短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作住院医师：刘海龙短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 (TIA) 概念 流行病学特点 病因及发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗 预后概念概念定义：短暂性脑缺血发作（ TIA）是指由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性脑梗死的短暂性神经功能缺损发作。TIA一般特点发病人群：老年人（ 50-70岁）、男性多于女性危险因素：多伴有高血压、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、心脏病等。持续时间：一般持续 10-15min，多在 1-2h内恢复不超过 24h；体征及影像学：不遗留神经功能症状和体征，影像学检查无责任性病灶。流行病学特点2010年我国 TIA流行病学调查显示，我国成人标化的 TIA患病率为2.27%，知晓率仅为 3.08%，在整个 TIA人群中，有 5.02%的人接受了治疗，仅 4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA已成为中国沉重卒中负担的重要推手。根据国内外经验，对 TIA患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中风险，也是减轻卒中疾病负担的最佳方法。2016年 5月 中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范 病因及发病机制病因及发病机制1、微栓塞来源于颈部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块破裂后栓子脱落或心源性（房颤）的微栓子脱落，随血液流入脑中，阻塞远端血管引起临床症状。当微栓子崩解或向血管远端移动后局部血流恢复，症状便消失。2、血流动力学改变各种原因引起颈部或颅内动脉狭窄的基础上，当出现血压低或血压波动时，狭窄部位远端血管的血流减少，可发生短暂性脑缺血症状，当血压回升后局部脑血流恢复正常， TIA的症状消失。3、血液成分改变如真性红细胞增多症或各种原因导致的血液高凝状态。4、其他脑盗血综合征、脑血管痉挛或受压。临床表现TIA起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜功能缺损，一般多在 1-2小时内恢复，不遗留神经功能缺损体征，多有反复发作病史，每次发作时的临床表现基本相似，椎基底动脉系统 TIA更易出现反复发作TIA具有 发作性、短暂性、可逆性、反复性 的临床特征，临床症状多种多样，取决于受累血管的分布。颈内动脉系统 TIA椎 -基底动脉 TIA临床表现 -颈内动脉系统 TIA常见症状：肢体单瘫、偏瘫、面瘫，单肢或偏身麻木 ；特征性症状：眼动脉受累 病变侧单眼一过性黑朦或失明；对侧偏瘫及感觉障碍；优势半球受累可出现失语；非优势半球受累可出现体象障碍；可能出现症状：病灶对侧同向性偏盲临床表现椎 基底动脉系统常见症状：眩晕、恶心、呕吐，大多数不伴有耳鸣；（脑干前庭缺血）少数伴有耳鸣（迷路动脉缺血）不伴有其他后循环缺血症状的孤立性眩晕多数不是TIA特征性症状：交叉瘫及交叉性感觉障碍；一侧或两侧视力障碍或视野缺损（大脑后动脉缺血）可能出现的症状：复视、吞咽困难和构音障碍，共济失调及平衡障碍，意识障碍等；辅助检查一般检查：评估包括心电图、血常规、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。血管检查：应用血管成像技术（ CTA）、磁共振血管成（ MRA）、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑血管造影（ DSA）颈动脉内膜剥脱术（ CEA）和颈动脉支架治疗（ CAS）术前评估的 金标准。侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用 DSA、脑灌注成像和（或）经颅彩色多普勒超声（ TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型 TIA 及指导治疗非常必要。辅助检查易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、 MRI 及 TCD 微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。心脏评估：疑为心源性栓塞时，或 45 岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（ TTE）和（或）经食道超声心动图（ TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。诊断 多数患者就诊时临床症状已经消失，故诊断主要依靠病史。中老年人突然出现局灶性脑损害障碍症状，符合颈内与椎基底动脉系统及其分支缺血后表现，持续数分钟或数小时后完全恢复，应高度怀疑 TIA，如头颅 CT及 MRI正常或未显示责任病灶，在排除其他疾病后，可诊断 TIA。诊断步骤：是否是 TIA？ 哪个系统 TIA？ 病因发病机制分类 TIA危险因素评估（ ABCD系统）ABCD评分系统危 险 因素 ABCD分 值ABCD分 值ABCD分 值ABCD-I分 值年 龄 （ A） 60 1 1 1 1血 压 （ B） 收 缩压 140或舒张压 90 1 1 1 1临 床症状（ C） 单侧 无力不伴无力的言 语 障碍21212121症状持 续时间 （ D） 60分钟10-59分钟21212121糖尿病（ D） 有 1 1 1双重（ 7天内） TIA（D）有 2 2影像 检查 （ I） 同 侧颈动 脉狭窄 50%DWI检查出现高信号 22总 分 值 0-6 0-7 0-9 0-13ABCD评分：低危： 0-3 中危： 4-5 高危： 6-7TIA 早期诊断与评价指导规范：TIA 发病后 2 7 天内为卒中的高风险期，优化医疗资源配置，建立以 ABCD2 评分分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动 TIA 的评估与二级预防。新发 TIA 按急症处理，如果患者在症状发作 72 小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：（ 1） ABCD2 评分 3 分；（ 2） ABCD2 评分 0 2分，但不能保证系统检查 2 天之内能在门诊完成的患者；（ 3） ABCD2 评分 0 2 分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。对新发 TIA 患者进行全面的检查及评估新发 TIA评估鉴别诊断部分性癫痫：一般表现局部肢体抽动或肢体麻木、针刺感，持续时间短，脑电图可有异常； CT或 MRI可见局灶性病变；梅尼埃病：中年人好发，反复发作性的眩晕伴恶心、呕吐，可持续数小时，一侧耳鸣，耳内闷胀感，有自发性眼震，冷热水实验可见前庭功能减退或消失；良性发作性位置性眩晕（ BPPV）：发病率高，多与头位变换有关，发作持续时间短，多数小于 1min， Dix-Hallpike位置实验有助于诊断；偏头痛：起病多在青少年，多有家族史，常有视觉先兆其他：多发性硬化，占位性病变，低血糖，低血压，慢性硬膜下血肿，小灶性脑出血等药物治疗 治疗决策原则：个体化、整体化治疗药物： 1、抗血小板聚集药物；2、抗凝治疗；（心源性）3、钙拮抗剂；4、其他： 中医中药降纤药物；TIA心源性 TIA 动 脉源性 TIA抗凝 抗血小板治 疗低灌注 TIA 栓塞性 TIA1、停用降 压药2、 扩 容 剂3、血管内治 疗1、双重抗血小板2、他汀 类药 物等抗血小板聚集药物 非心源性 TIA主要药物阿司匹林： 50-325mg、 qd、 po或氯吡格雷： 75mg、 qd、 po；对于发病 24小时内且 ABCD评分 4的患者，可给予双抗，双抗治疗 21天，此后 阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防的一线用药 ；发病 30天内、存在颅内大动脉粥样硬化性严重狭窄（ 70%-99%）的患者，给予双抗， 双抗治疗 90天；此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防的一线用药；非心源性 TIA患者，不推荐长期进行双抗治疗；抗凝 心源性 TIA对于伴有房颤、风湿性二尖瓣病变、人工机械瓣膜等 TIA患者，建议给予华法林抗凝治疗，因华法林起效缓慢，可先给予肝素，待华法林充分发挥抗凝效果是停用肝素，华法林用法： 1-3mg、qd、 po， 3-5天后可改为 2.5-5mg维持；监测 INR控制在： 2.0-3.0；有出血倾向、溃疡病、严重高血压及肝肾疾病的患者禁忌抗凝治疗。钙拮抗剂及其他钙拮抗剂能阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛，增加脑血流量，改善微循环；药物有：尼莫地平： 20-40mg、 tid、 po盐酸氟桂嗪： 5-10mg、 qn、 po其他： 1、应用中医中药，改善循环药物；2、血纤维蛋白原增高可用降纤药物如：巴曲酶、降纤酶 病因治疗对 TIA患者应 积极查找病因 ，针对可能存在的脑血管病危险因素如： 高血压、心脏疾病、糖尿病、血脂异常 等进行积极干预，养成良好生化方式，合理运动、避免吸烟、酗酒，适当降低体重等 。病因治疗控制血压：一般目标： 140/90mmHg，理想目标 130/80mmHg控制血糖 :空腹 7.0mmol/L；餐后 10.0mmol/L；糖化血红蛋白控制在 7%以下；控制血脂：应用他汀类药物将血清 LDL-C水平降至 1.8mmol/L以下；不能达到目标值的