脑卒中的现代康复

脑卒中的现代康复脑卒中（ cerebrovascular accident,CVA）又称急性脑血管病、中风，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤、出现局灶性神经功能缺损为特征。概述缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成短暂性脑缺血发作脑出血蛛网膜下腔出血脑栓塞概述v按照临床医学的习惯，神经学症状稳定了，病人即可出院了，结果 v废用综合征：是指由于机体不活动或活动低下而产生的一类继发性障碍，如废用性肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、心肺功能低下、易疲劳及体位性低血压等。v误用综合征：是指在康复治疗中由于方法错误所致的一类继发性损害，如关节脱位及关节周围炎、韧带松弛、肌腱断裂、异常运动模式的形成等。发病率为 (100300)/10万人患病率为 (500740)/10万人死亡率为 (50116)/10万人约占所有疾病死亡人数的 10存活者致残率约 80%，复发率 41%流行病学我国每年约有 100万 150万人死于脑卒中常见病因血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成分和血液流变学改变 其他病因 其病因可以是一种，也可以是数种其病因可以是一种，也可以是数种 病理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎 -基底动脉系统约占1/5。闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子梗死区脑组织内伴有脑水肿、软化、坏死出血灶 中风囊缺血半暗带诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析， CT或MRI检查常可提供确诊依据普通 CT对出血诊断较敏感灌注 CT(PCT)、脑血流容积（ CBV）、 MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值核磁弥散灌注失配（ DWI/PWI）常提示半暗带脑卒中的现代康复言语障碍认知障碍吞咽障碍运动障碍感觉障碍心理障碍ADL障碍常见康复问题康复评定 脑性偏瘫的本质v（一）随意运动的神经控制 锥体系统锥体外系统随意运动小脑系统周围运动神经元 -神经肌肉接头 -骨骼肌（脊髓前角细胞、脑神经运动核）康复评定 脑性偏瘫的本质v（二）脑性偏瘫的本质v脑卒中引起的偏瘫属脑性偏瘫，其运动障碍的本质是上运动神经元受损，使运动系统失去高位中区神经的控制，表现为 上运动神经元综合症 。具体表现为以下三个方面：v1.阴性特征v2.阳性特征v3.适应特征康复评定 脑性偏瘫的本质v阴性特征：v肌肉无力或力弱，缺乏运动控制、灵巧性、平衡反应、翻正反应和后天学习获得的技巧动作均受到不同程度的抑制。康复评定 脑性偏瘫的本质v阳性特征：v肌张力增高甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的运动模式和反射活动，主要为联合反应、共同运动、姿势反射等脊髓水平的运动形式。康复评定 脑性偏瘫的本质v适应特征 :v对阴性和阳性的特征处理不当引发的肌肉和其他软组织的继发适应性改变和适应性行为，如关节挛缩、肌肉萎缩和代偿行为等。康复评定 脑性偏瘫的本质v脑性瘫痪与周围性瘫痪的区别： v1、瘫痪的范围不同：前者涉及的是一组肌群所致的瘫痪或偏瘫；而后者涉及一块或几块肌肉瘫痪致某个关节或肢体的运动障碍。v2、前者引起运动模式的异常；而后者主要是受累肌肌力的降低。v3、恢复过程不同：前者通常依次出现联合反应、共同运动、分离运动及协调运动等；而后者是肌力的直线式恢复。v总之，前者是 质 的变化，后者是 量 的变化。康复评定 脑性偏瘫的本质v异常运动模式v是指一侧椎体束以上部位的中枢损伤后引起对侧上下肢瘫痪的同时所伴随出现的一些不正常的运动形成。康复评定 脑性偏瘫的本质v常见的异常运动模式有： 1.联合反应：（联合运动） 2.共同运动：（联带运动） 3.肌张力异常4.反射异常5.运动协调控制异常6.平衡功能异常康复评定 脑性偏瘫的本质v联合反应 ：（见表 5-1）1.对侧性联合反应（ contralateral associated reaction） 上肢（对侧性）：键肢屈曲 患肢屈曲； 键肢伸展 患肢伸展 下肢（对侧性， Raimiste反应）：键肢内收（内旋） 患肢 内收（内旋）键肢外展（外旋） 患肢 外展（外旋） 下肢（相反性屈曲与伸展）键肢屈曲 患肢伸展； 键肢伸展 患肢屈曲2.同侧性联合反应（ homolateral associated reaction ）上肢屈曲 下肢屈曲；下肢伸展 上肢伸展康复评定 脑性偏瘫的本质v共同运动 : （见表 5-2）屈肌共同运动 伸肌共同运动上肢肩胛骨肩关节肘关节前臂腕关节指关节拇指上提屈曲屈曲旋后（旋前）掌屈屈曲屈曲后缩外展内收内收外旋前伸伸展伸展旋前稍伸展屈曲屈曲内旋内收内收下降内收下肢骨盆髋关节膝关节踝关节趾关节上提屈曲屈曲背屈伸展（背屈）后缩外展内翻外旋 伸展伸展跖屈跖屈内收内翻内收内旋康复评定 脑性偏瘫的本质v 姿势反射： 见表 5-3 重要的紧张性反射1.紧张性颈反射（ TNR）非对称性紧张性颈反射（ ATNR）颈部扭曲 面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势对称性紧张性颈反射（ STNR）颈屈曲 上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈伸展 上肢伸肌优势，下肢屈肌优势2.紧张性迷路反射（ TLR）仰卧位 上下肢伸肌优势俯卧位 上下肢屈肌优势3.紧张性腰反射（以上半身向右扭转为例）右上肢屈肌优势；右下肢伸肌优势左上肢伸肌优势；左下肢屈肌优势4.其他侧卧位 上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势站立位 上肢屈肌优势，下肢伸肌优势康复评定 脑性偏瘫的本质v痉挛性模式：v患者不活动时常常表现为典型的痉挛模式：即上肢表现为典型的屈肌模式 屈肌肌张力增高；下肢表现为典型的伸肌模式 伸肌肌张力增高。v当患者活动时常表现为刻板的共同运动。典型的痉挛模式如表 5-4所示（略）。偏瘫恢复的过程v瑞典学者 Signe Brunnstrom提出偏瘫恢复 6阶段理论：v阶段 ：发病数日至 2周，患侧肢体呈弛张性瘫痪（软瘫）。v阶段 ：病后第 3周， 肌张力渐 联合反应出现，轻度痉挛。v阶段 ：病后第 4周，可随意引起共同运动， 痉挛加重。v阶段 ：病后第 5周， 痉挛开始减弱，出现部分分离运动。v阶段 ：病后第 6周至 3个月， 痉挛轻微、分离运动明显。v阶段 ：为发病 3个月后，共同运动完全消失， 痉挛 基本消 失，各关节运动较灵活，协调运动基本正常。偏瘫恢复的过程v1、恢复初期肌张力的快速增高是有意义的，而到痉挛期（ Brunnstrom 级）后，肌张力的进一步增高则会使恢复进入歧途。v2、脑卒中偏瘫运动功能的评定与康复都不能沿用周围神经瘫痪的肌力评定及肌力训练等传统方法。而必须使用肌肉运动功能实验予以评价，治疗的重点也必须放在抑制异常运动模式促进分离运动及运动的控制上。v3、合适的治疗方法：包括 促通技术 、运动再学习和强制性运动等。促通技术v促通技术 （ Facilitation techniques又称促进技术或易化技术），作为现代脑卒中治疗的核心技术，是一种促进偏瘫患者潜能的发挥，促进患侧功能恢复的实用治疗技术。该技术是通过中枢性反射、周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育的自然规律，调整和改善脑部病变部位及周围神经组织的兴奋性，以实现高级中枢对神经、肌肉功能的重新支配。v包括促通（易化）和抑制两方面内容。具体方法可分为两大类：即中枢性促通技术和外周性促通技术。促通技术v中枢性促通技术 是利用脑局部中枢损伤后残留的神经肌肉功能进行用力活动时所引发的联合反应、共同运动等泛化性粗大运动的作用来促通正常运动出现的方法。v该方法以 Brunnstrom为代表。促通技术v外周性促通技术 又称外周感觉反馈性促通技术：v是利用各种外周刺激的感觉输入来促通某些运动产生的方法。该技术主要包括本体感觉性神经肌肉促通术、皮肤感觉输入促通术、伤害性逃避反射、皮肤冷刺激抑制痉挛术等。v目前应用普遍且又广为人知的神经技术及流派如：布朗（ Brunnstrom） 氏技术；波巴（ Bobath） 氏技术；路达（ Rood） 氏技术；本体感觉神经肌肉促通（ PNF） 技术等。 偏瘫评定方法 内容认识和知觉功能评定运动和感觉功能评定社会心理及生活质量评定日常生活活动能力评定语言能力评定神经功能缺损评定量表功能评定功能评定下一张下一张神经功能缺损评定量表下一张下一张运动和感觉功能评定下一张下一张综合运动功能Click to add Text肌张力的评定痉挛模式评定反射ROM感觉功能评定平衡协调评定步态的分析运动和感觉功能