糖尿病的综合治疗 ppt课件

糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗 1 糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗 五架马车五架马车 健康教育健康教育 饮食疗法饮食疗法 运动锻炼运动锻炼 药物治疗药物治疗 代谢监测代谢监测 五架马车缺一不可五架马车缺一不可 ,并驾齐驱并驾齐驱 ! 2 健康教育健康教育 饮食疗法饮食疗法 运动锻炼运动锻炼 药物治疗药物治疗 代谢监测代谢监测 3 糖尿病健康教育的内容糖尿病健康教育的内容 糖尿病知识传授糖尿病知识传授 心理教育心理教育 生活技巧的学习生活技巧的学习 行为的改变行为的改变 4 健康教育最终达到的目标评估健康教育最终达到的目标评估 血糖水平尽可能接近正常。血糖水平尽可能接近正常。 预防或推迟慢性并发症的发生。预防或推迟慢性并发症的发生。 减轻超重或肥胖者体重。减轻超重或肥胖者体重。 控制病情，减少药量。控制病情，减少药量。 能切实遵守饮食计划的建议，觉得有效。能切实遵守饮食计划的建议，觉得有效。 能持之以恒遵守运动计划建议，觉得有效。能持之以恒遵守运动计划建议，觉得有效。 患者有主动求知的欲望，懂得应当终生严格控患者有主动求知的欲望，懂得应当终生严格控 制。制。 减少医疗费用。减少医疗费用。 最终目标，应该是糖屎病发病率的下降或延缓最终目标，应该是糖屎病发病率的下降或延缓 发展。发展。 5 健康教育健康教育 饮食疗法饮食疗法 运动锻炼运动锻炼 药物治疗药物治疗 代谢监测代谢监测 6 饮食治疗的观点饮食治疗的观点 饮食治疗是糖尿病最基础的治疗之一饮食治疗是糖尿病最基础的治疗之一 正确的观念是将健康饮食当成一种新的正确的观念是将健康饮食当成一种新的 生活方式生活方式 ,由糖尿病医师由糖尿病医师 ,营养师营养师 ,与患者共与患者共 同制定同制定 ,符合患者的口味符合患者的口味 ,定时定时 ,定量定量 ,使之使之 能坚持不懈的实施能坚持不懈的实施 ,并能使血糖稳定并能使血糖稳定 7 饮食治疗的总原则饮食治疗的总原则 控制总热量控制总热量 ,建立合理的饮食结构建立合理的饮食结构 ,将体重将体重 控制在理想范围控制在理想范围 , 改善血糖改善血糖 ,血脂血脂 ,保持体保持体 力是糖尿病的治疗原则力是糖尿病的治疗原则 8 健康教育健康教育 饮食疗法饮食疗法 运动锻炼运动锻炼 药物治疗药物治疗 代谢监测代谢监测 9 运动量的选择运动量的选择 用心跳次数来判断运动量用心跳次数来判断运动量 不适用于糖尿病神经病变或服用减慢心率药物不适用于糖尿病神经病变或服用减慢心率药物 的患者的患者 ; 中老年患者应使用中老年患者应使用 60% 以下运动强度以下运动强度 用运动强度来判断运动量用运动强度来判断运动量 最大耗氧量是评价运动强度的重要指标最大耗氧量是评价运动强度的重要指标 分为分为 : 最低强度运动最低强度运动 , 低强度运动低强度运动 ,中等强度运中等强度运 动动 ,高强度运动高强度运动 . 10 健康教育健康教育 饮食疗法饮食疗法 运动锻炼运动锻炼 药物治疗药物治疗 代谢监测代谢监测 11 糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗 药物治疗包括：药物治疗包括： 口服药物治疗：口服药物治疗： 胰岛素促分泌药物胰岛素促分泌药物 胰岛素增敏药物胰岛素增敏药物 - 糖苷酶抑制药物糖苷酶抑制药物 胰岛素治疗胰岛素治疗 12 口服降糖药分类口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 非磺脲类药物非磺脲类药物 : 瑞格列奈瑞格列奈 (诺和龙诺和龙 ) 磺脲类药物磺脲类药物 : 格列吡嗪格列吡嗪 (达美康达美康 ,糖适平糖适平 ) 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类药物双胍类药物 : 二甲双呱二甲双呱 (格华止格华止 ) 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 : 罗格列酮罗格列酮 (文迪雅文迪雅 ) 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 : 阿卡波糖阿卡波糖 (拜糖平拜糖平 ) DPP-4抑制剂：抑制剂： 西格列汀（捷诺维）西格列汀（捷诺维） 13 诊断 生活方式改变和二甲双胍 HbA1c7%否 是 a +基础胰岛素 疗效最佳 +磺脲类 比较经济 +格列酮类 无低血糖 HbA1c7% HbA1c7% HbA1c7%否 是 a否 是 a否 是 a +格列酮类 b强化胰岛素 c +基础胰岛素 c +磺脲类 b HbA1c7% HbA1c7%否 是 a 否 是 a 胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类 +基础 / 强化胰岛素 c Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72 EASD/ADA 2006年共识 14 胰岛素治疗的适应症 1型糖尿病； 2型糖尿病经合理的饮食治疗和口服降糖药治 疗后血糖仍然未达标的患者； 口服降糖药治疗继发失效 -胰岛素联合治疗； 妊娠糖尿病 ,感染 ,手术等； 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治 疗。 15 胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a.m . p.m. Breakfast Lunch Supper 75 50 25 0 Basal insulin Basal glucose Insulin (U/mL) Glucose (mg/dL) Time of Day 16 胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢 基础状态基础状态 : 血糖血糖 3.9-6.1mmol/L (70-110mg/dl) 胰岛素分泌胰岛素分泌 1u/1h 高血糖时高血糖时 : 胰岛素分泌胰岛素分泌 5u/1h 低血糖时低血糖时 :血糖血糖 1.7mmol/L(30mg/dl ) 胰岛素胰岛素 停止停止 分泌分泌 17 胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法 胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗 胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗 胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗 18 胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗 以口服降糖药为基础以口服降糖药为基础 ,联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗 补充治疗的适应症：补充治疗的适应症： 口服药物治疗下白天血糖控制欠佳，而口服药物治疗下白天血糖控制欠佳，而 空腹血糖过高的患者空腹血糖过高的患者 补充治疗的方法：补充治疗的方法： 睡前或早餐前睡前或早餐前 睡前和早餐前注射中效胰岛素睡前和早餐前注射中效胰岛素 19 过渡到胰岛素替代治疗过渡到胰岛素替代治疗 每日 2次胰岛素注射 , 停胰岛素促分 泌剂 ,过度到胰岛素替代治疗 20 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 指征指征 : 内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有 禁忌症禁忌症 补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时，补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时， 应改成替代治疗应改成替代治疗 21 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 要求要求 : 符合生理模式符合生理模式 : 40-48U/日日 ; 由基础率由基础率 (1- U/h) + 餐前大剂量餐前大剂量 (6-8U/餐餐 )组成组成 NPH 或长效胰岛素或长效胰岛素 基础率不应过低基础率不应过低 .在基础率铺垫好后在基础率铺垫好后 ,餐前餐前 量不应过高量不应过高 22 胰岛素替代治疗的方案选择胰岛素替代治疗的方案选择 两次两次 /日注射法：日注射法： 两次预混或自混合两次预混或自混合 : R 中长效中长效 (Novolin30R或或 Humiline70/30: 早早 2/3, 晚晚 1/3) 优点优点 :简单简单 ,减少了午餐前注射减少了午餐前注射 缺点缺点 :午餐后血糖很难控制午餐后血糖很难控制 ;晚餐前易出现低血晚餐前易出现低血 糖糖 (活动或进餐晚活动或进餐晚 ) 适应症：适应症： 1型型 DM 尚存部分内生胰岛功能尚存部分内生胰岛功能 2型型 DM 自我监测及知识性好自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的禁忌症：内生胰岛功能差的 DM 23 胰岛素替代治疗的方案选择胰岛素替代治疗的方案选择 三次三次 /日注射法日注射法 : R + R + R晚餐前晚餐前 NPH量不足时量不足时 ,FBG控制控制 不好不好 24 胰岛素替代治疗的方案选择胰岛素替代治疗的方案选择 四次四次 /日注射法日注射法 : R + R + R + 睡前睡前 NPH 优点优点 : 是目前临床上最常用的替代治疗方是目前临床上最常用的替代治疗方 案案 缺点缺点 : 基础率分泌不足的患者基础率分泌不足的患者 , 易发生日易发生日 间基础胰岛素不足间基础胰岛素不足 . 25 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 什么是胰岛素强化治疗什么是胰岛素强化治疗 DCCT 的定义的定义 :强化治疗是指达到近乎正强化治疗是指达到近乎正 常的血糖控制，需每日多次（常的血糖控制，需每日多次（ 3-4次）注次）注 射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前 胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运 动动 . 26 胰岛素强化治疗的目标胰岛素强化治疗的目标 保持正常或接近正常的血糖水平保持正常或接近正常的血糖水平 避免急性并发症的发生避免急性并发症的发生 尽可能地减少慢性并发症的出现尽可能地减少慢性并发症的出现 27 1 3 5 7 9 11 13 15 6 7 8 9 10 11 12 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 微血管病变 相关危险性 HbA1c Skyler: Endo Met Cl N Am 1996 糖尿病并发症的进展与糖尿病并发症的进展与 HbA1c水平的相关性水平的相关性 Based on DCCT Data 28 1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986. 2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983. 3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117. 4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837853. DCCT1,2 Kumamoto3 UKPDS4 HbA1c 9% to 7% 9% to 7% 8% to 7% 视网膜病变视网膜病变 63% 69% 1721% 肾脏病变肾脏病变 54% 70% 2433% 神经病变神经病变 60% 大血管病变大血管病变 41%* 16%* *Not statistically significant in intervention analysis. 血糖控制接近正常的益处血糖控制接近正常的益处 29 胰岛素强化治疗的适应症胰岛素强化治疗的适应症 1型糖尿病患者型糖尿病患者 妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病患者 2型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素 治疗方案不能达到目的时治疗方案不能达到目的时 ,可考虑强化治可考虑强化治 疗疗 30 胰岛素强化治疗的方案选择胰岛素强化治疗的方案选择 每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射 (MDI) 持续皮下胰岛素注射持续皮下胰岛素注射 (CSII) 31 每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射 (MDI)的缺点的缺点 只降低注射期间的血糖只降低注射期间的血糖 不能完全按照血糖变化曲线控制血糖不能完全按照血糖变化曲线控制血糖 容易产生低血糖容易产生低血糖 较难克服黎明现象较难克服黎明现象 患者痛苦多患者痛苦多 ,依从性差依从性差 不能有效提高生活质量不能有效提高生活质量 32 持续皮下胰岛素注射持续皮下胰岛素注射 (CSII) CSII 与与 MDI相比相比 显著降低了黎明现象和低血糖的发生率显著降低了黎明现象和低血糖的发生率 显著改善血糖控制水平显著改善血糖控制水平 ,使血糖更平稳使血糖更平稳 使用使用 CSII治疗可以提供接近生理状态的治疗可以提供接近生理状态的 胰岛素供给，改善代谢，从而使糖尿病胰岛素供给，改善代谢，从而使糖尿病 的慢性并发症发生率减低的慢性并发症发生率减低 。 33 胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗 目前目前 CSII 基本等同于胰岛素泵治疗基本等同于胰岛素泵治疗 34 胰岛素泵治疗的适应症胰岛素泵治疗的适应症 血糖控制不理想血糖控制不理想 经常发生低血糖经常发生低血糖 黎明现象黎明现象 喜欢参加运动喜欢参加运动 糖尿病儿童糖尿病儿童 糖尿病妊娠糖尿病妊娠 胃轻瘫胃轻瘫 工作、生活日程经常工作、生活日程经常 变化变化 2型糖尿病型糖尿病 Marcus AO, Postgraduate Medicine, 1996, 99;125-32, 142-4. 35 胰岛素泵治疗的适应症胰岛素泵治疗的适应症 所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛 素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患 者者 36 胰岛素泵治疗的基本原理胰岛素泵治疗的基本原理 n基础率：基础率： 预设的持续输注的预设的持续输注的 短效胰岛素满足代谢需要短效胰岛素满足代谢需要 n大剂量大剂量 n提供进食碳水化合物所需提供进食碳水化合物所需 的胰岛素的胰岛素 12 am12 am Meal Bolus 12 pm 6 5 4 3 2 1 补充