呼吸系统疾病哮喘PPT课件

1 概 述 由于哮喘和医生的束手 无策而死于维也纳 贝多芬 1770-1827 2 3 二、支气管哮喘二、支气管哮喘 概念：概念： 支气管哮喘是由嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细支气管哮喘是由嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细 胞等胞等 多种细胞及细胞组分多种细胞及细胞组分 参与的参与的 气道慢性炎症气道慢性炎症 （ chronic inflammatory disorder ） ， 引起气道的引起气道的 高反应高反应 ， 导致可逆性导致可逆性 反复发作反复发作 性的气道阻塞性疾病。性的气道阻塞性疾病。 临床特点临床特点 ： 反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷 或咳嗽等，常在或咳嗽等，常在 夜间夜间 和（或）清晨发作、加和（或）清晨发作、加 剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 4 流行情况：流行情况： 全球有全球有 1.6亿哮喘患者。发病率约亿哮喘患者。发病率约 1 13。我国。我国 2000年流调显示年流调显示 发病率约发病率约 1。 97。 儿童患病率高于青壮年，儿童患病率高于青壮年， 70 80儿童哮喘发病于儿童哮喘发病于 5岁以下；岁以下； 发发 达国家高于发展中国家，城市高于农村。约达国家高于发展中国家，城市高于农村。约 40%的患者有家族史的患者有家族史 。 全世界每年死于哮喘的病人有全世界每年死于哮喘的病人有 18万之多，用于诊治哮喘疾病的费万之多，用于诊治哮喘疾病的费 用已超过肺结核和爱滋病的总和。用已超过肺结核和爱滋病的总和。 1994年，年， WHO与美国国立卫生研究院制定了全球哮喘防治创议方与美国国立卫生研究院制定了全球哮喘防治创议方 案（案（ Global Iaitiative for Asthma， GINA），该方案不断修订，目前），该方案不断修订，目前 已成为哮喘防止的重要指南。已成为哮喘防止的重要指南。 5 病因及发病机制病因及发病机制 病因及机制不清；遗传因素和环境因素的共同作用；病因及机制不清；遗传因素和环境因素的共同作用； 6 临床表现临床表现 1.诱因：诱因： 2.症状：症状： 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和常在夜间和 (或或 )清晨发作、加剧。清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 3.体症：体症： 三凹征、胸廓饱满、桶状胸三凹征、胸廓饱满、桶状胸 叩诊过清音，叩诊过清音， 听诊满肺哮鸣音及湿性啰音。听诊满肺哮鸣音及湿性啰音。 4.哮喘持续状态：哮喘持续状态： 定义：定义： 严重哮喘患者经合理用药仍在严重哮喘患者经合理用药仍在 24h内不能缓解称内不能缓解称 - 临床特点：临床特点： 吸气表浅、呼气长而费力、端坐呼吸及张口呼吸、吸气表浅、呼气长而费力、端坐呼吸及张口呼吸、 发绀、面色苍白、大汗淋漓、四肢冷、脉搏快、双肺布满哮鸣发绀、面色苍白、大汗淋漓、四肢冷、脉搏快、双肺布满哮鸣 音。可合并脱水和酸中毒。危重者可死于呼衰。音。可合并脱水和酸中毒。危重者可死于呼衰。 7 哮喘的分期哮喘的分期 1.急性发作期：急性发作期： 是指气促，咳嗽，胸闷等症状突然发生或加剧，是指气促，咳嗽，胸闷等症状突然发生或加剧， 常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺 激物或治疗不当所致。激物或治疗不当所致。 2.慢性持续期：慢性持续期： 是指在相当长的时间内，每周均不同程度地出现是指在相当长的时间内，每周均不同程度地出现 症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等）。症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等）。 3.缓解期：缓解期： 是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢 复到急性发作前水平，并维持复到急性发作前水平，并维持 4周以上。周以上。 8 1. 嗜酸性细胞计数 : 痰液和血中嗜酸性粒细胞百分数和绝对计数增加。 2. 血清 IgE 3. 皮肤过敏原试验 (特异性变应原的检测 ) 4. 肺功能检查： 舒张试验 激发试验 5. X线检查： 纹理增多，肺通气过度 ； 6. 血气分析： 用于重度哮喘 实验室和其他检查 9 诊断诊断 : 婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准 (年龄年龄 15%为阳性，变异率为阳性，变异率 20%。 日内最高日内最高 PEF值值 -日内最低日内最低 PEF值值 PEF变异率（变异率（ %） = 100% 1/2（日内最高（日内最高 PEF值值 +日内最低日内最低 PEF值）值） 支气管激发试验：支气管激发试验： 吸入乙酰甲胆碱后（或组胺）支气管收缩，吸入乙酰甲胆碱后（或组胺）支气管收缩， FEV1减少减少 20%为阳性。为阳性。 32 峰流速仪的使用 1 2 3 4 33 婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准 (年龄年龄 3次，次， 3分；分； 2.肺部出现喘鸣音肺部出现喘鸣音 2分；分； 3.喘息症状突然发作喘息症状突然发作 1分；分； 4.有其它特应病史有其它特应病史 1分。分。 评分原则：评分原则： 1.总分总分 5分诊断哮喘，分诊断哮喘， 2.喘息只发作喘息只发作 2次或总分次或总分 1个月个月 ; 2.临床无感染征象或抗生素无效临床无感染征象或抗生素无效 ; 3.支扩剂支扩剂 （喘乐宁）（喘乐宁） 可使咳嗽发作缓解可使咳嗽发作缓解 （基本诊断条件（基本诊断条件 ） ; 4.有个人或家族过敏史。有个人或家族过敏史。 5.除外其他原因引起的慢性咳嗽；除外其他原因引起的慢性咳嗽； 36 免疫疗法：免疫疗法： n 特异性免疫疗法：又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。特异性免疫疗法：又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。 n 非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子、疫苗等非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子、疫苗等 生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助疗效。目生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助疗效。目 前采用基因工程制备的人重组抗前采用基因工程制备的人重组抗 IgE单克隆抗体治疗中单克隆抗体治疗中 重度变应性哮喘，已取得较好效果。重度变应性哮喘，已取得较好效果。 37 2 受体激动剂受体激动剂 :-治标药物治标药物 （ 1）药理作用：）药理作用： 兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的 2 受体：受体： 激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（ cAMP）含量）含量 增加，游离增加，游离 Ca2+减少，舒张气道平滑肌；减少，舒张气道平滑肌； 减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放；降低微减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放；降低微 血管的通透性；血管的通透性； 增加气道上皮纤毛的摆动。增加气道上皮纤毛的摆动。 38 （ 2）常用药物：）常用药物： n 短效短效 2 受体激动剂（受体激动剂（ Rapid-Acting 2 -Agonists ） ： 5 10分钟起效，维持分钟起效，维持 4 6小时。小时。 沙丁胺醇（沙丁胺醇（ salbutamol） 特布他林（特布他林（ terbutaline） 吸入：吸入： 包括气雾剂、干粉剂和溶液等。包括气雾剂、干粉剂和溶液等。 是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物， 也可用于运动性哮喘的预防。也可用于运动性哮喘的预防。 口服：口服： 心悸、骨骼肌震颤等反应比吸入给药时明显。心悸、骨骼肌震颤等反应比吸入给药时明显。 适用于夜间哮喘的预防和治疗。适用于夜间哮喘的预防和治疗。 长期、单一应用长期、单一应用 2 受体激动剂可造成细胞膜受体激动剂可造成细胞膜 2 受体的向下调节，表现为临床耐药现象。受体的向下调节，表现为临床耐药现象。 39 （ 2）常用药物：）常用药物： n 长效长效 2 受体激动剂受体激动剂 （ Long-Acting 2 -Agonists ） ： 可维持可维持 12小时。小时。 福莫特罗福莫特罗 （ furmoterol） 沙美特罗沙美特罗 （ salmaterol） 班布特罗班布特罗 （ bambuterol） n 吸入长效吸入长效 2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜 间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。 40 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 抗炎药物及抗炎药物及 治本药物治本药物 ： （ 1）药理作用）药理作用 ： n 调控靶细胞的基因转录，抑制多种炎症细胞的活化，抑制嗜酸细调控靶细胞的基因转录，抑制多种炎症细胞的活化，抑制嗜酸细 胞的趋化和激活，诱导其淍亡，胞的趋化和激活，诱导其淍亡， n 抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及释放抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及释放 n 增加细胞膜上增加细胞膜上 2受体的合成从而提高受体的敏感性，进而降低受体的合成从而提高受体的敏感性，进而降低 气道高反应性。气道高反应性。 n 减轻微血管的渗漏，促进气道损伤上皮的修复。减轻微血管的渗漏，促进气道损伤上皮的修复。 n 对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制。对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制。 41 42 （ 2）常用药物）常用药物 ： 全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松 氢化可的松、泼尼松、强的松氢化可的松、泼尼松、强的松 吸吸 入入 制制 剂：剂： 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 （ 3）给药方法）给药方法 ： 吸入给药：气雾剂：吸入给药：气雾剂： 干粉吸入剂：干粉吸入剂： 溶液：溶液： 口服或静注口服或静注 : 重症、持续、其它治疗无效重症、持续、其它治疗无效 甲基强地松龙甲基强地松龙 : 1 2mg/kg iv q6h 氢化可的松氢化可的松 : 5 10mg/kg iv q6h 地塞米松：地塞米松： 0.25 0.75mg/kg 强地松：强地松： 1-2mg/kg tid 或隔日晨顿服或隔日晨顿服 43 44 45 茶碱类：茶碱类： （ Theophylline ） （ 1）药理作用：）药理作用： 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度；浓度； 刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩； 免疫调节、抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿等免疫调节、抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿等 作用。作用。 （ 2）种类及给药方法：）种类及给药方法： 口服氨茶碱和控（缓）释型茶碱，口服氨茶碱和控（缓）释型茶碱， 6 10mg/kg。 用于轻、中度哮喘发作和维持治疗用于轻、中度哮喘发作和维持治疗 注射氨茶碱注射氨茶碱 静脉点滴静脉点滴 西洛司特西洛司特 （第二代磷酸二酯酶抑制剂）：临床试验（第二代磷酸二酯酶抑制剂）：临床试验 46 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 （ Anticholinergics ）：）： （ 1） 药理作用：药理作用： 选择性阻断气道选择性阻断气道 1、 3型毒蕈碱受体，型毒蕈碱受体， 降低迷走神经张力而介导支气管扩张，降低迷走神经张力而介导支气管扩张， 减少腺体分泌。减少腺体分泌。 （ 2） 种类及给药方法：种类及给药方法： 溴化异丙托品（溴化异丙托品（ ipratropium bromide ） Tid 溴化泰乌托品（溴化泰乌托品（ tiotropiumbromide） Qd 与与 2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。 47 其他药物其他药物 白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂 新型药物：新型药物： 扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁）扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁） 抗组胺药抗组胺药 (Antihistamines) ： 酮替酚（酮替酚（ ketotifen ） 非皮质激素类抗炎药：非皮质激素类抗炎药： 色苷酸钠（色苷酸钠（ Sodium Cromoglycate ）：）： 变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗 （）（） 联合吸入糖皮质激素和长效联合吸入糖皮质激素和长效 2 受体激动剂受体激动剂 舒利迭（氟地卡松舒利迭（氟地卡松 /沙美特罗：沙美特罗： 100 250/50g ） 倍必可（布地奈德倍必可（布地奈德 /福莫特罗：福莫特罗： 160/4.5g ） 48 49 n 消除呼吸困难和维持气道通畅消除呼吸困难和维持气道通畅 。 （ 1）氧气治疗：患儿多有缺氧现象，发作时应给予吸氧，以）氧气治疗：患儿多有缺氧现象，发作时应给予吸氧，以 减少无氧代谢，预防酸中毒。因给氧时间较长，氧气浓度以减少无氧代谢，预防酸中毒。因给氧时间较长，氧气浓度以 不超过不超过 40 为宜。有条件时应监测动脉血气分析值，作为治为宜。有条件时应监测动脉血气分析值，作为治 疗效果的评价依据。疗效果的评价依据。 （ 2）体位：可采取半卧位或坐位，使肺部扩张。还可采取体）体位：可采取半卧位或坐位，使肺部扩张。还可采取体 位引流以协助患儿排痰。位引流以协助患儿排痰。 50 药物治疗的护理药物治疗的护理 （ 1）可采用吸人疗法，吸人治疗用量少、起效快、副作用小）可采用吸人疗法，吸人治疗用量少、起效快、副作用小 、应是首选的治疗方法。、应是首选的治疗方法。 （ 2）吸人治疗时可嘱因患儿在按压喷药于咽喉部的同时深吸）吸人治疗时可嘱因患儿在按压喷药于咽喉部的同时深吸 气，然后闭口屏气气，然后闭口屏气 10s可获较好效果。可获较好效果。 （ 3）也可采用口服、皮下注射和静脉滴注等方式给药。）也可采用口服、皮下注射和静脉滴注等方式给药。 51 哮喘持续状态的护理哮喘持续状态的护理 （ 1）氧疗；）氧疗； （ 2）保证液体入量，纠正酸碱平衡；）保证液体入量，纠正酸碱平衡； （ 3）静脉给予肾上腺皮质激素、氨茶碱，）静脉给予肾上腺皮质激素、氨茶碱， 2受体激动剂受体激动剂 （ 4）当发生意识障碍、全身衰竭、呼吸衰竭，经治疗仍不）当发生意识障碍、全身衰竭、呼吸衰竭，经治疗仍不 缓解时，则可考虑气管切开机械通气。缓解时，则可考虑气管切开机械通气。 52 保证休息保证休息 （ 1）保证病室安静、舒适清洁；）保证病室安静、舒适清洁； （ 2）尽可能集中进行护理以利于休息。）尽可能集中进行护理以利于休息。 （ 3）哮喘发作时患儿会出现焦虑不安，护士应关心、安慰）哮喘发作时患儿会出现焦虑不安，护士应关心、安慰 患儿，给予心理支持，尽量避免情绪激动。患儿，给予心理支持，尽量避免情绪激动。 （ 4）及时执行治疗措施，以缓解症状，解除恐惧心理，确）及时执行治疗措施，以缓解症状，解除恐惧心理，确 保患儿安全、放松。保患儿安全、放松。 （ 5）护士应协助患儿的日常生活，患儿活动时如有气促、）护士应协助患儿的日常生活，患儿活动时如有气促、 心率加快应让其卧床休息并给予持续吸氧。心率加快应让其卧床休息并给予持续吸氧。 （ 6）根据病情的好转程度，指导患儿逐渐增加活动量。）根据病情的好转程度，指导患儿逐渐增加活动量。 53 密切观察病情密切观察病情 （ 1）观察患儿的哮喘情况，呼气性呼吸困难程度、呼吸加）观察患儿的哮喘情况，呼气性呼吸困难程度、呼吸加 快和哮鸣音的情况；快和哮鸣音的情况； （ 2）患儿有无大量出汗、疲倦、发绀，患儿是否有烦躁不）患儿有无大量出汗、疲倦、发绀，患儿是否有烦躁不 安、气喘加剧、心串加快，肝脏在短时间内急剧增大等情安、气喘加剧、心串加快，肝脏在短时间内急剧增大等情 况，警惕心力衰竭和呼吸骤停等并发症的发生，况，警惕心力衰竭和呼吸骤停等并发症的发生， （ 3）警惕发生哮喘持续状态，若发生应立即吸氧并给予半）警惕发生哮喘持续状态，若发生应立即吸氧并给予半 卧位，协助医师共同抢救。卧位，协助医师共同抢救。 54 健康教育健康教育 （ 1）介绍防病知识：协助家长确认哮喘患儿发作的因素，评估）介绍防病知识：协助家长确认哮喘患儿发作的因素，评估 家庭和生活环境的过敏原，以避免接触；家庭和生活环境的过敏原，以避免接触； （ 2）避免患儿暴露在寒冷的空气中，进行保护性隔离，避免与呼）避免患儿暴露在寒冷的空气中，进行保护性隔离，避免与呼 吸道感染的人接触，以免感染诱发哮喘；吸道感染的人接触，以免感染诱发哮喘； （ 3）教会患儿和家长辨认哮喘发作的早期征象；）教会患儿和家长辨认哮喘发作的早期征象； （ 4）教会家长掌握患儿常用药物的剂量、用法、副作用和注意事）教会家长掌握患儿常用药物的剂量、用法、副作用和注意事 项等，以使患儿出院后不间断治疗；项等，以使患儿出院后不间断治疗； （ 5）介绍呼吸治疗仪的使用和维护。）介绍呼吸治疗仪的使用和维护。 55 腹部呼吸：乎卧，双手平放在身体两侧，膝弯曲，脚腹部呼吸：乎卧，双手平放在身体两侧，膝弯曲，脚 平放。用鼻连续吸气，但胸部不扩张。缩紧双唇，慢平放。用鼻连续吸气，但胸部不扩张。缩紧双唇，慢 慢吐气直到吐完，重复以上动作慢吐气直到吐完，重复以上动作 10次。次。 向前弯曲运动：坐在椅上，背伸直，头向前倾，双手向前弯曲运动：坐在椅上，背伸直，头向前倾，双手 放在膝上。由鼻吸气，扩张上腹部，胸部保持直立不放在膝上。由鼻吸气，扩张上腹部，胸部保持直立不 动，由口将气慢慢吹出。动，由口将气慢慢吹出。 侧扩张运动：坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下侧扩张运动：坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下 肋骨。吸气，扩张下肋骨，然后由嘴吐气，收缩上胸肋骨。吸气，扩张下肋骨，然后由嘴吐气，收缩上胸 部和下肋骨。用手拿下压肋骨，可将肺底部的空气排部和下肋骨。用手拿下压肋骨，可将肺底部的空气排 出，重复以上动作出，重复以上动作 10次次 o 56 1.诊断诊断 ? 金黄色葡萄球菌管肺炎金黄色葡萄球菌管肺炎 2. 护理诊断护理诊断 ? 气体交换受损气体交换受损 与肺部炎症有关。与肺部炎症有关。 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，痰液粘与呼吸道分泌物过多，痰液粘 稠，无力排痰有关稠，无力排痰有关 体温过高体温过高 与感染有关。与感染有关。 潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭 与肺与肺 A高压及中毒性心肌炎有关高压及中毒性心肌炎有关 中毒性脑病中毒性脑病 与缺氧和二氧化碳潴留有关与缺氧和二氧化碳潴留有关 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 与毒血症及严重缺氧有关与毒血症及严重缺氧有关 知识缺乏：知识缺乏： 57 3.此患儿的护理措施此患儿的护理措施 ? 环境的调整环境的调整 空气流通空气流通 环境舒适（环境舒适（ T及及 湿度）湿度） 氧疗法氧疗法 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 体位、排痰体位、排痰 发热的护理发热的护理 营养及水份的补充营养及水份的补充 高蛋白高能量易消高蛋白高能量易消 密切观查病情变化密切观查病情变化 意识状态、瞳孔、意识状态、瞳孔、 心率、呼心率、呼 吸、肠鸣音、腹胀、便血等吸、肠鸣音、腹胀、便血等 健康教育健康教育 4. 辅助检查辅助检查 ? 胸部胸部 X线、血常规、血培养线、血常规、血培养 58 5. 治疗原则治疗原则 ? 抗感染疗法：早期、抗感染疗法：早期、 联合、足量、联合、足量、 静脉给药静脉给药 选择敏感抗生素（头饱菌素）选择敏感抗生素（头饱菌素） 对症及支持疗法：对症及支持疗法： 氧疗：氧疗： 0.51mL/min,40%； 气道通畅：祛痰剂、雾化吸入、支扩剂、补充液体；气道通畅：祛痰剂、雾化吸入、支扩剂、补充液体； 降温：降温： 59 n 思路分析：思路分析： 1、病例特点：、病例特点： （ 1）男孩，）男孩， 1岁岁 8个月，个月， （ 2）反复发热、轻咳）反复发热、轻咳 4个月，进个月，进 3个月体重不增；个月体重不增； （ 3）右上肺叩浊，肺部听诊有干湿性啰音，肝脏肿大）右上肺叩浊，肺部听诊有干湿性啰音，肝脏肿大 ； （ 4）实验室检查：）实验室检查： Rbc3.710 12/L、 Hb79g/L、红细胞、红细胞 比积比积 0.23、网织红细胞、网织红细胞 0.025贫血。贫血。 PPD阴性，阴性， X线两肺纹理增多增粗，右上肺大片致密阴线两肺纹理增多增粗，右上肺大片致密阴 影影 。 60 考虑以下疾病考虑以下疾病 ： （ 1）肺结核：）肺结核： 怀疑怀疑 长期发热、轻咳，长期发热、轻咳， 肺部听诊有干湿性啰音，肺部听诊有干湿性啰音， 右上肺大片致密阴右上肺大片致密阴 不符不符 PPD阴性，阴性， 无肺结核接触史，无肺结核接触史， 肺门淋巴结不大。肺门淋巴结不大。 病程长。病程长。 进一步检查：重复进一步检查：重复 PPD试验，试验， 清晨空腹抽胃液找结核杆菌，清晨空腹抽胃液找结核杆菌， PPDIgG、 IgM 。 （ 2）伤寒：长期发热、伴肝脾大，肥达反）伤寒：长期发热、伴肝脾大，肥达反 应阳性，病程过长。应阳性，病程过长。 61 （ 3）传染性单核细胞增多症：）传染性单核细胞增多症： 长期发热伴淋巴结及肝脾肿大，长期发热伴淋巴结及肝脾肿大， 关节肿胀、皮疹，关节肿胀、皮疹， 血象血象 :白细胞总数白细胞总数 2010 9、 异型淋巴细胞大于异型淋巴细胞大于 10。 62 （ 4）支原体肺炎：）支原体肺炎： 起病慢，可长期反复发热；起病慢，可长期反复发热； 部分患儿可表现为呼吸道以外的感染症状如神经、部分患儿可表现为呼吸道以外的感染症状如神经、 血液、消化、心血管等；血液、消化、心血管等； 支原体肺炎发病率增高支原体肺炎发病率增高 (可达可达 30 40 ) 支原体肺炎对青霉素等抗生素不敏感；支原体肺炎对青霉素等抗生素不敏感； 因此，久治不愈的支气管炎要考虑本病。因此，久治不愈的支气管炎要考虑本病。 63 （ 5）恶性组织细胞增生症：）恶性组织细胞增生症： 长期发热伴淋巴结及肝脾肿大，关节肿胀、皮疹长期发热伴淋巴结及肝脾肿大，关节肿胀、皮疹 。 病情进展快，病情进展快， 有明显贫血及出血的症状；有明显贫血及出血的症状； 血片及骨髓片可见特异性组织细胞及多核巨大组血片及骨髓片可见特异性组织细胞及多核巨大组 织织 细胞，其内可见被吞噬的红细胞、血细胞，其内可见被吞噬的红细胞、血 小板及白细胞。小板及白细胞。 64 入院后入院后 5天实验室检查结果天实验室检查结果 : （ 1）重复）重复 PPD试验，清晨空腹抽胃液找结核试验，清晨空腹抽胃液找结核 杆菌，杆菌， PPDIgG、 IgM阴性。阴性。 （ 2）冷凝集试验阳性，支原体）冷凝集试验阳性，支原体 IgM阳性，血阳性，血 支原体培养阳性。支原体培养阳性。 最后诊断：最后诊断： 支原体肺炎。支原体肺炎。 65 病例特点病例特点 1 3岁患儿，春季急性发病。岁患儿，春季急性发病。 2呼吸促，肺部可闻散在中小水泡音，胸片证实有肺呼吸促，肺部可闻散在中小水泡音，胸片证实有肺 实质病变。实质病变。 3持续发热，仅轻咳，但嗜睡明显，呈浅昏迷状态，持续发热，仅轻咳，但嗜睡明显，呈浅昏迷状态， 反射弱，有脑膜刺激征及锥束征。心音钝，肝大，心反射弱，有脑膜刺激征及锥束征。心音钝，肝大，心 功能不全。功能不全。 ECG不正常。不正常。 4电解质紊乱，低钠、低钾及低钙。电解质紊乱，低钠、低钾及低钙。 5患儿患儿 3岁，体重仅岁，体重仅 10kg，血红蛋白，血红蛋白 109g/L。 66 思路分析：思路分析： 1中枢神经系统感染：中枢神经系统感染： 患儿发热患儿发热 l0天，高热天，高热 5天，嗜睡，家长诉天，嗜睡，家长诉 “ 不认不认 人，看不见东西人，看不见东西 ” 。入院时呈浅昏迷状态，颈有抵。入院时呈浅昏迷状态，颈有抵 抗，脑膜刺激征阳性。结合季节除肺部感染外应考抗，脑膜刺激征阳性。结合季节除肺部感染外应考 虑中枢神经系统感染。虑中枢神经系统感染。 需做脑脊液检查，考虑化脓性脑膜炎、病毒脑需做脑脊液检查，考虑化脓性脑膜炎、病毒脑 炎或中毒性脑病之可能。炎或中毒性脑病之可能。 67 2败血症：败血症： 患儿高热并有神经、呼吸及心血管等多系统症状、体征患儿高热并有神经、呼吸及心血管等多系统症状、体征 ；中性粒细胞明显增高；中性粒细胞明显增高 (83 )，故应考虑败血症，须，故应考虑败血症，须 行血培养检查并密切观察病情变化以确定诊断。行血培养检查并密切观察病情变化以确定诊断。 3肺结核：肺结核： 患儿呈营养不良状态，患儿呈营养不良状态， 未见卡介苗疤痕，胸片示肺门未见卡介苗疤痕，胸片示肺门 影重，应除外肺结核及结脑。影重，应除外肺结核及结脑。 但患儿无结核接触史，病前也无明显结核中毒症状，故但患儿无结核接触史，病前也无明显结核中毒症状，故 需完善结核感染的相关检查。需完善结核感染的相关检查。 68 4肺炎：肺炎： n 患儿持续高热，患儿持续高热， n 咳嗽、呼吸稍促、口周发苷咳嗽、呼吸稍促、口周发苷 n 两肺中、小水泡音两肺中、小水泡音 n X线：点片状阴影，线：点片状阴影， 肺炎诊断成立。肺炎诊断成立。 69 （ 1）呼吸道合胞病毒性肺炎：）呼吸道合胞病毒性肺炎： 以以 2 6月多见；月多见； 低中度发热，呼吸困难喘憋突出；低中度发热，呼吸困难喘憋突出； 可闻及大量哮鸣音，呼气性喘鸣，可闻及大量哮鸣音，呼气性喘鸣， X线：线条状或条索状阴影交织成网线：线条状或条索状阴影交织成网 确诊靠病毒学及血清学检查。确诊靠病毒学及血清学检查。 初步排除初步排除 70 （ 2）金黄色葡萄球菌性肺炎：）金黄色葡萄球菌性肺炎： 符合：符合： 起病急，症状重，发展快；中毒症状明起病急，症状重，发展快；中毒症状明 显显 不符：无猩红热样和荨麻疹样皮症。不符：无猩红热样和荨麻疹样皮症。 X线未见肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸等病变线未见肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸等病变 。 71 （ 3）肺炎链球菌肺炎）肺炎链球菌肺炎 散发散发 ,起病可急可缓，起病可急可缓， 常有发热、咳嗽、气促、喘憋等症状，严重者气急、常有发热、咳嗽、气促、喘憋等症状，严重者气急、 呼吸困难或青紫。呼吸困难或青紫。 肺部体征早期常不明显或仅闻及呼吸音变租、以后可肺部体征早期常不明显或仅闻及呼吸音变租、以后可 闻及干湿性啰音，闻及干湿性啰音， 重症者可出现心力衰竭、中毒性脑病、脑水肿等。重症者可出现心力