张破裂出血的药物治疗 l 影响出血因素：肝静脉压力梯度最重要 l 强调综合止血措施：禁食、三腔二囊管压迫止 血、内镜治疗。 l 药物治疗仍然是基本治疗措施，具体方案： 血管加压素 +硝酸甘油； 特利加压素； 生长抑素或奥曲肽。 l 控制急性出血首选生长抑素或特利加压素，其 疗效等同于紧急硬化剂注射，副作用少；特利 加压素明显降低病死率。 l 二线药物为：血管加压素 +硝酸甘油。 88 89 垂体后叶素垂体后叶素 l先以 1020U静脉滴注 l然后以 0.20.4U/min维持静脉滴 注 l出血停止后减至 0.1U/min维持 1224h 90 l生长抑素受体分布：胃、小肠、 肝、肾、胰腺以 型受体为主（ SSR1） l从激素受体来看，思他宁的止血 疗效比善宁要好 生长抑素或奥曲肽生长抑素或奥曲肽 91 心得安心得安 l急性出血期不主张用，在出血间 期预防有效 l应长期不间断治疗维持 1年以上 l以静息状态下心率下降 25% 为标 准 92 抑酸药抑酸药 l质子泵抑制剂 lH2受体拮抗剂 93 抗生素抗生素 l最近认为使用抗生素对止血有益 、有效 l喹喏酮类 400mg/d, 57d 94 内镜治疗内镜治疗 1硬化治疗术（ EVS） l 硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用。硬化是指硬化剂 造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使 静脉内形成血栓而止血。 l 常用：乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠、十四羟基硫酸钠、 乙醇胺油酸盐、无水酒精。 2套扎治疗术（ EVL） l 用橡皮套圈结扎。 95 96 97 3组织黏合剂栓塞治疗术 l 组织黏合剂遇血立即发生固化而起到闭塞血管 、控制曲张静脉破裂出血。 4内镜下金属夹止血术 l 可迅速消除曲张静脉，并发症少，但复发率高 。 5内镜下联合治疗术 l EVS+EVL；组织黏合剂 +EVS；金属止血夹 +EVS等。 98 对急性出血病人首选内镜治疗，其 疗效确切，最终出血控制率可达 80%90% 。 硬化、套扎或组织黏合剂治疗对控 制急性出血均有效。 内镜和手术均是治疗 PH食管静脉曲 张及破裂出血的有效方法，各有优 缺点，不能代替。内镜治疗与外科 手术无明确界限。 99 内镜治疗操作简便、适应证广， 对 ChildC级病人也适用。 在欧美及日本对食管静脉曲张出 血均首选内镜治疗。 内镜治疗是一种局部止血措施， 复发出血率较高。 100 我国内镜治疗还未能普遍开展， 目前手术治疗还是主要手段。 对术后复发食管静脉曲张破裂出 血病人内镜治疗效果肯定，应进 行长期内镜随诊，若发现粗大的 曲张静脉应作相应的内镜治疗。 101 介入治疗介入治疗 1经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（ PTO） 经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择地插入胃冠状 静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，从而 阻断门静脉血流达到止血目的。 主要用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术 的病人。 方法：用特别细针（长 27cm、内径 3mm）自右腋中线 第 78肋间水平进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少 量造影剂证实针在门静脉内 经皮经肝门静脉造影（ PTP） ，再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待破裂 出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无 水酒精等）。 102 2经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术（经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术（ B-RTO） 导管经股静脉进入下腔静脉，通过门体侧支或 交通支进入门静脉属支。 在球囊充分阻断远断血流的前提下，向靶血管 内注入足量乙醇胺油酸碘必乐（ EOI），并留 置 30分钟，注射结束 5分钟后，开始逐渐地将 部分剩余药物回收直至治疗结束，最后将剩余 的全部药物回收。 103 3经回结肠静脉栓塞术（经回结肠静脉栓塞术（ TIO） 1978年由植田俊夫等首次提出。 采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结 肠静脉后，插入导管，前端置于门静脉 主干内行直接法门静脉造影，可显示门 静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状 静脉，并对曲张静脉作栓塞，要特别注 意栓塞胃后静脉。 104 4双重气囊闭塞下栓塞治疗术（双重气囊闭塞下栓塞治疗术（ DBOE） l1994年森田穰等提出流入道、流出 道同时气囊闭塞下栓塞治疗胃静脉 曲张，认为 DBOE对于存在大的门体 侧支循环通道的巨大孤立性胃静脉 曲张伴有肝性脑病病人最为适宜。 105 5脾动脉栓塞治疗术脾动脉栓塞治疗术 v部分阻断脾动脉血流，从而降低门 静脉压力，达到止血的目的； v栓塞后部分脾功能丧失，可达到治 疗脾功能亢进的目的； v未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免 疫功能。 106 6经颈内静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈内静脉肝内门体静脉内支架分流术 （ transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS） 1989年首次应用于临床。 TIPSS是在门静脉属支与右肝静脉间置入一直径为 10mm可扩张的金属支架，建立肝内门体分流，降低门 静脉压力，减少或消除由门静脉高压所置的食管胃底 静脉曲张破裂出血及腹水等。 TIPSS对急诊出血控制率为 88%100% ，术后腹水消 失率为 70%75% ，曲张静脉消失率为 75% 。 最突出的优点是创伤小，适应症广，并发症少，降低 门静脉压可靠。 存在的问题是分流道狭窄，闭塞率较高。 107 108 外科治疗外科治疗 l 脾功能亢进 l 食管静脉曲张破裂出血 l 腹水 l 肝移植术 109 表 1 Child肝功能分级（ 1964） A B C 血清胆红素（ mg% ） 2.0 2.03.0 3.0 血清白蛋白（ g% ） 3.5 3.03.5 3.0 腹水 无 易控制 难控制 神经系统病变 无 轻微 重、可有昏迷 营养状态 佳 尚可 衰竭 110 111 表 2 Child-Pugh肝功能分级（ 1973） 1分 2分 3分 血清胆红素（ mg% ） 2.0 2.03.0 3.0 血清白蛋白（ g% ） 3.5 3.03.5 3.0 凝血酶原时间延 长（ s） 4 46 6 肝性脑病 无 轻度 中度以上 腹水 无 少量、易控制 中等量、难控制 112 113 lPugh将 Child分级方法改良为计 分的方法，每一检查项目分为 1 、 2、 3分，各项相加为总评分。 l总评分 7分为 A级， 89分为 B 级， 10分为 C级。 114 115 l凡 ChildA， B级和中华医学会 、 级病人可较安全地耐受手术， ChildC级和中华医学会 级病人的 手术危险性较大，一般不宜手术。 l各种外科手术的病死率与肝功能分 级有密切关系，有报道 ChildA级的 手术病死率仅 2% 左右， B级为 10% 左右， C级达 50% 左右。故对 C级病 人应从严掌握手术适应证。 116 l肝功能分级是手术时机选择的标准 ，而不是手术的绝对适应证或禁忌 证。 C级或 级病人经过积极的内科 治疗可能转变为 A， B级，届时又可 安全地施行手术。 l有明显黄疸、严重持续腹水病人， 很难耐受手术治疗。 117 外科手术主要针对外科手术主要针对 l 食管静脉曲张破裂出血： 分流术、断流术、分 流 +断流术。 l 脾肿大、脾功能亢进症： 脾切除术、脾动脉结 扎术。 l 顽固性腹水： 腹腔（右）颈（内）静脉转流术 ，美国 Le Veen等 1974年报告。 l 终末期肝病： 肝移植术， 1年生存率为 79% ， 5 年生存率为 71% 。 118 手术方式手术方式 1门体静脉分流术 1.1 非选择性分流术 l 门腔静脉分流术： Whipple1945 年首先施行， 端侧、侧侧， 非限制性分流术 。 1966年孙衍庆 等提出 限制性分流术 ，将吻合口直径限制在 8mm12mm之间，但随时间推移，吻合口可不 断扩大，王宇提出附加放置直径 10mm的限制 环。 119 120 121 122 123 l脾肾静脉分流术 1945年 Blackmore首先施行。 l脾腔静脉分流术 l肠腔静脉分流术 肠系膜上静脉与下腔静脉吻合术，侧 侧、 H搭桥。 124 125 126