机械通气在新生儿的应用PPT课件

常频机械通气在新生儿的应用 1 新生儿急救医生的要求 应熟练、全面、准确地掌握机械通 气相关的 肺力学知识 ， 气体交换方 式 ， 主要参数的作用 ， 常用的通气 模式及其临床应用 丰富的临床经验、反应敏捷，应急 处理能力、责任心强 2 常用呼吸机的类型 使用对象：成人型、婴幼儿型、通用 型 工作原理：定压型、定容型、定时型 、流量控制型、混合多功能型 频率：常频呼吸机、高频呼吸机 3 适用于新生儿呼吸机的特点 持续气流 ,压力限定 ,时间 转换型呼吸机 (continuous flow pressure limitated time-cycled ventilator) 专用管道，机械死腔小，管道 压缩系数小， VT0-200, RR 0-200, PIP 10-80 , PEEP 0-15 吸 /呼时间 0.2-1.5秒 ,可精确到 0.05秒 (最好 0.01) IMV和 CPAP时提供恒流或持 续气流 触发灵敏度高 ,反应时间短 可监测 VT,MVPIP,PEEP,MAP 4 呼吸机的基本机械通气模式 辅助 /控制通气（ A/C） 间歇正压通气（ IPPV） 和同步间歇正压 通气（ SIPPV） 呼吸末正压（ PEEP） 间歇指令通气（ IMV） 和同步间歇指令 通气（ SIMV） 持续气道正压（ CPAP） 和自主呼吸 5 辅助 控制通气 （ Assist Control ventilation， A/C） A/C也称为同步间歇正压通气 (synchronized intermittent positive pressure ventilation， SIPPV) 当自主呼吸较强时，依靠自主吸气触发机械通 气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械 通气 呼吸微弱或无自主呼吸时，呼吸机则按预设的 通气频率进行机械通气，以保证患儿需要的通 气量 6 呼吸末正压 （ positive end-expiration pressure, PEEP ） 是呼气相呼吸机呼气阀不完全开放，部分气体存留 于管道和气道内所产生的 压力。适宜 PEEP的存在 ，使缺乏肺表面活性物质的肺泡和终末气道在呼气 相不致于萎陷，维持正常 FRC， 进而改善通气、血 流比和肺顺应性，从而使 PaO2升高。 临床上与 IPPV、 IMV同时使用 在限压型呼吸机上 ,PEEP变化可改变吸气相起始压 ，在 PIP固定不变的情况下，提高 PEEP潮气量和 肺泡通气量减少，使 PaCO2增加。 7 呼 吸 末 正 压 8 持续气道正压 （ Continuons Positive Airway Pressure， CPAP） 是使有 自主呼吸 的婴儿在整个呼吸周期 中 (吸气和呼气 )接受高于大气压的气体压 力，其吸气时气体易于进入肺内，减少 呼吸功；呼气时可防止病变肺泡萎陷， 增加 FRC。 改善肺泡通气 /血流比例，从 而升高 PaO2 主要用于 RDS（ 轻型）、呼吸暂停、撤 离呼吸机前的过渡通气 9 间歇指令通气 (Intermittent Mandatory Ventilation， IMV) IMV是指呼吸机以预设的频率、压力和吸、 呼气时间对患儿施以正压通气 同步间歇指令通气 (Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV)， 当患儿呼吸 次数超过预设呼吸频率，由患儿触发机械通 气，压力、流量、吸气时间则按预设值完成 10 IMV与 SIMV的比较 11 同步触发机械通气的几种方式 触发方式 探头位置 感应方式 反应时间 优缺点 腹壁运动 腹部 压力变化 40-60ms 反应较灵敏 ,受体位影响 ,人为的干扰 流量变化 近端气道 流量 25-50ms 使用方便 ,反应灵敏 ,呼 气相可同步 ,可监测潮气 量 ,容易误触发 ,成本高 压力变化 近端气道 负压 40-100ms 方法简单 ,可防止误触发 ,定压型通气或潮气量小 难触发 胸阻抗变化 胸壁电极 电阻抗 40-80ms 反应较灵敏 ,电极需位置 正确 ,定时更换 12 机械通气的气体交换 机械通气的基本目的是促进有效的通 气和气体交换，包括 O2的充分摄入和 CO2的及时排出使血气结果在正常范 围。 只有充分掌握气体交换的原理，呼吸 机参数的调节才能得心应手。 13 机械通气中氧的摄取 动脉氧合主要取决于 平均气道压力 (MAP)和 吸入气体氧浓度 (FiO2)。 14 平均气道压力 （ Mean AirwayPressure， MAP） MAP是一个呼吸周期中气道和肺承受的平 均压力， MAP值等于一个呼吸周期中压力 曲线下的面积除以该周期所用的时间 公式 :MAP= K(PIPTI+PEEPTE) (TI+TE) K值常数 ,受气体流速影响 , 影响 MAP因素 :PIP、 PEEP、 TI、 TE、 K 值 15 机械通气中二氧化碳的排出 CO2极易从血液弥散到肺泡，因此血中 CO2排出主要 取决于进出肺内的气体总量，即每分肺泡通气量 每分肺泡通气量 =（潮气量 -死腔量） RR。 定容型呼吸机的潮气量直接设置 定压型呼吸机的潮气量取决于肺顺应性和吸气、呼 气时肺泡内压力差。一般情况，肺顺应性在一段时 间内相对恒定，故潮气量主要取决于 PIP与 PEEP的 差值，差值大潮气量大，反之则小。 RR也是影响每分肺泡通气量的重要因素，在一定范 围内，增加频率可使每分肺泡通气量增加， PaCO2下 降。 16 呼吸机参数包括： 吸气峰压 PIP 呼气末正压 PEEP 呼吸频率 RR 吸气时间 TI 或吸呼比 I:E 峰流量 Flow Rate 基础流量 Bias flow 吸入气体氧浓度 FiO2 17 各种呼吸机参 数的意义 18 PIP： 决定 MAP， 影响 PaO2 决定潮气量，影响 PaCO2 PEEP： 决定 MAP、 FRC， 改变 PaO2 改变压力差，影响潮气量，改变 PaCO2 RR： 决定分钟通气量，改变 PaCO2 TI / I:E： 决定 MAP， 改变 PaO2 流量：决定 K值，改变 MAP FiO2： 改变 PaO2 19 呼吸机参数调节的幅度和范围 20 适宜的血气分析值 PaO2 （ mmHg ） TcSO2 （ % ） PaCO2 （ mmHg ） pH值 一般疾病 早产儿 50-70 85-93 30-50 7.30-7.45 足月儿 60-80 90-95 30-50 7.30-7.45 PPHN 早产儿 80-100 95-98 25-30 7.45-7.55 足月儿 100-120 98 25-30 7.45-7.55 21 允许性的高碳酸血症 (Permissive Hypercapnia, PHY) 动物实验：轻度高碳酸血症可刺激心输出量、降低 脑耗氧量。动物和人对 PaCO2增高有一定耐受能力 回顾性研究：机械通气时肺损伤效应主要为大潮气 量及肺容量，比压力损伤更重要，提出 “容量损伤 ” 代替 “气压伤 ” 新生儿多应用压力限制型呼吸机，不能预调潮气量 CLD发生大大增加 改变以往的通气策略，保持 PaCO245-55mmHg,减少 正压呼吸的时间和压力 试验性临床研究：有初步结果 22 新生儿机械通气治疗的适应症 各种原因引起的呼吸停止 呼吸衰竭 肺出血 严重的呼吸暂停 23 新生儿不同疾病呼吸机的初调值 24 呼吸机应用前的准备 常备不懈，运转可靠 电源、气源：氧气和高压空气压力应相 同 呼吸机管道、湿化器、接头应消毒备用 ，随时可以使用 急救设备应固定存放位置，备用：喉镜 、插管等 呼吸机在连接病人前应预调好参数，并 在模拟肺上试用 25 自主呼吸对抗呼吸机的处理 ?提高参数 镇静类药物 肌松剂 镇痛类药物：吗啡、芬太尼 26 新生儿阿片类药物的剂量 药 物 最大药效时间 维持时间 剂 量 吗啡 morphine iv: 5-10 min 3-12 hr 0.05-0.1mg/kg,q4-6h 0.01mg/kg/hr,cont iv 芬太尼 fentanyl iv: 1-2min 30-60 min 1-4g/kg,q2-4h 1-2g/kg,/hr, cont iv 美沙酮 methdone iv: 10-20min po: 36-60min 6-8 hr 0.1-0.2mg/kg,q4h 0.1-0.2mg/kg,q6-12h 27 呼吸机治疗的并发症 插管不当：过深、过浅、脱管、阻塞 、压迫性损伤 气压伤：气胸、纵隔气肿 过度通气：呼吸性碱中毒 感染 慢性肺部疾患 (Chronic Lungs Disease ， CLD) 视网膜病变 颅内出血、脑室周围白质软化 28 感染的预防 工作人员： 洗手！ 环境：通风、干燥、防尘 无菌操作 定期送检分泌物培养和药敏，指导抗生 素治疗 支持治疗： 29 呼吸机的撤离 撤机的指征：原发疾病好转，自主呼吸 有力；当 PIP18cmH2O， PEEP=2cmH2O， 频 率 10次分， FiO20.4时，动脉血气结 果仍能维持正常。 步骤：在上述情况下，转为 SIMV， 如血 气正常改为 CPAP， 30 撤离呼吸机的步骤