腹腔镜胃癌根治手

四川大学华西医院进修体会腹腔镜胃癌根治手术的围手术期护理方思敏华西医院简介 锦江春色来天地，玉垒浮云变古今。追溯历史，华西医院起源于由美国、英国、加拿大等国的基督教会 1892年在成都创建的仁济、存仁医院； 1914年，华西协合大学建立医科，将其作为教学医院。 1937年抗战爆发，中央大学、金陵大学、金陵女子文理学院、燕京大学、齐鲁大学内迁成都，与华西协合大学联合办学办医；是时，华西坝大师云集，名家汇萃，盛况空前。 1938年 7月，组建 “ 华大、中大、齐大三大学联合医院 ” 。 1946年，华西协合大学新医院在现址建成，简称大学医院或华西医院。华西医院简介 已发展成为学科门类齐全、师资力量雄厚、医疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大的综合性研究型临床医学院及教学医院； 1990年被卫生部评定为三级甲等医院。华西医院是当今全世界单点规模最大的医院，中国西部疑难重症诊疗的国家级中心，医疗水平处于全国先进行列，特别在活体肝脏移植、重症胰腺炎治疗、临床麻醉等方面达国际先进水平。医院占地 700余亩，业务用房面积 30余万平方米，开放床位 4300张，职工 6700余人；设 38个临床科室， 16个医技科室。 2009年门诊量278.5万人次，出院病人 14.2万人次，手术 6.9万台次，平均住院日 9.99天；各项医疗质量效率指标持续保持强劲上升态势。华西医院全貌胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位。手术切除是其主要的治疗手段。 微创优势如切口小，出血量少，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，下床活动早，住院时间短，对机体免疫功能影响小，以及并发症发生率较低。概念应用腹腔镜技术来完成传统的胃癌根治术，它是外科医生将一种新技术与传统的手术方式相结合的产物。 胃癌局部切除术、远端胃大部切除术 (LADG)、近端胃大部切除术 (LAPG)、全胃切除术 (LAPG)，全胃、胰体尾、脾脏联合切除术等。手术方式 分类完全腹腔镜下胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手术手助腹腔镜下胃癌手术 (HALS)等 3种术式。应用 v腹腔镜胃良性疾病手术v腹腔镜胃癌手术腹腔镜胃良性疾病手术v腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术v腹腔镜胃食管反流性疾病手术 v腹腔镜手术治疗贲门失弛症v腹腔镜胃减肥手术 v腹腔镜胃良性肿瘤切除术 腹腔镜胃癌手术 v腹腔镜早期胃癌手术 v腹腔镜进展期胃癌手术 v日本外科医生在上世纪 90年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后欧美学者和许多日本学者开展了腹腔镜胃癌手术，其在病例选择上大多是早期胃癌病人，之后，人们也逐渐选择了进展期胃癌病人来施行腹腔镜胃癌根治术。日本已经开展 500例以上进展期胃癌根治术，美国癌中心的最新统计结果腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术的效果相同（ 5年生存率、无病生存率、肿瘤复发率均无差别）。 进展腹腔镜对于胃癌诊断和治疗作用 腹腔镜检查用于胃癌分期 ,尤其是判断有无腹腔内转移是极为有效的。 T2N1以早的病例可进行肿瘤的根治性手术 对于晚期胃癌病人作为姑息性治疗手段。腹腔镜胃癌手术适应症： 肿瘤位于胃的中或下三分之一。肿瘤没有穿透胃固有肌层。没有肉眼淋巴结转移，无远处转移。不适于内镜下粘膜切除和腹腔镜下胃局部切除术的病变。TNM分期vT：原发肿瘤TX：原发肿瘤不明T0：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵犯固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层T3：肿瘤穿透浆膜层，没有临近脏器的侵犯T4：肿瘤侵犯临近脏器N：区域淋巴结NX：区域淋巴结无法评价N0：没有区域淋巴结转移， pN0：要求病理检验至少个淋巴结N1：个淋巴结转移N2：个淋巴结转移N3：转移淋巴结大于个M：远处转移MX：无法评价M0：没有远处转移M1：存在远处转移腹腔镜检查的局限性： 对起源于粘膜未侵及浆膜层或引起浆膜层形态改变前无法观察到是否存在病变；对胃后壁侵及胰腺被膜的病变，难以判断能否切除；缺乏术者手触摸的感觉，对融合淋巴结能否切除判断不准确等。如果术中病理检查发现 N2淋巴结转移，应中转开腹行 D3手术。手术患者平卧位，气管插管全麻，术者位于患者的左侧或两腿之间。取脐下缘 10 cmTrocar做观察孔，左锁骨中线肋缘下与脐之间 12.5 cmTrocar为主操作孔，另取三个孔作为副操作孔。根据术中的判断，选择合适的患者。运用腹腔镜辅助胃癌根治术，用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤 5 cm，结扎胃网膜右血管，近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，手术结扎胃右动脉，剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，结扎胃左血管，用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫，再于上腹部切 4 cm 6 cm长的辅助切口取出标本，通过手工缝合完成胃肠吻合，用温蒸馏水冲洗、浸泡腹腔，吻合口及十二指肠残端放置负压引流球 。手术切口比较腔镜切口 传统切口肿瘤的种植转移问题 减少碰触； 切割在腹腔内 ,避免过度牵拉； 浆膜有侵犯的 ,可术中腹腔化疗； 切下的标本及时置入标本袋内； 术后腹壁切口用蒸馏水 5-FU 浸泡； 解除气腹时 , 气体排出后才拔除套管。 术前相关检查：胃镜检查、活检确定诊断，完成血、尿、粪常规，电解质、肝肾功能、凝血酶原时间、胸片、心电图、 B超等检查。老年人常规行肺功能检查，评估患者的重要脏器功能和营养不良程度，是否耐受手术。术前护理心理护理 呼吸道护理 胃肠道准备术前 1天忌食产气食物，禁食 12小时，对于一般患者术前 1d口服聚乙二醇电解质溶液，观察消化道反应及排便情况，达到一般灌肠目的即可，须注意观察患者有无脱水症状，必要时予补液治疗。对有梗阻者术前 3d温盐水洗胃 bid,术前晚予不保留灌肠。营养支持术前常规按病情给予高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流质或流食。一般情况较差者术前争取在短期内给予改善，以提高对手术的耐受力及应激能力。对体质弱、消瘦、营养不良者静脉给予白蛋白、脂肪乳和氨基酸，同时补充葡萄糖、胰岛素及维生素制剂。皮肤准备 用石蜡油强化肥皂水清洁碘伏消毒顺序进行清洁消毒。操作中动作轻柔，尽量减轻棉签对脐孔的摩擦刺激。 术后护理常规护理 按全麻术后护理，中流量吸氧，予心电监护严密观察生命体征变化至平稳。术后平卧6小时后改半卧位， 24小时内进行床上活动，协助病人翻身拍背，必要时雾化吸入，防止肺部感染及肺不张发生。深静脉置管穿刺点及局部用安尔碘消毒，每天更换置管处的无菌敷料，注意观察局部有无红、肿、热、痛及分泌物产生。各输液管道，每日更换一次。 疼痛护理评估患者疼痛的部位、性质、持续时间，若有静脉麻泵或硬膜外麻泵，要告知如何正确使用镇痛泵，可能会有头昏、恶心、呕吐等不良反应。术后护理引流管的观察护理胃肠减压妥善固定胃管，并保持通畅，避免移位或滑脱。保证有效持续负压吸引，以减少胃内容物对吻合口的刺激。观察胃液的色、量及性质。胃肠减压期间应注意鼻咽部及口腔护理，维持水电解质及酸碱平衡，并观察肠道功能恢复情况。一般 35d肛门排气后，无腹痛腹