急性肾功能衰竭PPT课件

急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 Acute Renal Failure 1 Company Logo 概述1 概念、病因和分类2 发病机制3 防治 的病理生理基础4 2 Company Logo 概 述 3 Company Logo 概 述 4 Company Logo 5 Company Logo 6 交感神经 球旁细胞 入球小动脉 致密斑 平滑肌细胞 远端小管 Mesangial cells 出球小动脉 The Juxtaglomerular Apparatus(肾小球旁器 ) 7 Company Logo 概 述 肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄废物毒物 调节水电平衡 调节酸碱平衡 调节血压 内分泌功能 : 肾素 (renin)、 促红素 (EPO)、 PGs、活性 VitD等 。 内分泌灭活功能： PTH、胃泌素 8 Company Logo 急性肾功能衰竭（ ARF）： ARF是各种原因引起的 肾脏泌尿功能急剧降低，以至机体内环境出现严 重紊乱的临床综合征。 临床主要表现： 氮质血症、高钾血症和代酸、常 伴有少尿或无尿。 特点： 死亡率高； 常见； 病生改变；持续 滤过衰竭且循环恢复后仍不改善，少尿或无尿， 血中非蛋白氮（ N.P.N） 增高； 病理：肾小管和 肾小球改变； 概 念 9 Company Logo 一、 病因和分类 肾前性 ARF 肾性 ARF 肾后性 ARF 10 Company Logo 肾脏血液灌注 急剧减少，即 功能性肾衰 。其常见的 原因有： 1）血容量的不足： 大失血；液体丢失； 2）心输出量减少 如充血性心衰 3）肝肾综合征 4）血管床容量的扩张 过敏性休克 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏 死，发展成为器质性肾功能衰竭。 1、肾前性 ARF 11 Company Logo 由于各种原因导致的 肾脏实质性损伤 引起的急性肾功能衰 竭。 常见的病因 : 1）急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的 75%。 a.肾缺血 ：由于有效循环血量不足，导致严重的持续性 的肾脏血流灌注不足所致； b.肾中毒 ：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物， 生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。 2）肾实质损害 ：急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、 急性肾血管疾病、慢性肾脏疾病的急剧加重 2、肾性 ARF 12 Company Logo 急性肾小管坏死 13 Company Logo Shock stage 2 14 Company Logo 主要见于从肾盂到尿道口的 尿路急性梗阻 ， 尿量突然由正常转为无尿。多为可逆性。 常见原因 ：输尿管结石、 肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、 前列腺肥大和肿瘤等引起。 3、肾后性 ARF 15 Company Logo 分类 病 因 临床特点 肾前性 ARF 肾血灌流量 少尿、无尿、尿钠 浓度低和氮质血症 肾性 ARF 肾的器质性病变 少尿型和非少尿型 （肾小管坏死、中毒） 肾后性 ARF 泌尿道梗阻 突然无尿、梗阻以 上 （结石、肿瘤） 尿潴留、 氮质血症加重 ARF的病因和分类 16 Company Logo 肾后性 ARF病因 17 Company Logo 二、 ARF发病机制 （以 ATN为例 ） （一）肾小球因素 （ 二）肾小管因素 （ 三）肾细胞损伤 18 Company Logo （一）肾小球 因素 1.肾血流减少 (肾缺血 ) （ 1）肾灌注压 ： Bp40mmol/L）， 尿 比重降低（常固定于 1.010-1.020）， 尿中 可含有蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞 及管型。 30 Company Logo 功能性 ARF 器质性 ARF 尿比重 1.020 40 尿渗透压 (mmol/L) 700 40 10 尿蛋白 阴性或微量 + 尿沉渣镜检 基本正常 管型、 RBCWBCEC 甘露醇利尿效应 好 差 功能性与器质性 ARF尿液变化比较表 31 Company Logo (2) 水中毒 少尿、无尿 肾排水 分解代谢 内生水 输液过多 血容量 水中毒 32 Company Logo (3)高钾血症 最危险的变化和最重要的死因之一 v 尿排钾 v 摄入钾 v 分解代谢 ，细胞内钾释放 v 酸中毒使 钾从细胞内转移至细胞外 酸中毒、低血钠、高血钾在 ARF形成 “ 死亡三角 ” ，相互作用，特别是加重高钾血症。 33 Company Logo (4)代谢性酸中毒 GFR 酸性产物排出 肾小管泌 H+及泌 NH3能力 NaHCO3重 吸 收 分解代谢 固定酸 产生 代谢性酸中毒 34 Company Logo （ 5）氮质血症 肾功能衰竭时，由于 GFR降低 ，尿素、肌酐、 尿酸等 含氮的代谢产物在体内蓄积 ，血中 非蛋 白氮含量增加 ，称为 氮质血症 。 v 概念 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen， BUN) v 常用指标 内生肌酐清除率 (creatinine clearance rate, Ccr ) 血浆肌酐 (serum creatinine, Scr) 35 Company Logo BUN的正常平均值为 3.577.14mmol/L。 只要有 30%功能肾单位存在， BUN就可维持 在正常水平，另外，血中 BUN还受蛋白质摄 入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素 的影响，所以 BUN并非反映肾功能的灵敏指 标。 36 Company Logo 2、多尿期 以尿量增加到每日 400ml以上为标志， 尿量逐渐增多甚至达每日 3000ml。多尿期意 味着肾功能开始恢复，病情开始好转。一般 持续 1-2周。 37 Company Logo 产生多尿 的机制 肾间质水肿 消退、肾小 管阻塞解除 肾小管上皮 重吸收功能 尚未完全恢 复，原尿未 能充分浓缩 尿素等溶质开始被滤出 渗透性利尿 肾血流量和 GFR 功能逐渐恢复 ARF多尿期产生多尿的机制 38 Company Logo 多尿期仍存危险： 滤过衰竭仍存在； 并发脱水、低钠、低钾血症等 ； 上皮细胞功能未完全恢复 39 Company Logo GFR与尿量的关系 GFR 尿量 /天 尿 /滤过量 ml/min ml/天 % 正常 120 1500 1 少尿期 1 150-300 10-20 多尿期 8 1200-2400 10-20 非少尿型 4 600-1200 10-20 12 6 1.5 180 总滤过液 /天 L/天 40 Company Logo 3、恢复期 一般在发病 第五周 开始，持续数月至一 年。此期尿量逐渐恢复正常，氮质血症、水、 电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正，相应的症状 消失。多数 ARF患者可以痊愈，少数病例因肾 损害严重而发展成慢性肾功能衰竭。 41 Company Logo 非少尿型 ARF v 无明显少尿 (400 1000 ml/d) v 尿比重低、尿钠含量低、多无高钾血症 v 有氮质血症 v 症状轻，病程短，并发症少，病死率低