职业病内科劳动能力鉴定标准解读与操作ppt课件

职业病内科职业病内科 劳动能力鉴定劳动能力鉴定标准解读与操作标准解读与操作 n 一、概述一、概述n 职业病是由工作环境和劳动过程中的职业性有职业病是由工作环境和劳动过程中的职业性有害因素直接作用于人体引起的疾病。许多国家由害因素直接作用于人体引起的疾病。许多国家由政府立法明文规定了职业病的范围，将列于职业政府立法明文规定了职业病的范围，将列于职业病名单上的疾病称为法定职业病或规定的职业病病名单上的疾病称为法定职业病或规定的职业病。根据。根据 中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国职业病防治法 第第 2条的条的规定，规定， 2002年年 4月月 18日卫生部、劳动保障部颁布日卫生部、劳动保障部颁布了新的了新的 职业病目录职业病目录 ，同时废止了，同时废止了 1987年年 11月月 5日卫生部、劳动人事部、财政部和全国总工会日卫生部、劳动人事部、财政部和全国总工会联合颁布的联合颁布的 职业病范围和职业病患者处理办法职业病范围和职业病患者处理办法的规定的规定 中的职业病名单。中的职业病名单。 n 新的新的 职业病目录职业病目录 中规定了尘肺、职业性放射中规定了尘肺、职业性放射性疾病、职业中毒、物理因素所致职业病、生物性疾病、职业中毒、物理因素所致职业病、生物因素所致职业病、职业性皮肤病、职业性眼病、因素所致职业病、职业性皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性肿瘤、其他职业职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性肿瘤、其他职业病共病共 10类，类， 115种法定职业病。种法定职业病。n 标准标准 在原标准在原标准 职工工伤与职业病致残程度职工工伤与职业病致残程度鉴定鉴定 的基础上征求了有关各方的意见，对原标的基础上征求了有关各方的意见，对原标准分级作了调整和补充。如标准分级中增加了一准分级作了调整和补充。如标准分级中增加了一级伤残职业病、职业性肿瘤、减压性骨坏死、工级伤残职业病、职业性肿瘤、减压性骨坏死、工业性氟病、手臂振动病等。为了更好地对标准分业性氟病、手臂振动病等。为了更好地对标准分级提供客观依据，增加了低氧血症的判定标准、级提供客观依据，增加了低氧血症的判定标准、活动性肺结核诊断要点的判定、贫血诊断标准与活动性肺结核诊断要点的判定、贫血诊断标准与分级，修订了肝功能损害的判定指标、中毒性肾分级，修订了肝功能损害的判定指标、中毒性肾病和肾功能不全的判定指标。病和肾功能不全的判定指标。n 二、判定原则二、判定原则n 职业病患者的劳动能力鉴定，原则上依据职业病患者的劳动能力鉴定，原则上依据 标准标准 规定的规定的 “器官损伤、功能障碍、医疗依赖、护理器官损伤、功能障碍、医疗依赖、护理依赖依赖 四个方面进行伤残等级划分，但又考虑到职四个方面进行伤残等级划分，但又考虑到职业病的特殊性，某些职业病主要根据疾病诊断结业病的特殊性，某些职业病主要根据疾病诊断结果作出伤残等级划分，如工业性氟病、手臂振动果作出伤残等级划分，如工业性氟病、手臂振动病、慢性磷中毒、砷性皮肤癌、放射性皮肤癌、病、慢性磷中毒、砷性皮肤癌、放射性皮肤癌、职业性膀胱癌、放射性肿瘤、中毒性肝病、牙酸职业性膀胱癌、放射性肿瘤、中毒性肝病、牙酸蚀病等；另外，尘肺除根据诊断结果，同时还要蚀病等；另外，尘肺除根据诊断结果，同时还要根据是否合并活动性肺结核、呼吸功能损害程度根据是否合并活动性肺结核、呼吸功能损害程度方能作出伤残等级划分。方能作出伤残等级划分。 n 三、鉴定说明三、鉴定说明n 1对职业病患者进行劳动能力鉴定必须提交由对职业病患者进行劳动能力鉴定必须提交由省级卫生行政部门批准的职业病诊断机构出具的省级卫生行政部门批准的职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书。同时要提交职业史、既往史职业病诊断证明书。同时要提交职业史、既往史，职业健康监护档案复印件，职业健康检查结果，职业健康监护档案复印件，职业健康检查结果，工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料，工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料和鉴定所要求提供的有关资料。和鉴定所要求提供的有关资料。n 2鉴定的病种仅限于鉴定的病种仅限于 职业病目录职业病目录 中的各种中的各种职业病。职业病。n 3职业病的诊断应当依据职业病诊断标准，结职业病的诊断应当依据职业病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等进行综检测与评价、临床表现和医学检查结果等进行综合分析作出。合分析作出。 n 4职业性肺部疾患主要包括尘肺、铍病、职业职业性肺部疾患主要包括尘肺、铍病、职业性哮喘等。对职业病患者进行肺部损害鉴定的要性哮喘等。对职业病患者进行肺部损害鉴定的要求有：求有：n (1) 须持有职业病诊断证明书；须持有职业病诊断证明书；n (2) 须有近期胸部须有近期胸部 X线平片；线平片；n (3) 须有肺功能测定结果及或血气测定结果。须有肺功能测定结果及或血气测定结果。n 5石棉肺是尘肺的一种，石棉肺是尘肺的一种， 标准标准 未单独列出未单独列出，在评定致残等级时，可根据石棉肺的诊断，结，在评定致残等级时，可根据石棉肺的诊断，结合肺功能损伤情况进行评定。合肺功能损伤情况进行评定。n 6尘肺、铍病、各类血液病、内分泌及免疫功能尘肺、铍病、各类血液病、内分泌及免疫功能低下及慢性中毒性肝病等，病情常有变化，对已低下及慢性中毒性肝病等，病情常有变化，对已进行过劳动能力鉴定者，当病情发生变化后，应进行过劳动能力鉴定者，当病情发生变化后，应按国家社会保险法规的要求，对劳动能力重新进按国家社会保险法规的要求，对劳动能力重新进行鉴定。如职业性呼吸系统疾病一般不存在医疗行鉴定。如职业性呼吸系统疾病一般不存在医疗终结问题，所以在执行此标准时，应每终结问题，所以在执行此标准时，应每 l 2年鉴年鉴定一次，故鉴定结果的有效期为定一次，故鉴定结果的有效期为 1 2年。年。n 7尘肺病伤残等级的划分主要根据尘肺病的分尘肺病伤残等级的划分主要根据尘肺病的分期，而肺功能测定和血气测定结果直接影响伤残期，而肺功能测定和血气测定结果直接影响伤残等级的划分，如单纯等级的划分，如单纯 I期尘肺，肺功能测定和血气期尘肺，肺功能测定和血气测定结果正常，定为七级；测定结果正常，定为七级； n 伴有轻度肺功能损伤及或轻度低氧血症，定为伴有轻度肺功能损伤及或轻度低氧血症，定为六级；伴有中度肺功能损伤及或中度低氧血症六级；伴有中度肺功能损伤及或中度低氧血症，定为四级。同样尘肺，定为四级。同样尘肺 期、期、 期患者的肺功能期患者的肺功能测定和血气测定结果，对伤残等级的划分起着关测定和血气测定结果，对伤残等级的划分起着关键作用。其他职业性肺部的伤残等级划分，肺功键作用。其他职业性肺部的伤残等级划分，肺功能测定和血气测定结果同样有直接影响。能测定和血气测定结果同样有直接影响。n 尘肺合并活动性肺结核对尘肺病伤残等级的划尘肺合并活动性肺结核对尘肺病伤残等级的划分具有关键作用，如尘肺分具有关键作用，如尘肺 I期合并活动性肺结核，期合并活动性肺结核，定为四级；尘肺定为四级；尘肺 期合并活动性肺结核，定为三期合并活动性肺结核，定为三级；尘肺级；尘肺 期合并活动性肺结核，定为二级。期合并活动性肺结核，定为二级。n 8肺功能测定在职业性肺部疾病劳动能力鉴定的肺功能测定在职业性肺部疾病劳动能力鉴定的作用已被大家熟知，但一些地方反映，由于病人作用已被大家熟知，但一些地方反映，由于病人配合等问题，使测定结果的真实性和可靠性难以配合等问题，使测定结果的真实性和可靠性难以判定，给鉴定工作造成困难，因而提出取消肺功判定，给鉴定工作造成困难，因而提出取消肺功能作为尘肺病伤残等级划分的指标。目前，肺功能作为尘肺病伤残等级划分的指标。目前，肺功能仍被公认为是判断和评价呼吸功能正常与否及能仍被公认为是判断和评价呼吸功能正常与否及损伤程度的简单、实用、可靠的客观指标。为了损伤程度的简单、实用、可靠的客观指标。为了能获得可靠的测定结果，需要做好以下工作：能获得可靠的测定结果，需要做好以下工作：n (1) 肺功能仪应在校对后使用；肺功能仪应在校对后使用；n (2) 测定肺功能前应对测定对象进行训练；测定肺功能前应对测定对象进行训练；n (3) FVC、 FEV1，至少测定二次，二次结果相，至少测定二次，二次结果相差不得超过差不得超过 5；n (4) 操作者训练有素。操作者训练有素。n 对少数配合不好的受检者或由于种种原因无法对少数配合不好的受检者或由于种种原因无法测定者，血气测定结果可作为职业性肺部疾病伤测定者，血气测定结果可作为职业性肺部疾病伤残等级划分的一个指标。残等级划分的一个指标。n 9在判定呼吸困难有困难时或呼吸困难分级与在判定呼吸困难有困难时或呼吸困难分级与肺功能测定结果有矛盾时，应以肺功能测定结果肺功能测定结果有矛盾时，应以肺功能测定结果作为致残评定的依据。作为致残评定的依据。n 10鉴于职业性哮喘在发作或缓解期所测得的肺鉴于职业性哮喘在发作或缓解期所测得的肺功能不能正确评价哮喘病人的致残程度，因此可功能不能正确评价哮喘病人的致残程度，因此可以其发作频度和影响工作的程度进行评价。以其发作频度和影响工作的程度进行评价。n 11 标准标准 中有关慢性肾上腺皮质功能减低、中有关慢性肾上腺皮质功能减低、免疫功能减低及血小板减少症均指由于放射性损免疫功能减低及血小板减少症均指由于放射性损伤所致，不适用于其他非放射性损伤的评残。伤所致，不适用于其他非放射性损伤的评残。n 12新标准与原标准比较新标准与原标准比较n (1) 新增加条款新增加条款n 1) 肺部疾病、中毒性肝病、中毒性肾病，增肺部疾病、中毒性肝病、中毒性肾病，增加了一级伤残。加了一级伤残。n 2) 职业性肿瘤、减压性骨坏死、手臂振动病、职业性肿瘤、减压性骨坏死、手臂振动病、工业性氟病、牙酸蚀病、中毒性周围神经病、慢工业性氟病、牙酸蚀病、中毒性周围神经病、慢性磷中毒、煤矿井下工人滑囊炎、职业性皮肤病性磷中毒、煤矿井下工人滑囊炎、职业性皮肤病久治不愈、骨髓增生异常综合征纳入伤残分级。久治不愈、骨髓增生异常综合征纳入伤残分级。n 3) 低氧血症作为职业性肺部疾病残级评定的指低氧血症作为职业性肺部疾病残级评定的指标。标。n (2) 更改残级更改残级n 1) 尘肺尘肺 I期合并活动性肺结核原来为三级残。修期合并活动性肺结核原来为三级残。修订后改为：尘肺订后改为：尘肺 I期合并活动性肺结核为四级残；期合并活动性肺结核为四级残；尘肺尘肺 期合并活动性肺结核为三级残；尘肺期合并活动性肺结核为三级残；尘肺 期期合并活动性肺结核为二级残。合并活动性肺结核为二级残。n 2) 心功能不全一级原来为八级残。修订后改为心功能不全一级原来为八级残。修订后改为七级残。七级残。n 3) 再生障碍性贫血原来为四级残。修订后改为再生障碍性贫血原来为四级残。修订后改为三级残。三级残。n 4) 肾功能不全尿毒症期原来为二级残。修订后肾功能不全尿毒症期原来为二级残。修订后根据内生肌酐清除率、血肌酐浓度，改为一级和根据内生肌酐清除率、血肌酐浓度，改为一级和二级残两种。二级残两种。n 5) 白细胞减少症和粒细胞减少症原来为七级残白细胞减少症和粒细胞减少症原来为七级残。修订后根据减少的数量，分为七级残和五级残。修订后根据减少的数量，分为七级残和五级残两种。两种。n 四、相关疾病诊断要点与要求四、相关疾病诊断要点与要求n 1尘肺病尘肺病n (1) 必须有确切的职业性粉尘接触史。必须有确切的职业性粉尘接触史。n (2) 质量优良的胸部质量优良的胸部 X射线片。动态系列胸片可射线片。动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此规定只有一张为诊断提供更为可靠的依据，因此规定只有一张胸片不宜作出诊断。胸片不宜作出诊断。n (3) 尘肺尘肺 X射线诊断标准片。射线诊断标准片。n (4) 排除胸部排除胸部 X射线有类似改变的其他肺部疾病射线有类似改变的其他肺部疾病。n 2中毒性疾病中毒性疾病n (1) 必须有确切的职业性毒物接触史。必须有确切的职业性毒物接触史。n (2) 有与毒物相应的临床表现。有与毒物相应的临床表现。n (3) 支持诊断的相关实验室检测资料。支持诊断的相关实验室检测资料。n (4) 排除临床表现相似的其他疾病。排除临床表现相似的其他疾病。n 3职业肿瘤职业肿瘤n (1) 限定于职业病名单中列出的职业性肿瘤。限定于职业病名单中列出的职业性肿瘤。n (2) 有明确的职业性致癌物接触史有明确的职业性致癌物接触史 n 1) 接触致癌物的年限符合诊断细则的相关规接触致癌物的年限符合诊断细则的相关规定。定。n 2) 肿瘤发生潜隐期符合诊断细则的相关规定肿瘤发生潜隐期符合诊断细则的相关规定 (诊断细则参见诊断细则参见 GBZ 97 2002职业性肿瘤诊断标职业性肿瘤诊断标准准 )。n 3) 结合工作场所有关致癌物接触状况综合判结合工作场所有关致癌物接触状况综合判断。断。n (3) 肿瘤诊断明确肿瘤诊断明确n 1) 必须是原发性肿瘤。必须是原发性肿瘤。n 2) 肿瘤的发生部位与所接触致癌物的特定靶肿瘤的发生部位与所接触致癌物的特定靶器官一致。器官一致。n 3) 经细胞病理或组织病理检查，或临床影像经细胞病理或组织病理检查，或临床影像检查，或腔内镜检查等确诊。检查，或腔内镜检查等确诊。n 4物理因素引起的职业病物理因素引起的职业病n (1) 限定于职业病名单中列出的物理因素职业病限定于职业病名单中列出的物理因素职业病。n (2) 必须有确切的职业性物理因素接触史。必须有确切的职业性物理因素接触史。n (3) 相应物理因素引起损伤的临床表现。相应物理因素引起损伤的临床表现。n (4) 支持诊断的相关实验室检测资料。支持诊断的相关实验室检测资料。n (5) 排除临床表现相似的其他疾病。排除临床表现相似的其他疾病。n 五职业病内科致残分级判定基准五职业病内科致残分级判定基准n 1. 呼吸困难及呼吸功能损害呼吸困难及呼吸功能损害n 1.1 呼吸困难分级呼吸困难分级n I级：与同龄健康者在平地一同步行无气短，但级：与同龄健康者在平地一同步行无气短，但登山或上楼时呈现气短。登山或上楼时呈现气短。n 级：平路步行级：平路步行 1000 m无气短，但不能与同龄无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或上楼时气短明显。登山或上楼时气短明显。n 级：平路步行级：平路步行 100 m即有气短。即有气短。n 级：稍活动级：稍活动 (如穿衣、谈话如穿衣、谈话 )即气短。即气短。n 1.2 肺功能损伤分级肺功能损伤分级 (详见表详见表 5)。表表 5肺功能损伤分级肺功能损伤分级 单位为单位为 损伤级别损伤级别 FVC FEV1 MVV FEV1 FVC RV TLC DLco 正常正常轻度损伤轻度损伤中度损伤中度损伤重度损伤重度损伤 80 80 80 70 8060 79 60 79 60 79 55 69 36 45 60 7940 59 40 59 40 59 35 54 46 55 45 5955 l000g g肌酐，可见葡萄糖尿和氨基酸尿，尿钠排出增肌酐，可见葡萄糖尿和氨基酸尿，尿钠排出增加，临床症状不明显；加，临床症状不明显；n b) 远曲小管损伤：肾脏浓缩功能降低，尿液稀远曲小管损伤：肾脏浓缩功能降低，尿液稀释释 (尿渗透压持续尿渗透压持续 6.2)。n 4.2 重度中毒性肾病重度中毒性肾病n 除上述表现外，尚可波及肾小球，引起白蛋白尿除上述表现外，尚可波及肾小球，引起白蛋白尿 (持续持续 150 mg 24 h)，甚至肾功能不全。，甚至肾功能不全。n 5肾功能不全肾功能不全n 5.1 肾功能不全尿毒症期肾功能不全尿毒症期 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 21.4 mmol L(60 mg dL)，常伴有，常伴有酸中毒及严重尿毒症临床症象。酸中毒及严重尿毒症临床症象。n 5.2 肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 25 mL min 49 mL min，血肌酐浓度，血肌酐浓度 177 mol L(2 mg dL)，但，但 7.0 mmol L(20 mgdL)，无明显临床症状，可有轻度贫血、夜尿、多，无明显临床症状，可有轻度贫血、夜尿、多尿。尿。 n 5.3 肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 内生肌酐清除率降低至内生肌酐清除率降低至正常的正常的 50 (50 mL min 70 mL min)，血，血肌酐及血尿素氮水平正常，通常无明显临床症状肌酐及血尿素氮水平正常，通常无明显临床症状。n 6中毒性血液病诊断分级中毒性血液病诊断分级n 6.1 重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血n 急性再生障碍性贫血及慢性再生障碍性贫血病急性再生障碍性贫血及慢性再生障碍性贫血病情恶化期情恶化期n a) 临床：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严临床：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血；重感染，内脏出血；n b) 血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列三项中之二项：三项中之二项：n 1) 网织红细胞网织红细胞 1%，含量，含量 15109/L；n 2) 白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值0.5109/L；n 3) 血小板血小板 20X 109/L。n c) 骨髓象骨髓象n 1) 多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃须有淋巴细胞增多非造血细胞增多。如增生活跃须有淋巴细胞增多；n 2) 骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。n 6.2 慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血n a) 临床：发病慢，贫血，感染，出血均较轻。临床：发病慢，贫血，感染，出血均较轻。n b) 血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再生障白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再生障性贫血为高。性贫血为高。n c) 骨髓象骨髓象n 1) 三系或二系减少，至少一个部位增生不良三系或二系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红，如增生良好，红系中常有晚幼红 (炭核炭核 )比例增比例增多，巨核细胞明显减少。多，巨核细胞明显减少。n 2) 骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。n 6.3 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征n 须具备以下条件：须具备以下条件：n a) 骨髓至少两系呈病态造血；骨髓至少两系呈病态造血；n b) 外周血一系、二系或全血细胞减少，偶可见白外周血一系、二系或全血细胞减少，偶可见白细胞增多，可见有核红细胞或巨大红细胞或其他细胞增多，可见有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血现象；病态造血现象；n c) 除外其他引起病态造血的疾病。除外其他引起病态造血的疾病。n 6.4 贫血贫血n 重度贫血：血红蛋白含量重度贫血：血红蛋白含量 (Hb)60 g L，红细，红细胞含量胞含量 (RBC)2.5Xl012 L；n 轻度贫血：成年男性轻度贫血：